心源性卒中二级预防课件.ppt

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1、心源性卒中二级预防Stroke prevention in patients with atrial fibrillationanticoagulation strategy,山东大学齐鲁医院神经内科王翠兰,主要内容,心源性卒中患者治疗指南的变迁,心源性卒中二级预防刻不容缓,新型口服抗凝药在心源性卒中二级预防中的应用,中国卒中的发病率高于白种人,中国人群 vs 白种人：卒中及其亚型的发病率,Tsai CF,et al.Neurology.2013;81(3):264-72,中国大陆和台湾地区45岁-74岁人群,170-335/100000 年,205-584/100000年,白种人,VS,卒中

2、是中国人死亡的首要原因,Yang G,et al,Lancet.2013;381(9882):1987-2015Lancet.2014 Dec 17.pii:S0140-6736(14)61682-2.doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2.Epub ahead of print,全球疾病负担报告2013：评估了1990-2013年间188个国家的死亡情况与“全球疾病负担报告2010”一致，卒中居中国人死亡原因的首位,急性缺血性卒中的诊断流程,2015/6/3,5,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.中华神经科杂志.2015;48(4):246-257,卒中临床分

3、型（TOAST分型）,缺血性卒中占卒中的比例高达87%心源性卒中约占缺血性卒中的10-26%,Circulation.2015 Jan 27;131(4):e29-322.Front Neurol.2011 Feb 15;2:6;Tsai CF,et al.Neurology.2013;81(3):264-72,早期及远期预后更差二级预防措施不同,心源性卒中：缺血性卒中的主要类型之一,Albers GW,et al.Chest.2001 Jan;119(1 Suppl):300S-320S.,2001年 CHEST 回顾,85%的卒中为缺血性卒中，心源性卒中占所有缺血性卒中的20%,心源性卒中

4、比例呈上升态势，临床需积极关注,Carrera E,et al.Cerebrovasc Dis.2007;24(1):97-103.,我国每年由房颤导致的卒中患者约23.7万例,1.Li Y,et al.Biomed Environ Sci.2013;26(9):709-7162.Arch Intern Med.1994 Jul 11;154(13):1449-57.3.Oldgren J,et al.Circulation.2014 Apr 15;129(15):1568-76.,526万房颤患者,4500例/10万房颤患者发生卒中,23.7万房颤相关性卒中患者,卒中史是房颤患者卒中复发的高

5、危因素,1.Gage BF,et al.Circulation.2004;110(16):2287-2292;2.Friberg L,et al.Eur Heart J.2012;33(12):1500-1510;,10,卒中史也是房颤患者大出血和颅内出血的高危因素,Friberg L,et al.Eur Heart J.2012 Jun;33(12):1500-10,11,既往缺血性卒中 vs.无缺血性卒中,TIA：短暂性脑缺血发作,国内外众多指南：一致推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗,抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石,1.Europace(2012)14,13851413.2.J A

6、m Coll Cardiol.2014Dec 2;64(21):e1-76.3.Chin J Neurol,April 2015,Vol.48,No.4.4.Stroke.2014;45:00-00.,主要内容,心源性卒中患者治疗指南的变迁,心源性卒中二级预防刻不容缓,新型口服抗凝药在心源性卒中二级预防中的应用,纵观指南：缺血性卒中合并房颤的治疗有三大变化,国外研究中缺血性卒中伴房颤比例显著高于我国,1.Hanchate,AD,et al.Stroke.2013 Feb;44(2):469-76.2.Kimura,K,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.20

7、05 May;76(5):679-83.3.McGrath ER,et al.Neurology.2013 Aug 27;81(9):825-32.4.Gattellari,M,et al.Cerebrovasc Dis.2011;32(4):370-82.5.Wang YL,et al.Clin Exp Pharmacol Physiol.2010 Aug;37(8):775-81.,1,2,3,5,4,我国缺血性卒中合并房颤诊断率低的重要原因：漏诊,2014年AHA/ASA卒中二级预防指南推荐缺血性卒中患者注意筛查房颤,入院时约10%的卒中/TIA患者被诊断出房颤,接受持续心电监测的卒中患

8、者出院时，诊断出伴发房颤的比例增加11%,Kernan WN,et al.Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.,2015 中国脑卒中防治报告卒中患者房颤检出率和用药率均不足,对2013年49家科研型医院采取整群抽样，覆盖31个省区市样本地区40岁以上常驻居民的卒中危险因素筛查样本数据分析。纳入本次分析共207323人，其中卒中患者5114例。,房颤是卒中患者重要危险因素之一，但其检出率和用药率颇低，仅为9.90%和8.47%,*检出率，来自20112013年度“卒中高危因素筛查和干预项目”筛查登记的卒中患者数据分析。,不明原因的脑卒中患者，临床上诊断NVAF的首选检查,

9、Holter监测,事件记录,住院患者心电图遥测,心电图,？,在不明原因卒中患者中如何挖掘和诊断NVAF,诊断NVAF最常用的方法是Holter监测，然后是心电图、事件循环记录、住院患者心电图遥测、门诊患者远程监测心电图、移动心脏门诊遥测,Culebras A,et al.Neurology.2014 Feb 25;82(8):716-24.,A1.医生可获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者的心律资料，以确诊患者隐匿性NVAF(证据级别 C).,A2.医生可获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者长时间(如1周或更久)的心律资料，而不仅仅是短时间(如24小时)，以提高识别患者隐匿性NVAF(

10、证据级别 C).,长期的持续监测更有助于发现NVAF患者,CEM：持续床边监测；aCEM：自动持续床边监测，aCEM和CEM监测的时间24小时,Rizos T,et al.Stroke.2012;43:2689-2694,P0.001,*P0.001vs.24小时 Holter,*,*,遇到以下情况的卒中患者时，需考虑心源性脑栓塞(CE)进一步寻找CE及房颤的证据,发作突然，发病后病情立即达到高峰，病情较重，缺乏大血管病变证据,徐安定.心源性脑梗死的诊断策略，中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5,临床症状,栓塞部位主要位于大脑前、中、后动脉主干或主要皮层分支区域，即皮层及皮层-

11、皮层下交界的区域，神经血管学检查显示缺乏大血管病变证据临床或影像学提示病灶（或TCD-MES）位于多个血管分布区域，特别是双侧前循环，或前后循环同时累及,影像学证据,不明原因者,临床症状,心源性卒中的诊断,急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶（大面积梗死）无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有心源性卒中证据如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性,2014年缺血性卒中短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识缺血性卒中合

12、并房颤的诊断流程,中华内科杂志.2014;53(8):665-671,2014年缺血性卒中短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识,NIHSS：美国国立卫生院卒中量表,确认缺血性卒中/TIA合并AF,终止筛查,不考虑缺血性卒中/TIA合并AF,STAF和LADS评分,STAF评分,Suissa L，et al.Stroke,2009,40:2866-28685分，心源性卒中的可能性10%；5分，心源性卒中的可能性则可以达到90%，建议进一步延长心电监测时间。该评分识别心房颤动患者的敏感性为89%，特异性为88%。,LADS评分,Malik S,et al.J Neurol

13、Sci,2011,301:27-30该评分总分为6分，规定4分为心房颤动高风险患者，其识别心房颤动患者的敏感性为85.5%，特异性为53.1%。经过LADS评分的分类，可减少47%的卒中或TIA患者接受长时间心电监测,2014年AHA/ASA卒中二级预防指南多数卒中伴AF患者应14天内启动抗凝治疗,缺血性卒中伴房颤患者14天内再发卒中风险高达8%EAFT研究提示发病14d内启动抗凝治疗有效,Kernan WN,et al.Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.,推荐理由：,2014 中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南在上述方面推荐意见与美国指南一致,中华医学会神经病学分

14、会.中华神经科杂志.2015;48(4):258-273.,纵观指南：缺血性卒中合并房颤的治疗有三大变化,房颤血栓与动脉粥样硬化性血栓形成机制存在差异,Hart RG,et al.Cerebrovasc Dis.2000 Jan-Feb;10(1):39-43.,细胞因素为主(如血小板),血栓栓塞并发症心源性卒中其他系统栓塞,动脉粥样硬化血栓形成非心源性卒中心肌梗死,房颤,血浆因素为主(如凝血因子),*联合Rx：阿司匹林联合无效剂量华法林，等同于单用阿司匹林,P=0.02,P=0.06,如何治疗才能改善缺血性卒中伴房颤患者的预后？,国内外众多指南：一致推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗,抗凝治疗

15、是缺血性卒中合并房颤治疗的基石,抗凝治疗,2014 ASA 卒中/TIA二级预防指南推荐有缺血性卒中或TIA病史的阵发性或永久性房颤患者给予抗凝治疗(I，A).,2014 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用抗凝治疗(I，A).,2012 ESC房颤管理指南除了低危（65岁和孤立性房颤）或有禁忌症，推荐所有房颤患者均应接受抗凝治疗预防血栓栓塞(I，A).,2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南除了所有既往卒中/TIA病史或CHA2DS2-VASc 2的房颤患者均应接受口服抗凝药物治疗(I，A).,缘何抗凝治疗是房颤卒中预防的

16、核心策略,抗凝（华法林）,VS,安慰剂,阿司匹林,双联抗血小板药,VS,VS,阿司匹林预防房颤相关脑卒中的疗效有限,Hart RG et al.Ann Intern Med.2007 Jun 19;146(12):857-67.,研究，发表年,抗血小板药物较安慰剂或对照组,阿司匹林相关研究(n=7),AFASAK I,1989(2);1990(3)SPAF I,1991(5)EAFT,1993(8)ESPS II,1997(13)LASAF,1997(17)每天 隔天UK-TIA,1999(18)300 mg/天 1200 mg/天JAST,2006(26),EAFT：合并房颤的TIA/轻型卒

17、中患者，抗凝治疗显著优于抗血小板治疗,Lancet.1993 Nov 20;342(8882):1255-62.,纳入1007例非风湿性房颤伴近期TIA或轻型卒中患者，患者分为第一组：非风湿性房颤伴近期（3个月内）TIA或轻型卒中患者（n=669），随机分为抗凝组、阿司匹林与安慰剂对照组；第二组，具有与第一组同样临床特征但有口服抗凝药禁忌症患者（n=338），随机分为阿司匹林组和安慰剂对照组。平均随访2.3年，主要研究终点观察血管疾病性死亡、卒中、心梗和全身性栓塞。,抗凝治疗显著优于阿司匹林治疗，主要终点年发生率降低40%（HR 0.60,P=0.008）,抗凝治疗和阿司匹林治疗主要出血风险均

18、低,华法林较阿司匹林降低了房颤相关脑卒中风险达38%,误差范围=95%置信区间;*P0.2 同质性;所有脑卒中（缺血性和出血性）的相对风险降幅(RRR),Hart RG et al.Ann Intern Med.2007 Jun 19;146(12):857-67.,误差范围=95%置信区间;所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度下降(RRR),华法林更优,安慰剂更优,华法林降低房颤患者的卒中风险达64%,5、Hart RG et al.Ann Intern Med.2007 Jun 19;146(12):857-67.,真实世界房颤患者的缺血性卒中发生率,口服抗凝药：1.66/100患者年（

19、范围：0-4.9）,抗血小板治疗：4.45/100患者年（范围：2.0-10）,未治疗：4.45/100患者年 范围：0.25-5.9,真实世界数据抗凝治疗方可降低房颤患者的缺血性卒中风险,接受抗血小板治疗/未治疗的患者的大出血发生率（32项研究）与口服抗凝药相似“真实世界”临床实践中，抗血小板治疗/未治疗的房颤患者的缺血性卒中发生率较口服抗凝药患者更高。,Ogilvie IM,et al.Thromb Haemost.2011;106(1):34-44,缺血性卒中发生率相当,62.7%发生率,华法林较阿司匹林+氯吡格雷降低房颤相关脑卒中风险达41%,伴有至少一项危险因素的房颤患者随机分组，接

20、受口服华法林抗凝治疗(目标INR 2.0-3.0，N=3371)，或氯吡格雷75 mg qd+阿司匹林75-100 mg qd治疗(N=3335)。主要有效性终点是脑卒中、非中枢神经系统血栓栓塞、心肌梗死或血管性死亡组成的复合终点。,Connolly S,et al.Lancet.2006;367:1903-1912,P=0.0003,P=0.001,30%,41%,与口服抗凝药物单药治疗相比，抗凝+抗血小板的双联及三联治疗在相当的疗效下显著增加出血风险,Hansen ML,et al.Arch Intern Med.2010 Sep 13;170(16):1433-41.,HR(95%CI)

21、,华法林单药治疗阿司匹林单药治疗氯吡格雷单药治疗阿司匹林+氯吡格雷华法林+阿司匹林华法林+氯吡格雷三联治疗,1参考0.93(0.88-0.98)1.06(0.87-1.29)1.66(1.34-2.04)1.83(1.72-1.96)3.08(2.32-3.91)3.70(2.89-4.76),HR(95%CI),非致死性(n=12191)和致死性(n=1381)出血与抗凝药物单药治疗、抗凝+抗血小板的双联及三联治疗之间的风险比,HR(95%CI),华法林单药治疗阿司匹林单药治疗氯吡格雷单药治疗阿司匹林+氯吡格雷华法林+阿司匹林华法林+氯吡格雷三联治疗,1参考1.83(1.73-1.94)1.

22、86(1.52-2.27)1.56(1.17-2.10)1.27(1.14-1.40)0.70(0.35-1.40)1.45(0.84-2.52),HR(95%CI),非致死性(n=9785)和致死性(n=3537)缺血性卒中与抗凝药物单药治疗、抗凝+抗血小板的双联及三联治疗之间的风险比,指南不推荐NVAF患者采用双抗治疗,Kernan WN,et al.Stroke.2014 Jul;45(7)2160-236.,指南不推荐所有缺血性卒中或TIA患者进行双抗治疗，但对于临床明显冠状动脉疾病患者是可应用的，尤其是急性冠脉综合征或植入支架的患者(证据等级IIb;证据级别C).(新推荐)目前无明显

23、证据表明双抗治疗较抗凝单疗可降低房颤患者卒中或心肌缺血风险，反而有确切证据表明其增加出血风险。因此，对于大部分卒中相关房颤患者，应避免在抗凝药物基础上联合使用阿司匹林。,抗凝是针对卒中合并房颤患者的根本治疗策略,ACCP 9指南推荐：对于房颤患者，抗凝治疗优于阿司匹林，优于双抗，优于不治疗,美国胸科医师协会（ACCP 9）推荐,Chest.2012;141;e531S-e575S,纵观指南：缺血性卒中合并房颤的治疗有三大变化,在一级预防和二级预防中，华法林均可降低卒中风险,ARR=绝对风险降幅;NNT=1年预防1例卒中所需治疗人数;RRR=相对危险度降幅,Hart RG et al.Ann I

24、ntern Med 1999;131:492501 Hart RG et al.Ann Intern Med 2007;146:85767,比较剂量校正华法林和安慰剂的研究的荟萃分析,华法林增加了主要出血/颅内出血的风险,Major bleeds=transfusion or hospitalization required,or critical anatomic location(e.g.intracranial,perispinal),with the exception of BAATAF where major bleeds=intracranial bleed,fatal blee

25、d or bleed leading to transfusion of 4 U of blood within 48 hours,Albers GW et al.Chest 2001;119:194S206S,华法林局限性,传统口服抗凝药物华法林的局限性影响其临床应用,中国房颤卒中二级预防华法林使用率仅为10%左右,中国多中心(62家医院)前瞻性的注册研究(QUEST研究)：在4782例急性缺血性卒中患者中，499例具有明确的房颤病史，在这些合并房颤的卒中患者中，抗凝药的总体使用率仅为20%。在卒中后3个月，抗凝药的使用率仅为13%，卒中后12个月，抗凝药的使用率为10%。,Gao Q,et

26、 al.Int J Stroke.2013 Apr;8(3):150-4.,所有卒中和全身性栓塞,新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的复发风险,Gomez-Outes A,et al.Thrombosis.2013;640723.,新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的出血风险,Gomez-Outes A,et al.Thrombosis.2013;640723.,大出血,颅内出血,主要内容,心源性卒中患者治疗指南的变迁,心源性卒中二级预防刻不容缓,新型口服抗凝药在心源性卒中二级预防中的应用,Coagulation cascade and sites of action of anticoa

27、gulants,新型口服抗凝药和华法林的抗凝机制,新型口服抗凝药和华法林的药动学特点,Stroke or systemic embolism in the four trials comparing NOAC to warfarinin patients with AF Verheugt FWA,et al.Lancet 2015;386:30310,1.Connolly SJ,et al.N Engl J Med 2009;361:113951.2.Patel MR,et al.N Engl J Med 2011;365:88391.3.Granger CB,et al N Engl J M

28、ed 2011;365:98192.4.Giugliano RP,et al.N Engl J Med 2013;369:2093104.,Stroke or systemic embolism in the four trials comparing NOAC to warfarinin patients with AF Verheugt FWA,et al.Lancet 2015;386:30310,Major bleeding in the four trials comparing NOACs to warfarin in patients with AF Verheugt FWA,e

29、t al.Lancet 2015;386:30310,2014 AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南明确指出：新型口服抗凝药对比华法林有显著优势,J Am Coll Cardiol.2014Dec 2;64(21):e1-76.,新型口服抗凝药为抗凝治疗提供新选择,*,泰毕全(达比加群):全新的直接凝血酶抑制剂克服了华法林固有局限,Boehringer Ingelheim.Pradaxa:summary of product characteristics Sinnaeve PR,et al.J Intern Med.2012 Jan;271(1):15-24.,与控制良好的华法林相比，

30、泰毕全 150mg BID是目前唯一降低缺血性卒中的NOAC,Connolly SJ,et al.N Engl J Med.2009;361:113951.Connolly SJ,et al.N Engl J Med.2010;363:18756 Connolly SJ et al.N Engl J Med.2014;371(15):1464-1465Patel MR et al.N Engl J Med 2011;365(10):88391Granger CB.N Engl J Med 2011;365(11):9819.Giugliano RP,et al.N Engl J Med.201

31、3;369(22):2093-104,24%P=0.03(Sup),泰毕全 150mg BID,RE-LY,6%P=0.58,利伐沙班 20 mg QD,ROCKET-AF,8%P=0.42,阿哌沙班 5 mg BID,ARISTOTLE,60 mg 30 mg NS 41%P=0.97 P0.001,依度沙班 60/30mg QD,ENGAGE-AF,NOAC：新型口服抗凝药物,与控制良好的华法林相比，泰毕全卒中或全身性栓塞发生风险与华法林类似,达比加群110 mg和150 mg预防卒中和系统性栓塞的疗效与既往卒中和TIA之间无显著交互作用(交互P值分别为0.62和0.34)，提示在这类患者

32、中，110mg达比加群不劣于华法林，150mg 达比加群优于发华林,Diener HC,et al.Lancet Neurol.2010 Dec;9(12)1157-63.,事件数/患者数 65/1195 55/1195 51/1233,卒中亚组,与控制良好的华法林相比，泰毕全大出血发生风险与华法林类似,Diener HC,et al.Lancet Neurol.2010 Dec;9(12)1157-63.,事件数/患者数 97/1195 65/1195 102/1233,卒中亚组,与控制良好的华法林相比，泰毕全显著降低颅内出血的发生率,Diener HC,et al.Lancet Neuro

33、l.2010 Dec;9(12)1157-63.,RR 0.20(0.08-0.47)RRR80%,RR 0.41(0.21-0.79)RRR59%,事件数/患者数 30/1195 6/1195 13/1233,卒中亚组,卒中/全身性栓塞的年发生率(%),HR 0.45,95%CI 0.28-0.72,.,亚洲房颤患者，泰毕全显著降低卒中和全身性栓塞风险高达55%，且不增加心梗风险*,*数据来源：RE-LY研究，亚洲亚组人群，达比加群150mg BIDHori M,et al.Stroke.2013 Jul;44(7):1891-6.,55%,（n=926）,（n=933）,心肌梗死的年发生率

34、(%),HR 0.87,95%CI 0.35-2.13,（n=926）,（n=933）,未增加,亚洲房颤患者，泰毕全显著降低颅内出血风险高达60%,大出血风险43%*，且不增加胃肠道出血风险,*数据来源：RE-LY研究，亚洲亚组人群，达比加群150mg BIDHori M,et al.Stroke.2013 Jul;44(7):1891-6.,HR:0.60,95%CI:0.51-0.70,HR:0.40，95%CI:0.18-0.92,HR 0.57,95%CI 0.38-0.84,达比加群 150mg BID vs.华法林,胃肠道出血的年发生率(%),HR 0.69,95%CI 0.37-

35、1.27,（n=926）,（n=933）,未增加,心源性卒中二级预防关注获益和风险的平衡,Circulation.2013;127:1916-26.Charidimou A,et al.Front Neurol.2012 Sep 19;3:133.eCollection 2012.,出血,未来缺血性卒中,风险 vs 获益评估,个体化抗栓治疗策略,选择治疗药物：安全-有效？,如何评估房颤患者的卒中复发风险,TIA或缺血性卒中患者卒中复发风险每年将近7-10%。CHADS2和CHA2DS2-VASc评分每增加1分，卒中复发风险上升22%,1.Walter N.Kernan,et al.Stroke

36、.2014;45:2160-2236.2.January CT,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Dec 2;64(21):e1-76.3、Ntaios G,et al.Neurology.2015 Mar 24;84(12):1213-9.,房颤患者的卒中复发率（/1000患者-年）（n=554）,HR:1.22,95%CI:1.05-1.41,P=0.01,HR:1.22,95%CI:1.07-1.38,P0.01,HR：独立预测卒中复发的风险率,房颤抗凝治疗时如何规避出血的风险 出血风险评分HAS-BLED,Chest.2010 Nov;138(5):1093-1

37、002010 ESC 房颤管理指南,HAS-BLED评分指导抗凝治疗需与AF患者卒中风险评分工具合用。评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高。同时应用CHADS2和HAS-BLED评分将会减少12接受抗凝治疗而出血的人数CHADS2评分2时，患者存在卒中高风险，推荐抗凝治疗，若HAS-BLED评分大于CHADS2评分，需对其进行更为审慎的获益风险评估，制定适宜的抗凝治疗方案CHADS2评分=1分的患者，HAS-BLED评分与CHADS2评分相差不超过2分时，抗凝获益大于出血风险Age Ageing,2012,41:250-254,HAS-BLED评分是唯一国际指南推荐

38、的抗凝治疗风险预测评分,INR增高或发生出血性并发症的处理心房颤动抗凝治疗中国专家共识,中华内科杂志，2012，51（11）,达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议中华心血管病杂志，2014，42（3）：188-191,禁忌证重度肾功能不全(CrCl30 mlmin)；临床上显著的活动性出血或合并明显大出血风险的疾病；联合使用环孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑、他克莫司和决奈达隆；联合应用任何其他抗凝药物，除非在相互转换过程中，或应用维持中心静脉或动脉置管通畅的必要剂量普通肝素。,剂量,150mg bid，适应证：适用于大部分房颤患者110mg bid，适应证：更适用于出血风险

39、较高的患者，HASBLED评分3分年龄75岁的老年患者；中度肾功能不全(CrCl 3050 mlmin)；合并使用具有相互作用的药物强效P一糖蛋白(P-gp)抑制剂，如胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁、克拉霉素等其他可能增加出血风险的药物，如阿司匹林、氯吡格雷、非甾体消炎药选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或选择性5一羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂等,总结,谢谢！,PPT制作思路及技巧,77,调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：,逻辑结构问题,制作技巧问题,辅助呈现问题,78,学习目标：,PPT内容：逻辑性强，清晰度高,PPT版面：主题鲜明，整洁美观,PPT动画：理解功能，方便呈现,79

40、,PPT内容如何更有逻辑性？,PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式,80,PPT的逻辑性,PPT应用场景,产品展示,内部培训,工作汇报,销售提案,81,PPT的逻辑性,讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？,小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。,82,PPT的逻辑性,PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？,83,PPT的逻辑性,首先，从目的出发,其次，分角度去拆解,最后，从各角度去思考,84,PPT的逻辑性,PPT制作的课件,目标：教会学员PPT制作的方法,调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑

41、问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；,根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧,相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序,1,2,2,3,85,PPT的逻辑性,工作汇报,目标：14年营销部门的工作汇报,1,2,分解目标,业务情况客户维护情况内部管理情况,3,如何达到的方法,汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况,86,PPT的逻辑性,金字塔原理在PPT制作中的应用,规则一：主论点对分论点进行概括,规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织,规则三：同一组的论点必

42、须属于同一范畴,87,PPT的逻辑性,金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词,时间工具,地点工具,三角工具,88,PPT的逻辑性,时间工具,举 例,14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后,主题+时间工具关键词,试试看！,89,PPT的逻辑性,地点工具,14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅,主题+地点工具关键词,试试看！,90,举 例,PPT的逻辑性,三角工具,14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结

43、、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程,主题+三角工具关键词,试试看！,91,举 例,PPT的逻辑性,PPT内容完整的基本格式,92,PPT的逻辑性,小练习,每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲,93,PPT的逻辑性,PPT内容版面如何更美观？,关键页的设计如何排版,94,PPT的美观性,关键页设计,封面,目录页,过渡页,正文页,封底,95,PPT的美观性,关键页设计封面,1,主标题,2,副标题,3,LOGO/公司名称,4,作者姓名/ID,人力资源部王丫丫,96,PPT的美观性,封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题

44、，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。,97,关键页设计封面,PPT的美观性,简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型,98,关键页设计封面,PPT的美观性,99,关键页设计封面,PPT的美观性,1,致谢,2,作者信息,100,关键页设计封底,PPT的美观性,封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（

45、非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。,101,关键页设计封底,PPT的美观性,4,左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型,102,关键页设计封底,PPT的美观性,3,页码,2,页面标识,1,目录,103,关键页设计目录页,PPT的美观性,传统型目录,图文型目录,图表型目录,创意型目录,104,关键页设计目录页,PPT的美观性,传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。,105,关键页设计目录页,PPT的美观性,图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。,106,关键页设计目录页,PPT的美观性,图

46、表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。,107,关键页设计目录页,PPT的美观性,创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。,108,关键页设计目录页,PPT的美观性,目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。,方法一：页面标识放在大色块中。,109,关键页设计目录页,PPT的美观性,方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。,110,关键页设计目录页,PPT的美观性,方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。,111,关键页设计目录页,PPT的美观性,PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的P

47、PT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。,112,关键页设计目录页,PPT的美观性,113,2,章节名称,1,页面标识,3,章节内容,4,页码,关键页设计过渡页,PPT的美观性,114,一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。,过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同

48、的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。,关键页设计过渡页,PPT的美观性,115,1,2,3,独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。,关键页设计过渡页,PPT的美观性,116,1,一级标题,2,二级标题,4,LOGO,3,页码,关键页设计标题栏,PPT的美观性,117,标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给

49、PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：,各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。,关键页设计标题栏,PPT的美观性,118,1,传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；,3,网页导航式的标题栏。,2,一级标题独立背景式设计的标题栏；,关键页设计标题栏,PPT的美观性,119

50、,关键页设计标题栏,PPT的美观性,120,请各组在大白纸上设计出关键页,封面封底目录页过渡页标题栏,121,如何排版,幻灯片母版,PPT母版的作用,美观的排版,排版的要素,PPT的美观性,122,如何排版 PPT母版,打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。,PPT的美观性,123,边距,1,行距,2,段距,3,如何排版 排版要素 距离,PPT的美观性,124,模块对齐,2,边界对齐,1,等距分布,3,如何排版 排版要素 对齐,PPT的美观性,125,左右对称,上下对称,如何排版 排版要素 对称,PPT的美观性,126,PPT