心律失常药物治疗ppt课件.ppt

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1、心律失常药物治疗历史,1918年奎尼丁用于治疗心律失常50年代普鲁卡因酰胺60年代利多卡因、受体阻滞剂、维拉帕米70年代胺碘酮80年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡尼等药物的广泛应用，类药物发展达到了顶峰90年代初CAST试验，对于心梗后室性心律失常，类药物减少早搏，但总死亡率上升。类抗心律失常药的发展,心律失常药物治疗发展,CAST试验 控制室性早搏增加了死亡率。I类AAD不理想 由此注重类AAD。胺碘酮亦不理想，作用慢、心外副作用多。新的类AAD共同的不足：都有一定的尖端扭转性室性心动 过速的诱发率。,抗心律失常药物总体评价,1、抗心律失常药物不能根治心律失常2、抗心律失常药物治疗整体关注度下降3

2、、快速性心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要4、药物治疗重点在房颤及恶性室性心律失常方面,抗心律失常药物分类,注：离子流简称(正文同此)Na：快钠内流；NaS：慢钠内流；K：延迟整流性外向钾流；Kr、Ks分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；to：瞬间外向钾流；CaL：L型钙电流；、M2分别代表肾上度腺素能受体和毒蕈碱受体。表中()为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入b类。表内+表示作用强,抗心律失常药物，尤其是I类药物临床应用的安全性受到了质疑。BB的是心律失常药物治疗的中流砥柱。药物治疗向类抗心律失常药物倾斜。,心律失常药物治疗室上性心律失常,窦速:自律性增高 不适当窦速 窦房结折返性心动过速

3、治疗：病因 阻滞剂（禁忌时类药）房性期前收缩:无器质性心脏病 诱因 阻滞剂有器质型心脏病 不主张长期用药 可诱发室上速，房颤者，应治疗。,心律失常药物治疗阵发性室上速,多为房室结折返(AVNRT)和房室折返(AVRT)，药物治疗主要用于中止发作。AVNRT腺苷612 mg静脉注射，也可静注维拉帕米5mg5 min，二者均可首选；AVRT房室结正向传导，可用腺苷中止，如已知是AVRT，则改用普罗帕酮，腺苷可诱发房颤，维拉帕米诱导房室结逆传，形成宽QRS波心动过速。,心律失常药物治疗阵发性室上速,射频消融治疗成功率95%，一线治疗药物治疗终止心动过速腺苷：612mg稀释后13秒内静脉注射，可重复维

4、拉帕米：无心衰的患者首选，5mg稀释后缓慢静注，如未终止可重复，总量不超过15mg普罗帕酮70140mg稀释后静脉注射,心律失常药物治疗交界性心动过速,阵发性交界性折返性心动过速(PJRT)为间隔旁道折返，心脏多无结构异常，药物中止发作可静注普罗帕酮75100mg/10min。非阵发性交界性心动过速为加速的交界节律，见于心肌缺血或心肌炎、洋地黄过量，随着基本病因的消除，心律失常自愈，一般不用AAD治疗。,心律失常药物治疗房颤,1、降低死亡率房颤疗治目的应指死亡率的降低，而非单纯改善临床症状。抗凝治疗一跃而居治疗策略的首位。2010年ESC房颤指南推荐达比加群a推荐A证据抗凝新药。2012年ES

5、C房颤指南更新：利伐沙班a推荐A证据。PCI合并房颤？2、上游治疗 房颤的“上游治疗”这一名词为既往“非抗心律失常药物的抗心律失常作用”的另一名称，其本质为房颤的一、二级预防。3、宽松控制心室率：2010年RACE 研究,心律失常药物治疗房颤及房扑,房颤最新分型：初发、阵发性、持续性，永久性。控制室率：地高辛，阻滞剂，Ca+阻滞剂，心律转复及窦律维持：适应症：（24h以上）1年内，左房50mm，去除诱因。药物复律、a c 类，一般口服，可静脉维持窦律:类药物电复律,选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、受体阻滞剂、钙拮抗剂出现血流动力学异常时应电复律射

6、频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤,预激合并房颤,胺碘酮预激综合症伴房颤,研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加小规模快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为b推荐 回答胺碘酮在预激综应用合征的问题,胺碘酮与受体阻滞剂联合在房颤中的应用,胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低用药后心率减慢程度一般不因

7、合用受体阻滞剂而更明显，但需要进行监测已有其他指征使用受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用受体阻滞剂 明确胺碘酮与受体阻滞剂的定位和联合的安全性,胺碘酮合用受体阻滞剂的协同作用与安全性评价,Florent Boutitie,Circulation.1999;99:2268-2275非随机研究证实胺碘酮合用受体阻滞剂在治疗室性心律失常方面存在协同作用将EMIAT和CAMIAT两个样本量最大的胺碘酮用于心梗的临床研究进行汇总分析目的是评价胺碘酮与受体阻滞剂在减少心脏心律失常性死亡方面是否具有协同作用结果显示胺碘酮与受体阻滞剂合用组，心脏死亡、心律失常死亡及猝死相对危险均较单用其一

8、明显降低（分别为P=0.05和P=0.03）两者合用与单用胺碘酮比较没有增加因心动过缓而停药的比率,新类抗心律失常药,1、2010年ESC房颤指南将决奈达隆列为维持窦性心律的类推荐A证据药物，若治疗无效，医生可再选用胺碘酮。2、2012年ESC房颤指南更新，维纳卡兰为心脏结构正常和轻微异常患者维持窦性心律的类推荐A证据药物。,房扑型 房率240-340次/分、AVF倒置，V1直立型 房率240-430次/分、AV F向上（不典型、不纯AF）治疗：型消融成功率83-96%，药物治疗同房颤,心律失常药物治疗室性心律失常,无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持

9、续室速和室颤,无器质性心脏病的室性早搏,1、从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗2、对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受3、不宜选用Ia类或III类药物4、尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”,有器质性心脏病的室性早博,1、基础心脏病的治疗是首要的任务2、注意寻找有无造成早搏的诱因-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效3、一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物,有器质性心脏病的室性早博,AMI后室早不建议治疗

10、孤立性室早、成对室早和非持续性室速，除非有血流动力学障碍受体阻滞剂治疗安全有效心力衰竭患者的室早不建议治疗无症状的室早或非持续性室速受体阻滞剂治疗安全有效,ACC/AHA Guidelines for the management of patients with STEMIGuidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:update 2005,无器质性心脏病的室速,特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发作时有特征性心电图图形 可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特发性室速和左室特发性室速发作

11、时治疗药物维拉帕米，普罗帕酮，利多卡因，电复律预防复发消融 阻滞剂 Ca+阻滞剂，Ic Ia 类维拉帕米（左室特发性室速）,有器质性心脏病的非持续性室速,药物治疗：1、治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 2、应用-阻滞剂有助于改善症状和预后 3、对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作。-阻滞剂+胺碘酮。,有器质性脏心病的持续室速、室颤,发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死。除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身。常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊

12、乱、洋地黄中毒等。对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发。,持续室速：终止发作（血流动力学状况？）,可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 心功能好者也可试用普罗帕酮可以使用电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复ICD,胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选。在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较

13、好。虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律。,扭转性室速的治疗,停止使用可致QT延长的药物 注意有些药物的半衰期很长，停药后不一定能马上排除，需要一定的时间。如胺碘酮纠正电解质紊乱 补钾是最基本的治疗 在有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度低钾也要积极治疗 静脉补充镁剂：12克置入100250ml液体中静点。注意及时复查电解质,扭转性室速的治疗,异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施临时起搏：适用于心动过缓，一般需要在90次/分起搏持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律,无论紧急还是一般情况下，治疗室性心律失常时

14、都应考虑静脉或口服补钾和镁。钾、镁在血中水平能影响室性心律失常的治疗。低钾、低镁时，这些治疗尤其有效。无低钾、低镁时，补钾、镁应当作为辅助治疗。补钾水平：应达到4.55.0mmol/L,补钾、补镁倍受重视,室性心律失常药物治疗,室性心律失常药物治疗,ACEI：降低MI+HF患者SCD风险 3050 醛固酮拮抗剂：降低CHFSCD风险 30 总死亡率相对风险 降低15 p=0.008 SCD相对风险 降低21 p=0.03 他汀类药物：降低死亡率，包括SCD,非抗心律失常药物有利于心衰室速的治疗,心源性猝死的抗心律失常治疗,1、对于快速心律失常性心脏猝死，在复苏的同时经静脉应用抗心律失常药，目前

15、主张首选胺碘酮。利多卡因仍可使用，但效果不如胺碘酮确切。ARREST 试验结果表明，在采取标准心肺复苏措施的过程中，静脉应用胺碘酮300mg 可以提高院外心脏骤停患者的入院成活率。2、电复律虽然有效，但对屡除屡发者静脉用胺碘酮尤为重要。,胺碘酮在快速室性心律失常的应用“电风暴”,心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率胺碘酮合用受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法,胺碘酮在恶性室性心律失常的应用,胺碘酮,用法 口服生物利用度30-50、静脉生物利用度70因此静脉负荷比口服负荷有效。(1)按指南应用 720mg/d 二周者 改口服200mg

16、/d 720mg/d 1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/d 1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d(2)通常：负荷量 0.2 tid5-7，0.2 bid5-7d 维持量 0.2（0.1-0.3）Qd,静脉适应证：需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤,血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI后无脉搏VT或室颤，电击无效者急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转复或维持窦律急性AF，不能控制心室率者心肺复苏中替代利多卡因,静脉剂量：负荷量：3-5mg/kg 150mg推注10min以上,间隔 10-15mi追加150mg 重 症:30

17、0mg/次，短时间内510mg/kg维持量：前6小时：1-1.5mg/min，后18小时：0.5mg/min每日最大剂量：1.2g,最大不超过2.2g，起效时间：30min应用天数：3天（24天），少数23周,胺碘酮,胺碘酮不良反应,甲状腺功能低下（7.0%）甲状腺功能亢进（1.4%）肺纤维化（1.6%），最为严重心动过缓（2.4%）肝毒性（爆发性肝炎）（1.1%）,AAD发展展望,、类AAD几无甚发展，类AAD研究较活跃，20年来开发了不少新药，如依布利特、多非利特等，它们都已经在临床应用，不足之处，它们均为选择性Ikr阻滞剂，在QT间期延长同时均增加跨壁复极离散，诱发Tdp，但也由此获得启

18、示，开发Ikr 阻滞剂可能不是发展方向，因此近年来类AAD的开发方向：按胺碘酮模式开发多通道阻滞,新型抗心律失常药物,多非利特 Dofetilide 单通道阻滞剂 IKr依布利特 Ibutilide 单通道阻滞剂 IKr阿奇利特 Azimilide 同时阻滞 IKr和IKs诀奈达龙 Dronedarone 同时阻滞IKr和IKs，拮抗a和b受体 用于房颤治疗及预防，室性心律失常？,Am J Cardiol 2007,100:876Drug 2008,68:607J Cardiovasc Electrophysiol 2008,19:172JACC 2006,48:471,多非利特,用于房颤、房

19、扑治疗及预防 优于氟卡胺、胺碘酮 房扑效果更好研究证明，可使诱发VT、Vf电阈值，临床应用？,心衰、心梗后患者使用安全 可口服也可静脉 严重不良反应：尖端扭转VT 静脉3-4%，口服0.8-1.5%平均2-4%,布依利特,用于房颤，房扑 优于普罗帕酮 房扑效果更好静脉用药，快速转复（1h）阻滞IKr 促进平台Na+内流？严重不良反应：尖端扭转VT 4.3%,依布利特,用于房颤，房扑 优于普罗帕酮 房扑效果更好静脉用药，快速转复（1h）阻滞IKr 促进平台Na+内流？严重不良反应：尖端扭转VT 4.3%,阿奇利特,房颤，室上性心律失常 猝死预防同时阻滞IKr,IKs严重不良反应：尖端扭转VT 1

20、%,决奈达隆(Dronadarone),与胺碘酮类似，不含碘多离子通道阻滞 IKr,IKs,Ica,INa 及 a,b 受体阻滞,ADONIS,EURIDIS 共1200名AF,AFL 1年 与安慰剂相比：AF复发时间延长 53天116天 p0.01 住院及死亡率26%p0.01 AF复发率ANDROMEOA 心衰、心功能不全患者中的研究 显著病死率：提前终止 血肌酐ATHENA 4628例 AF/AFL 21月 与安慰剂相比：CV疾病住院率 p0.001；CV死亡率 p0.05；卒中 p0.05 全国死亡 NS 血肌酐,2009，7月美国FDA已通过用于阵发性、持续性房颤房扑治疗避免了胺碘酮的不良反应，但疗效也不如胺碘酮 心功能不全患者慎用，血肌酐 尚不能取代胺碘酮,