心率与高血压 课件.ppt

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1、内容,交感神经过度激活、心率与血压的关系交感神经过度激活的危害受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受体阻滞剂的选择,Wannamethee G.et al.Journal of Cardiovascular Risk,1994;1:223-230.,心率(次/分钟),心率和血压密切相关,一项荟萃研究，纳入7735例40-59岁男性。研究中，按照心率研究对象分为5组：60次/分（1034例），60-69次/分（1811例），70-79次/分（1811例），80-89次/分（1585例），90次/分（437例），计算各组研究对象的收缩压、舒张压平均值。,Palatin

2、i P,et al.Hypertension 1997;30:1267-1273,三项研究一致发现:心率加快者收缩压较高,Palatini等人汇总三项研究，Tecmseh研究和Belgian研究入选了血压正常的患者，而Harvest研究则入选了高血压患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率正常组，分析结果显示心率加快的患者较心率正常者，收缩压均显著为高，表明心率增快与高血压密切相关。,Palatini P,et al.Hypertension 1997;30:1267-1273,心率加快者舒张压较高,Palatini等人汇总三项研究，Tecmseh研究和Belgian研究入

3、选了血压正常的患者，而Harvest研究则入选了高血压患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率正常组，分析结果显示心率加快的患者较心率正常者，收缩压均显著为高，表明心率增快与高血压密切相关。,交感神经过度激活的表现：心 率：加快 传 导：加快 血管收缩：皮肤、内脏血管 循环血量：增加 红细胞计数：增加,支气管：扩张血糖：升高肾上腺素：增加，内源性儿茶酚胺：升高几百 倍甚至 几千倍,心率加快是交感神经过度激活的表现之一,SIMON C.MALPAS.Physiol Rev.2010;90:513557,神经系统疾病鉴别诊断学.第二军医大学出版社;2008:56SIMON C.

4、MALPAS.Physiol Rev.2010;90:513557,心率加快是交感神经过度激活的标志,交感神经过度激活，主要表现为心跳呼吸加快、血压升高血糖升高、周围血管舒缩障碍多汗、瞳孔扩大、眼裂增宽眼球突出、眩晕、灼性神经痛等通过监测心率，可观测到交感神经活性的波动心率为反映1兴奋和抑制情况的最简单标志,Kaplan NM.Curr Opin Nephrol Hypertens 1994;3(6):627-8.,高血压与交感神经系统密切相关,Schlaish ch.et al.Hypertension,2004;43:169-175.,肌肉交感兴奋,B,p 0.01,肌肉交感神经活性(脉冲

5、次数/100 心跳),100,80,60,40,20,0,NT,EH,A,800,600,400,200,0,总去甲肾上腺素释放速率(ng/分),心脏去甲肾上腺素释放速率(ng/分),B,80,60,40,20,0,NT,EH,NT,EH,去甲肾上腺素释放增加,肾脏去甲肾上腺素释放速率(ng/分),C,250,200,150,100,50,0,NT,EH,高血压时交感活性增加,BP 107/58,BP 148/102,心电图,肌肉交感神经活性,血压(mmHg),A,48 岁，女性BP:107/58 mmHgMSNA:32 bursts/min 45 bursts/100 hb,49 岁，女性B

6、P:148/102 mmHgMSNA:42 bursts/min 77 bursts/100 hb,150,100,50,NT：血压正常对照组；EH：原发性高血压组,内容,交感神经过度激活、心率与血压的关系交感神经过度激活的危害受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受体阻滞剂的选择,Weber MA.Am J Cardiol.2002;89(suppl)27A33A,交感神经过度激活引发冠脉事件,交感神经过度激活心脏电活动不稳定中枢致心律失常作用中枢交感兴奋性增强减低室颤阈值常表现为快速性心律失常：室性和室上性猝死,http:/www.mc.uky.edu/phar

7、macology/instruction/pha824ar/PHA824ar.html,交感神经过度激活对心血管的危害,当交感神经过度激活时，无论有无器质性心脏病，都会出现快速性心律失常（窦速、房颤、房速等）由于存在电不稳定性，易发生室速或室颤，乃至猝死猝死：各种原因引发的急性症状出现1小时内的死亡,交感神经过度激活引发快速性心律失常,丁芳.国外医学心血管疾病分册,2005;32(2):109-111.,心源性猝死中有88%由心律失常导致而心律失常导致的心源性猝死中，有76%源于恶性室性心律失常，24%源于缓慢性心律失常,88心律失常,12其他心脏病,76%恶性室性心律失常,24%缓慢性心律失

8、常,心律失常为心源性猝死的重要原因,Albert CM.Circulation.2003;107:2096-2101.,心源性猝死,心源性猝死为心脏疾病死亡的重要类别,心脏疾病导致死亡占总死亡的比例为30.3%，而心脏疾病导致死亡中，有63.4%为心源性猝死所致，严重威胁着人类的生命安全心源性猝死是人类生命的直接杀手，中国每年心源性猝死患者达130万,USA CDC.National Vital Statistics Report.2001;49(11)USA CDC.Morbidity and Mortality Weekly Report.2002;51(06):123-126任玉娇.医学

9、信息,2010;23(9):3273.,30.3心脏疾病死亡,69.7其他死因,36.6%其他原因死亡,63.4%心源性猝死,内容,交感神经过度激活、心率与血压的关系交感神经过度激活的危害受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受体阻滞剂的选择,受体阻滞剂作用于交感神经系统,Goodman and Gilman.Pharmacologic Basis of Therapeutics,10th edition，Chapter 10.,交感神经过度激活-在高血压、冠心病、心血管疾病的发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于RAAS 的激活儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已

10、确定，并主要通过 1 受体通路介导受体阻滞剂抑制交感神经过度激活产生心血管保护作用,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病志.2009;37(3):195-209,受体阻滞剂抑制交感神经过度激活,受体阻滞剂抑制交感，有效控制血压,Law M.et al.BMJ,2003,326(7404):1427-31.,Olsson G et al.Am J Hypertens 1991;4(2 Pt 1):151-158.,受体阻滞剂有效降低高血压患者心源性猝死风险,受体阻滞剂有效降低高血压患者总死亡风险,Wilkstrand J.et al.Am Heart J.1988;

11、116(1Pt2):338-347.,高血压MAPHY研究,风险降低22,倍他乐克平片平均174mg/天n=1609,利尿剂n=1625,内容,交感神经过度激活、心率与血压关系交感神经过度激活的危害受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受体阻滞剂的选择,The JNC 7 Report.JAMA 2003,289(19):2560-2572,2003年JNC7指南推荐受体阻滞剂作为一线降压药物,*ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂;CCB：钙通道阻滞剂,抗高血压治疗的获益主要来自降压本身五大类降压药 噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、

12、ARB 和 受体阻滞剂 不论单药或联合治疗高血压，均适用于初始及长期治疗 受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂的联合不宜用于代谢综合征和伴有糖尿病高发危险的患者,2007年ESH/ESC动脉高血压诊疗指南,ESC and ESH Committee.Journal of Hypertension 2007,25:11051187,ESC and ESH Committee.Journal of Hypertension 2007,25:11051187,受体阻滞剂：心绞痛心衰,2007年ESH/ESC动脉高血压诊疗指南,倍他乐克缓释片在中国的适应症为：高血压，心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性

13、心力衰竭。,血压控制对于已确诊有心血管疾病的高血压病人，若能耐受，则增加降压药物可带来较多益处，使用受体阻滞剂和/或ACEI作为初始用药，根据需要加用其他药物以使血压达标（I，C）,Fraker TD.et al.J.Am.Coll.Cardiol.2007;50;2264-2274,2007年AHA/ACA 慢性稳定性心绞痛诊疗指南更新,血压控制：2007年的目标：低于140/90mmHg，若病人有糖尿病或慢性肾病则低于130/80mmHg。对于血压140/90mmHg的病人（有糖尿病或慢性肾病，血压130/80mmHg的病人）而言，有效控制血压是很有帮助的，初始降压治疗可以选择受体阻滞剂和

14、/或ACEI类药物，加用其它药物如噻嗪类能够有助降压达标（I，A）,Antman EM,et al.J.Am.Coll.Cardiol.2008;51;210-247,2007年ACC/AHA 急性ST段抬高型心梗诊疗指南更新,2005年中国高血压防治指南-伴冠心病和心衰的高血压患者,冠心病：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效作用钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂心力衰竭：症状较轻者用ACEI和受体阻滞剂；症状较重的将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用,中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防

15、治指南,2005;1-55.,冠心病（心绞痛、ACS、心肌梗死、CAD二级预防）慢性稳定性收缩性心力衰竭室上性和室性心律失常（快速性）高血压高血压伴冠心病危险因素者高血压伴心率增快者高血压伴社会心理应激者高血压伴焦虑等精神压力增加者年轻高血压患者高血压伴主动脉夹层,2009年中国肾上腺素能受体阻滞剂在心血管病应用专家共识,肥厚性心肌病二尖瓣脱垂高循环动力状态（甲亢、高原）原发性震颤偏头痛：缓解率高达60-80%,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2009;37(3):195-209,受体阻滞剂在中国的适应症为：高血压，心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳

16、定的慢性心力衰竭。,指南推荐心率控制目标,2002年ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐静息心率：55-60次/分 2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南推荐静息心率：50-60次/分2007年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐目标心率：50-60次/分,Gibbons RJ,Abrams J,et al.Available at www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.Pdf中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304Bassand JP,et al.European Heart Jo

17、urnal(2007）；28：1598-1660.,交感神经过度激活-在高血压、冠心病、心血管疾病的 发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于RAAS等的激活儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定并主要通过 1 受体通路介导受体阻滞剂对心脏的保护作用从未被超越受体阻滞剂抑制交感神经过度激活所产生的心血管保护作用是其它类降压药物所无法取代的,受体阻滞剂保护心脏的作用不可取代,内容,交感神经过度激活、心率与血压关系交感神经过度激活的危害受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受体阻滞剂的选择,受体阻滞剂的药理学特性,杨世杰.药理学,人民卫生出版社,2001.,Deroub

18、aix X,et al.Int J Clin Pharmacol Ther.1996;34(2):61-70.中国高血压防治指南,2005;1-55.比索洛尔产品说明书,美托洛尔缓释片血药浓度平稳长效,降压药物治疗原则,高血压患者降低血压应采取以下原则：采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物此类药物还可增加治疗的依从性,中国高血压防治指南,2

19、005;1-55.,Weber MA.Am J Cardiol.2002;89(suppl)27A33A.,切应力,斑块破裂,动脉血拴,清晨高凝状态,心血管事件,血压升高,血压晨峰现象,儿茶酚胺峰,晨峰现象引发心血管事件,心率增加,张维忠.中华心血管病杂志.2006;34(3):287-288.Robert Lee Page II.Evolving Concepts in Chronotherapy with CCBs:Implications for Pharmacists,180,160,140,120,100,80,6PM,10PM,2AM,6AM,10AM,2PM,6PM,收缩压,舒张

20、压,血压（mmHg),睡眠,苏醒时刻(血压晨峰),血压晨峰现象,时间（h）,心肌梗死发生的周期节律荟萃分析,心肌梗死发作人数,66,635例急性心肌梗死患者，30项关于心梗发生节律的荟萃研究,Cohen MC et al.Am J Cardiology,1997;79:1512-6.,心源性猝死发生的周期节律荟萃分析,Cohen MC et al.Am J Cardiology,1997;79:1512-6.,19,390例心源性猝死患者，19项关于心源性猝死发生节律的荟萃研究,24小时稳定控制心率,Wieselgren I,et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2 Suppl):S28-S32.,运动时心率变化（%）,受体阻滞剂缓释片疗效特点,血药浓度平稳、波动小 在有效治疗阈范围内 保持理想的选择性 1-阻滞效应 药后18h24h 的1阻滞作用强 有利于控制血压晨峰 一天一次给药，改善病人的依从性 不良反应少 对糖代谢影响更小 对气道阻力干扰更低,谢谢,