山东省病历书写基本规范1 课件.ppt

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1、1,山东省病历书写基本规范(医疗部分解读),山东省病案质量控制中心,2,病历书写基本规范,病历书写基本规范（卫医政发201011号）山东省病历书写基本规范（2010年版）,3,山东省病历书写基本规范（2010年版）,出版背景：病历书写基本规范、侵权责任法公布实施 2009年全国三级综合医院病历质量专项评比山东省医疗护理文书书写规范 卫生厅委托山东省病案质量控制中心,4,指导思想,严格遵守相关法律法规符合卫生部有关规章与医疗核心制度上致与全国病案评价标准、要求一致尽量顾及我省医务人员书写的习惯 2003年版山东省医疗护理文书书写规范尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过）、避免重复发挥病历作用

2、，满足各种需求。,5,依据参考,中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定、卫生部关于下发住院病案首页的通知、处方管理办法、医学教育临床实践管理暂行规定、全国三级综合医院病历评价标准（2009年卫生部）、医疗知情同意书汇编、山东省医疗护理文书书写规范（2003年）兄弟省巿标准、规范等,6,山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章病历书写基本要求门（急）诊病历入院记录病程记录 收写要求、格式和示例 知情同意书 处方(医嘱)、辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录,7,一、病历书写基本要求,8,

3、1、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。,9,2、用笔颜色：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：“取消”医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单 过敏药物、上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。计算机打印病历:符合病历保存要求。,10,3、文字：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,11,4、修改：不许涂改。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不

4、得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。患者 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改范围：不限，但关键字不能修改，如“左、右，良、恶性”等,12,5、权限（签名）:按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。必须要有相关程序授予其相应的权限。手术记录、手术同意书(模仿代签名):禁止,13,6、日期和时间,使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间

5、等需记录至分钟 书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 与医疗行为相符：如门急诊诊疗时间、办住院号时间、到达病房时间、医嘱时间、首程记录时间均应有一定的时间差。入院时间以到达病房时间为准，并由护士记录到体温单上。,14,7、时限,门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内，入院后连续3天病程不再要求。入院、出院(死亡)、手术、转科、交接班记录：24小时内 上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内，

6、每一个死亡患者均要有。阶段小结：每个月 病程记录：病危至少每天1次、病重至少2天1次、稳定至少3天1次；会诊、输血当天，手术前1天，术后连续3天（至少有1次术者查房），出院前1天或当天应有病程记录。取消出院小结。化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 病案首页：24小时内,15,8、页码：门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2.页等。纸张大小、质地要统一,16,9、计算机打印病历：按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构

7、应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,17,二、门（急）诊病历书写内容及要求,门（急）诊病历：包括病历首页（手册封面）、病历记录、辅助检查报告单等.门（急）诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。有的项目一定要填写齐全，特别是药物过敏史,18,门（急）诊病历记录：初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体

8、征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。建议在印制门诊手册时将相关项目印上。复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,19,病假证明、诊断证明书疫情上报特殊药品：要写明应用时间，如激素知情同意情况：书面门诊知情同意书：门诊病历 科室保存,20,急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。急诊观察室的患者不要求书写“入院记录”，是写到门诊病历上

9、还是另建留观病历也没有要求，根据各院具体情况而定。根据我市具体情况建议另建病历并由院方保存。,21,三、住院病历书写内容及要求,住院病历：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书;病危（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等.,22,更名：“住院志”更名为“入院记录”、“手术护理记录”更名为“手术清点记录”“住院病历”（俗称大病历）更名“入院病历”,23,新增:有创诊疗操作记录 手术安全核查记录 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录 输血治疗知情同意书 病危（重）通知书 删除：一般患者护理记录,24,细化：病史 首次

10、病程记录 会诊记录,25,（一）入院记录,指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录：入院后24小时内 书写形式 再次或多次入院记录：入院后24小时内 24小时内入出院记录：出院后24小时内 24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内,26,1、入院记录书写要求及内容,（1）患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。病人姓名力争不错字，建议修改入院证，要有告知及签字确认患者基本信息。病史陈述者要与病史确认人相符，不是本人陈述要有授权。,27,（2）主诉,患者就诊的主要症状(或体征)

11、+持续时间。简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断.一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果 主诉症状多于一项时，按发生时间先后顺序分别列出。时间尽量准确 诊断已明确者可以用诊断做主诉，如：化放疗、取内固定病人等。,28,（3）现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情，应按时间顺序书写发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：患者

12、发病后到入院前，在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。外伤情况及原因能明确者写具体，否则不要写。,29,（4）既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物

13、需加引号（“”）,30,（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）3代内直系亲属死亡要有原因、时间。以上病史要求内容齐全，不能漏项。,31,（6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压（要求无论手

14、写还是打印病历均要一次完成），一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统（查哪个体征写哪个，不要出现生理反射存在、病理反射未引出等笼统字眼）等。（7）专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）,32,（8）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。建议格式：日期+项目+结果（医疗机构+编号）要有报告单，如果没有要有会诊结

15、果。,33,（9）初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。名称规范，书写全面。诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待查，如“发热原因待查，肠结核？”初步诊断后不再要求最后诊断、补充诊断、更正诊断（目前我们存在病程记录不允许复印，医保、农合、纠纷双方不认可的情况，建议继续采用）,34,(10）医师签名：由书写入院记录的经治医师签名（要有执业医师资格）。附加：患方确认病史签名，建议与病史陈述者相符，位置位于病

16、史之后、体格检查之前。,35,入院病历（俗称大病历）,由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。系统回顾、病历摘要。8个系统-呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统不能代替入院记录,不归入病案。,36,表格式入院记录,包含入院记录要求的全部内容，不得空项。执业医师填写。须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。（凡是新版规范没有的均要备案，因表格病历设计中存在内容不全、无用项目过多等情况，不建议采用）,37,2、再次或多次入院记录,患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本

17、次入院的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。,38,3、24小时内入出院记录,患者入院不足24小时出院内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。入院超过8小时出院者，书写首次病程记录。,39,4、24小时内入院死亡记录,患者入院不足24小时死亡.内容包括患者姓名、性别、年龄、职

18、业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录.,40,二、病程记录 23项 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录,41,1、

19、首次病程记录,患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。(1)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。(2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断明确的不写鉴别诊断(诊断明确的标准为病理诊断、有影像学资料且不合并血管神经损伤的单纯骨折，其他存在较多主观因素的诊断标准、相关检查不能作为诊断明确的依据）；诊断依据

20、只写阳性体征及结果，不能再复制首次病程中的查体。(3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,42,2、日常病程记录,由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。不再要求有主治医师以上资格人员签名确认。签名：1/2 下一行,43,患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（要符合诊 疗规范）向患者及其近亲属告知的重要事项等。（建议建立沟通记录，也可以签到病程记录上）,44,间隔时间：依据患者的病情(不依据护理级别)病危：据病情随时书写，至少每天1次

21、；病重：至少2天记录一次。对病情稳定：至少3天记录一次。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录 专科医院如慢性病院等个别可以延长到5天，医院要有程序相关文件；综合医院的慢性、康复病人是否能够延长，原则上不行？,45,3、上级医师查房记录,上级医师：主治、副高、主任上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称。疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录.根据本科室具体情况体现三级医师查房，上级医师可以代替下级医师查房。,46,上级医师首次查房记录：1、患者入院后48小时内

22、完成。2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据 与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。不能雷同于首次病程记录.,47,上级医师日常查房记录：1、间隔时间：视病情和诊疗情况确定 病危：每天一次，病重：2-3天，一般：每周12次。2、内容：查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。3、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。没规定上级医师查房记录必须签字，无论签字与否，上级医师担负责任相同。,48,4、疑难病例讨论记录,是指由科主任或

23、具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人审阅、修改并签名。建议病历中的讨论记录尽量记录相同、相似的意见，如有原则性不同意见另行记录，不归入病案。,49,5、交（接）班记录,指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。,50,交班记录在交班前由交班医师书写完成，内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经

24、过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。,51,接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。,52,6、转科记录,指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。同一专业间患者转科主管医师不变：不必书写，如：心外科心外ICU心外科不同专业间患者转科主管医师有变更,53,转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。内容包括入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者

25、姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。,54,转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等。,55,7、阶段小结,指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,56,8、抢救记录,是指患者病情危

26、重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。患者死亡，应动员其近亲属做尸解，尤其对死因不清或对诊治措施、治疗结果有异议者，应进行充分告知和记录。要争取签字，即使不签字也要如实记录。,57,9、有创诊疗操作记录,指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录应当在操作完成后即刻书写（24小时内，不能晚于手术记录的要求）。单页或病程记录。内容包括操作名称、操

27、作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。按临床技术操作规范进行操作和记录 介入治疗不按照手术要求书写术前小结等内容，但病程中要记录相关内容，原则上谁操作谁谈话、记录、签字。,58,10、会诊记录,指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。单独页。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。,59,申请会诊记录:简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录:会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。常规会诊意见记录:

28、24小时内完成 急会诊:10分钟内到场，即刻完成会诊记录。要注意会诊医师资质，常规会诊要主治以上，特殊情况下急会诊可以先由住院医师完成，必要时再请上级医师。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,60,11、术前小结,在患者术前，经治医师对患者病情所作的总结。术前24小时内完成（超时限需再写）。择期手术必须有术前小结,急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征（要明确列出进行手术的理由，不能简单的把病名作为手术指征）、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。,61,注意事项：（必须要

29、有）术前准备情况：如常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；血型及备血数量；皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等过敏试验）；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品;是否已签订手术、快速冰冻等协议书；重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院医师会诊的手术等是否审批备案等。术中注意：依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中应注意喉上神经、喉返神经及甲状旁腺的保护，注意止血等。肿瘤外科除了要遵循一般外科手术原则外，尚需有严格的无瘤观念，避免肿瘤播散。术后处理：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察等,62

30、,12、术前讨论记录,指因患者病情较重或手术难度较大（不再是中等手术以上的都需讨论，具体讨论范围根据医院及科室情况申请备案），术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等术前72小时内完成。（超时限需再讨论）记录每个人的发言内容，体现三级医师发言，不能只记综合意见。参加手术的医师（术者、助手）须参加，主持人审阅、修改并签名。,63,13、手术记录,指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的

31、特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。应当在术后24小时内完成。内容：包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,64,手术者只能有1人(包括外请专家手术时)。一台手术需由多个科室、多名手术者：由手术者分别书写所做手术的手术记录执业范围：手术者只能做执业范围内的手术临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中-医疗器械临床使用安全管理规范：建议单独一页改变术式或扩大范围：重新签手术知情同意书按临床

32、技术操作规范进行操作和记录,65,14、术后首次病程记录,指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、手术情况告知等。与手术记录一致。,66,15、手术安全核查记录,指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。手术安全核查必须依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作。手术医师、麻醉医师和手术室护士三方核对、确认后，分别在手术安全

33、核查表上签名。手术安全核查制度（卫办医政发【2010】41号）：包括门诊手术都要有，并由门诊手术室负责保存1年。指导思想是好的，但是可操作性差，三方签字后都有责任，建议巡回护士执笔并监督完成。,67,16、麻醉术前访视记录,指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,68,17、麻醉记录,指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括

34、患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。改变麻醉方式告知,69,18、麻醉术后访视记录,指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。患者离开麻醉恢复室后48小时内至少随访一次。（建议尽早完成）,70,19、出院记录,指经治医师

35、对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成（建议在病人离院前完成）。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。一式二份，一份放入病历，一份交于患者满足复诊需求。建议不要再让实习医师填写。,71,20、死亡记录,指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间（一定要统一）、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡原因：指致患者死亡的直接原因。死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病

36、。,72,21、死亡病例讨论记录,指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。每一死亡病例均要有死亡病例讨论记录,据病情可简可繁。另立专页，主持人审阅、修改、签名。,73,三、知情同意书,医疗告知:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，将患者的病情、诊疗措施、医疗风险等有关诊疗信息向患者或其近亲属如实告知的行为过程。知情:指患方在医疗活动中获取、知悉有关患者病情、诊疗措施、医疗风险、费用开支等有关的诊疗信息。选择:指患方在听取了医

37、方有关上述诊疗信息后，做出是否同意接受医方提供的诊疗措施的意思的表达。知情同意:医疗告知+知情选择,74,医疗告知的形式,口头告知：操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查（有创治疗）或患者病情允许或现有的技术水平可以达到要求。书面告知：重大疾病、有可能发生严重并发症、医疗后果难以准确判定的检查（治疗）或医疗费用高昂或临床试验性的诊疗措施公示告知：就诊流程、医疗信息等,75,医疗告知对象,患者本人:患者为完全民事行为能力人时首选。患者的监护人:患者为非完全民事行为能力人时。委托代理人:授权委托书。近亲属或关系人:近亲属是完全民事行为能力人 1)患者满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识

38、丧失状态 2)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 医疗机构负责人或被授权的负责人（要有程序文件）:抢救患者,76,民法通则完全民事行为能力人(1)18周岁以上的公民（即成年人）；(2)1618周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。无民事能力行为能力人（1）不满10周岁的未成年人。（2）不能辨认自己行为的精神病人包括痴呆症人。限制性民事行为能力人：分限制性和无民事行为能力人(1)年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。(2)不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人(包括痴呆症人),77,法定代理人（监护人）及顺序：未成年

39、人:父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其他近亲属 精神病人:配偶，父母,成年子女,其他近亲属近亲属（及顺序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。,78,知情同意书履行的主体-谁签名？,医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字。患方：病历书写基本规范 具备完全民事行为能力：患者本人 授权委托人 不具备完全民事行为能力：监护人 因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人 抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人,79,告知内容,患者病情 医疗措施及其理由医疗风险 有无其他可替代的诊疗方法（其告知范围目前无成熟方案，目前采用知情同意书中的模糊处理）相关诊疗费

40、用医疗活动中其他应告知内容,80,告知的要求,如实告知充分告知通俗告知 有效告知明确告知及时告知书面告知,81,山东省卫生厅 关于进一步完善医患沟通制度的意见 鲁卫医发2008 3号（2008.7.28),保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率100%，患方对沟通满意率90%；医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率达到100%。,82,患者住院期间，医护人员应认真向患方介绍疾病进展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者及家属书面知情同意；在患者病情变化时

41、、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。,83,手术同意书,是手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。外请专家：手术指导者 手术者（作为术者要签字）,84,麻醉同意书,指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性

42、别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,85,输血治疗知情同意书,指输血前，经治医师向患者告知输血/血液制品的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。血液制品：特指各种人血浆蛋白制品。同一次住院期间多次需输血(血液制品)：只签一次,86

43、,按照临床输血技术规范操作检验项目：临床大量输血申报单输血记录单患者输血不良反应回报单病程记录：要有输血记录,87,特殊检查、特殊治疗同意书,指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。同一次住院期间多次相同检查、治疗：目的方式不同要分别签，如：诊断和治疗,88,特殊检查（治疗）范围,医疗机构管理条例实施细则第88条：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不 良后果和危险的检

44、查和治疗。3、临床实验性检查和治疗。4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,89,病危（重）通知书,指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交家属，另一份归病历中保存。,90,使用自费药品/耗材/诊疗项目/服务设施告知同意书 拒绝或放弃医学治疗告知书 自动出院或转院告知书劝阻住院患者外出告知书：医保病人是否批准尸体解剖告知书,91,存在问题：认识错位:患方：不能正确理解；推卸责任 医方:签后无责任；重告知轻选择 沟通无效：患方不理解、告

45、知不及时.无效知情同意书：无委托、签名不是代理人；签名顺序不符合法律要求谈话告知医师与同意书上签名医师应不是同一人。漏签或多签(委托)：建议只签一名授权委托人.,92,产科住院病历,经阴道分娩：入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书。引产：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。,93,剖宫产 指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者目前存在法律上的争议）：不写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写。有其他疾病或并发症等的剖宫产：按手术病历要求书写，写术

46、前讨论。上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘（病人处理、医院处理及有传染病必需医院处理）情况的记录。入院后先试产后行剖宫产：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按、二种形式之一书写。,94,四、医 嘱,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。分长期医嘱单、临时医嘱单，时间记录至分钟准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。,95,一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱

47、。所有的诊疗措施都要下医嘱：留陪人、会诊、病理检查等。(三单一致：医嘱单、报告单、记账单）,96,处方管理办法（卫生部令第53号）处方包括医疗机构病区用药医嘱单。,97,1、处方权的获得,在注册执业地点申请批准 普通处方权 麻精药品 注册医师 签名留样及专用签章备案 处方权 麻醉药品使用与规范化管理培训合格证书 执业助理医师：乡镇、村可以独立开具普通处方 经注册的执业助理医师、试用期人员开具处方：须由执业医师审核签字 进修医师：根据其能力授予，但必须有程序,98,2、医嘱开具、书写基本要求,医嘱的内容及起始、停止时间应当由医师书写。医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。对患者的一

48、切处置均需开写医嘱。内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。药品用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。,99,药品名称,使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称（建议通用名+商品名）、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督

49、管理部门批准的名称。,100,药品剂量与数量,用阿拉伯数字书写。剂量：应当使用法定剂量单位：重量：克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）；容量：升（L）、毫升（ml）；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）；片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂：支、瓶；软膏及乳膏剂：支、盒；注射剂：支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片：以剂为单位。,101,给药途径、次数、时间,给药途径：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮内注射(ic)、肌肉注射(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(iv drip或iv gtt)；.给药次数：每天1次(qd)、每天2次(bid

50、)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每两天1次(q2d)、每6小时1次(q6h)；.给药时间：饭前(ac)、饭后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要时(sos)、必要时(prn)、立即(St或Stat),102,为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。盐酸哌替啶处方为一次常用量。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,103,3、长期医嘱及长期医嘱单,长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止