急危重症抢救给药途径优秀文档课件.ppt
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1、急危重症抢救给药途径,急危重患者抢救时给药途径,舌下含服:如硝酸甘油片、卡普托利片气管内用药:气管内滴入-如肾上腺素、利多卡因、纳络酮等 气 雾 剂-硫酸沙丁胺醇气雾剂、特布他林气雾剂等外周静脉给药:最常用中心静脉给药:最佳途径骨髓输注:最快最佳途径,2023/3/9,3,在危急情况下,高达40%的外周静脉通路宣告失败!,5.Leidel BA,Kirchhoff C,Bogner V,et al.Is the intraosseous access route fast and efficacious compared to conventional central venous cathe
2、terization in adult patients under resuscitation in the emergency department?A prospective observational pilot study.Patient Saf Surg.2021;3(1):1-8.,急危重症抢救时建立外周静脉通路的现状,Up to 40%of peripheral IV attempts fail during emergency situations 5,急危重症抢救时中心静脉置管(CVC)的应用,CVC目的抢救急重危病人时作为用药、输血、补液途径通过CVP了解有效血容量、心功
3、能及周围循环阻力的综合情况对不明原因的急性循环衰竭进行鉴别,中心静脉(CVC)的置管途径,颈内静脉(常用)颈外静脉(有凝血功能障碍者)锁骨下静脉股静脉,CVC的方法,采用改良的Seldinger穿刺法,CVC的风险,在紧急情况下,CVC会干扰抢救(如:CPR)存在的风险:如气胸、空气栓塞、心律失常、动静脉瘘、损伤胸淋巴导管、血液感染等,建立血管通路的必要性,美国急诊医学服务中心研究发现,三级救护送来的病人中20没能建立静脉通道野外建立静脉通道难度较大,为此延误的时间将影响病人的及时运送和治疗。,对于抢救来说什么最重要?,黄金4分钟:4分钟 CPR,超过80%患者会丧生,谁能又快又精准?,心,心
4、跳呼吸骤停是最紧急的情况70%以上的猝死发生在院前,血管通路的选择除了IV我们还有什么?,2023/3/9,12,急危重患者抢救时给药途径(五),骨髓腔内血管通路:最快最佳途径,1988 高级生命支持 PALSAmer J Emerg Med 2021;27:8-15.Lee PM,Lee C,Rattner P,Wu X,et al.这应 在不中断胸外按压时执行舌下含服:如硝酸甘油片、卡普托利片79名患者中,31名使用ARROW EZIO骨髓血管通路系统,48名接受CVC治疗。Mil Med 2000;165:552-9.随后将冲洗好的EZ-Connect扩展器连接到针柄上;急危重患者抢救时
5、给药途径(五)3 Ong MEH,Chan YH,Oh JJ,Ngo AS-Y.前瞻性研究确认了骨髓血管通路较之中心静脉通路,在紧急情况下包括成人患者,可提供更快速,更精准的血管通路在使用IO导管输液之前需要用注射器冲洗IO骨髓腔。气 雾 剂-硫酸沙丁胺醇气雾剂、特布他林气雾剂等患者体重 40 kg or over心跳呼吸骤停是最紧急的情况对不明原因的急性循环衰竭进行鉴别骨内通路和静脉通路的药物剂量是相同的“骨髓腔通路(IO)是一项标准的急诊操作并且应该在困难血管通路时应用非临床医师也应该被尽快允许使用 IO”,AHA、ERC、国际复苏联络委员会 美国急诊医师委员会指导,在急诊中,建立液体静脉
6、通路时应尽早考虑使用IO(骨髓腔内血管通路)。成人在外周静脉穿刺2次不成功后马上建立IO通路;儿科病人首选IO成人心脏骤停时,首选骨髓腔内血管通路建立骨髓腔内血管通路是抢救心脏骤停病人的标准方法。,美国急诊医师医学会,“骨髓腔通路(IO)是一项标准的急诊操作并且应该在困难血管通路时应用非临床医师也应该被尽快允许使用 IO”,美国住院医师培训,2021年IO纳入住院医师急诊医师标准化培训在美国每个即将毕业的临床医师通过ACGME(住院医师项目的认证机构)必须不但要学会如何操作IO通路而且要很熟练精通整个操作流程,推荐骨髓通路的机构,美国心脏协会 AHA1988 高级生命支持 PALS2005 高
7、级心血管生命支持 ACLS2021高级心血管生命支持 ACLS,欧洲复苏委员会European Resuscitation Council,国际复苏联合委员会International Liaison Committee on Resuscitation,骨髓通路(简称IO)的历史,1、IO作为IV的安全而有效的的替代方法已有65年的应用历史。从20世纪40年代到50年代已经有超过4000例成人患者使用了IO2、使用IO的方法已写入了AHA心肺复苏和心血管急救指南及儿科高级生命支持的有关文档。3、使用IO的方法2021年被美国心脏协会(AHA)和欧洲复苏委员会(ERC)写入复苏指南。,心脏骤停
8、期间药物的给药途径,在确定的室颤或无脉室速开始 CPR 和除颤后,抢救人员可以建立静脉(IV)或骨内(IO)通道。这应 在不中断胸外按压时执行心脏骤停期间,静脉/骨内通道的主要目的是给予药物治疗,IO的适应症,骨髓腔内输液系统适于在紧急情况下,当患者建立血管通路困难时使用。最长使用时间为24小时。,IO禁忌症,骨折,缺少足够解剖标志,穿刺骨48小时接受过IO,局部感染,假肢,使用IO通路受益的临床疾病,FDA批准的置管部位?,穿刺部位的选择基于以下几个因素:患者体格解剖结构当前病情能否定位解剖学标志临床判断及操作者经验,肱骨近端,胫骨近端,胫骨远端,胫骨近端如何定位?,如何寻找胫骨粗隆?髌骨下
9、缘两横指即约3cm处,沿胫骨粗隆内侧2cm处其内侧约2CM沿着胫骨平面,胫骨远端如何定位?,成人:内踝关上3cm,约2横指,婴幼儿/儿童:内踝上1-2cm,约1横指,胫骨穿刺角度?,胫骨:与骨成90度角进针穿刺,肱骨近端如何定位?,将你的手掌放在患者肩部前面。你手掌下面感觉像“球”的区域大致是目标区域。,将两只手的尺侧在上臂侧面沿中线放置。,从肱骨到外科颈之间深触诊。穿刺点位于肱骨大结节最突出的部分 外科颈上方1-2厘米。,肱骨穿刺角度?,肱骨:从平面往后下方成45度角刺入穿刺针套件,IO血管通路工作原理?,1、IO导管通常置入在长骨的近端和远端(骨骺),因为该处密质骨较薄并且松质骨较丰富。2
10、、骨骺的骨髓腔内含有丰富的血管系统。3、当置入IO穿刺针后,血液及液体能够通过骨髓腔内的血管系统进入中央循环。,一项2021年发表的涉及25名成人患者的临床研究比较了应用植入性IO装置进行IO输注和静脉输注硫酸吗啡的药物代谢动力学。研究者发现在多个方面IO输注和静脉输注没有差异,包括最大血药浓度,达到最大血药浓度的时间,以及血药浓度-时间曲线下的面积1。,1 Von Hoff DD,Kuhn JG,Burris HA,Miller LJ.Does intraosseous equal intravenous?A pharmacokinetic study.Amer J Emerg Med 20
11、21;26:31-8.,IO与IV药物代谢动力学比较,IO与IV在到达药物浓度及时间的比较,一项临床前研究测量了IO输注肾上腺素的最大血药浓度1。作者得到结论:肱骨IO输注与中心静脉输注肾上腺素可以达到相同的血药浓度1。在一项2021年5月进行的健康成年人志愿者的研究中,对比剂被注入到肱骨近端,并且在对比剂进入心脏时拍照。在IO注入对比剂到可以在上腔静脉看到对比剂的平均时间是2.3秒2。,1 Hoskins SL,Kramer GC,Stephens CT,Zachariah BS.Efficacy of epinephrine delivery via the intraosseous hu
12、meral head route during CPR.Circulation 2006;114:II_1204.VS 2 Internal study report.Protocol 2021-06:Clinical Studies to Determine the Optimal Technique to Identify the Proximal Humerus Intraosseous Vascular Access Insertion Site.Vidacare Corporation,May 2021.,IO血管通路在心肺复苏时的应用?,在一系列临床前研究中,Hoskins等人评估
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