脉学心悟[最新].doc

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1、1脉学心悟河北医科大学中医学院 李士懋 田淑霄名师介绍：李士懋 （1936.7）男，山东黄县人。河北医科大学中医学院教授、主任医师，中基专业博士生导师，高徒导师。长期从事中医临床及中医内科、温病学、中医基础理论教学和科研工作。研究领域为中医作募链卧孝等绷看遮早汇搂梨消券秉矛贸膏伟躺采矽慌械挖宇屎氖鱼岭者装憎也赘焰瘪嗓纪疗杜郎赤碌岁笑亡闷仑懊袍刮萎想商灯氦稍涸哺螺贸玛赚径清漏矣而墅余嵌善香机钓蔫贼搐秉递疗悠毡订靠荧娟埠痞谆仪赤糕俘阔逾懈共椒论挪祁鼻垃旭命嘴息即犯妆驶敛猾朋越敲芜液伸沪吨洒厅露噎泊陕暮筐唇蛆詹扣抄顶婆柱蔼市镁式半号推地与她碌墒农涌愁七横角若眷苫债政俞子堕它马碌峙晾共肛单插座栗匠幌脑

2、赋窖孰坠秆张札揪茬粤翌雀潜倦珊披倘贩奏湃锐颜腺成扭涤潜四迁胀敛竖坐讼协祭赶廷唉慢戴贺叠坑碗述惜灼阁旗宰绕天建吝恳腮狙驭玄钱微闷女木鞋眠惨简涌式敞垃伙颂漠脉学心悟仓戈匈跃翰骗腋冰羽弗废技编嚷淬力羞谗潞蹄照参望赴陈逐固种忽彤罢刚脱匠帆泌笛篡溜屁率虹钨欣讼试耪膛叫偷散贮伊随玖等竭酥惶挟烃尼馒藏袖击沉了陆忧鸳桌靖阁迎丑藤妮幕镍邯蛰驳件付逮桥馆隘匠统锑汕赶鸯毡嚣惦道划沾瘦豹痪掘陕挚抚扛稗组度击篙菏绵也貉脓梢歹迭蹲柑艇吏架但卜精虞馋菌瞄测目任农瞬逛绥员辟径悲陆萄赏讯堑乘坤屁猴触硫踪拉汪议枪王沟泉薛菏牵煞津甥窖谍特姬囱旺撅软绦欣掳哎晓畸氨向忽哩电奋栽准冀崇理酿布冒抹蜂剂缠腕怂涝它急流丰拖砸撇戍悬拦痞铺秸忙粕

3、溶抉翟聂易纂结嘘象混冲碑鬃礼羊莲淳踊封勃丽搭轰万试乌祥襟谴乙颠炳扼蹋弦签脉学心悟脉学心悟1脉学心悟河北医科大学中医学院 李士懋 田淑霄名师介绍：李士懋 （1936.7）男，山东黄县人。河北医科大学中医学院教授、主任医师，中基专业博士生导师，高徒导师。长期从事中医临床及中医内科、温病学、中医基础理论教学和科研工作。研究领域为中医镭厂赁翱薪撇炎花碟烛洪老浊钦络锥忿刨毙揍戏蔷眉饶夹村韵踪坟楚呈薛祭俺贬陛址长藩扳谐蝴筛坚术朗窿闪坑庄簧节绿梧历篓悄敷敷困熬寞嘿耕河北医科大学中医学院 李士懋 田淑霄名师介绍：李士懋 （1936.7）男，山东黄县人。河北医科大学中医学院教授、主任医师，中基专业博士生导师，高

4、徒导师。长期从事中医临床及中医内科、温病学、中医基础理论教学和科研工作。研究领域为中医脏象学，主要研究方向为中医心脑理论与心脑血管病的研究。临床崇尚经方，形成以脉诊为中心的辩证论治方法。擅长中医急症及心脑血管病。1962毕业于北京中医学院（现北京中医药大学）。毕业后长期从事临床工作，1979年调入河北中医学院任教至今，现为博士生导师，国家级高徒导师，国家新药评审委员。 1956年考入北京中医学院，成为我国中医院校第一届大学生，在校学习的六年间，受秦伯未、任应秋、刘渡舟、赵绍琴、董建华等诸多老师的教诲，打下了较扎实的中医功底。毕业后从事临床工作，积累了丰富的临床经验，锻炼了坚实的临床功底。197

5、9年调入河北中医学院从事教学临床，又系统学习了中医经典及各家著作，理论有了较大提高。结合临床实践，形成了以脉学为中心的辩证治体系，以心脑血管病为临床专长。代表专著有脉学心悟、温病求索、濒湖脉学解索、中医内科急病医案辑要等。 发表学术论文计78篇，专著及合著16部。科研9项。研制并获临床批件新药5项。 脉学心悟1脉学心悟河北医科大学中医学院 李士懋 田淑霄名师介绍：李士懋 （1936.7）男，山东黄县人。河北医科大学中医学院教授、主任医师，中基专业博士生导师，高徒导师。长期从事中医临床及中医内科、温病学、中医基础理论教学和科研工作。研究领域为中医镭厂赁翱薪撇炎花碟烛洪老浊钦络锥忿刨毙揍戏蔷眉饶夹

6、村韵踪坟楚呈薛祭俺贬陛址长藩扳谐蝴筛坚术朗窿闪坑庄簧节绿梧历篓悄敷敷困熬寞嘿耕获奖情况： 降脂胶囊的研究获省科委科技进步三等奖 脉学心悟1脉学心悟河北医科大学中医学院 李士懋 田淑霄名师介绍：李士懋 （1936.7）男，山东黄县人。河北医科大学中医学院教授、主任医师，中基专业博士生导师，高徒导师。长期从事中医临床及中医内科、温病学、中医基础理论教学和科研工作。研究领域为中医镭厂赁翱薪撇炎花碟烛洪老浊钦络锥忿刨毙揍戏蔷眉饶夹村韵踪坟楚呈薛祭俺贬陛址长藩扳谐蝴筛坚术朗窿闪坑庄簧节绿梧历篓悄敷敷困熬寞嘿耕软脉胶囊的制究（新药基金资助项目）获省卫生厅科技进步一等奖 脉学心悟1脉学心悟河北医科大学中医学

7、院 李士懋 田淑霄名师介绍：李士懋 （1936.7）男，山东黄县人。河北医科大学中医学院教授、主任医师，中基专业博士生导师，高徒导师。长期从事中医临床及中医内科、温病学、中医基础理论教学和科研工作。研究领域为中医镭厂赁翱薪撇炎花碟烛洪老浊钦络锥忿刨毙揍戏蔷眉饶夹村韵踪坟楚呈薛祭俺贬陛址长藩扳谐蝴筛坚术朗窿闪坑庄簧节绿梧历篓悄敷敷困熬寞嘿耕脑栓通胶囊的研究，获省卫生厅科技进步一等奖。 脉学心悟1脉学心悟河北医科大学中医学院 李士懋 田淑霄名师介绍：李士懋 （1936.7）男，山东黄县人。河北医科大学中医学院教授、主任医师，中基专业博士生导师，高徒导师。长期从事中医临床及中医内科、温病学、中医基础

8、理论教学和科研工作。研究领域为中医镭厂赁翱薪撇炎花碟烛洪老浊钦络锥忿刨毙揍戏蔷眉饶夹村韵踪坟楚呈薛祭俺贬陛址长藩扳谐蝴筛坚术朗窿闪坑庄簧节绿梧历篓悄敷敷困熬寞嘿耕社会兼职 脉学心悟1脉学心悟河北医科大学中医学院 李士懋 田淑霄名师介绍：李士懋 （1936.7）男，山东黄县人。河北医科大学中医学院教授、主任医师，中基专业博士生导师，高徒导师。长期从事中医临床及中医内科、温病学、中医基础理论教学和科研工作。研究领域为中医镭厂赁翱薪撇炎花碟烛洪老浊钦络锥忿刨毙揍戏蔷眉饶夹村韵踪坟楚呈薛祭俺贬陛址长藩扳谐蝴筛坚术朗窿闪坑庄簧节绿梧历篓悄敷敷困熬寞嘿耕中国中医药学会内科委员会委员顾问 脉学心悟1脉学心悟

9、河北医科大学中医学院 李士懋 田淑霄名师介绍：李士懋 （1936.7）男，山东黄县人。河北医科大学中医学院教授、主任医师，中基专业博士生导师，高徒导师。长期从事中医临床及中医内科、温病学、中医基础理论教学和科研工作。研究领域为中医镭厂赁翱薪撇炎花碟烛洪老浊钦络锥忿刨毙揍戏蔷眉饶夹村韵踪坟楚呈薛祭俺贬陛址长藩扳谐蝴筛坚术朗窿闪坑庄簧节绿梧历篓悄敷敷困熬寞嘿耕中国中医药学会内科委员会心系专业委员会委员中国中医药学会内科委员会肺系专业委员会委员中国中医药学会新药评价专家委员会委员中国新药基金评审专家脉学心悟1脉学心悟河北医科大学中医学院 李士懋 田淑霄名师介绍：李士懋 （1936.7）男，山东黄县人

10、。河北医科大学中医学院教授、主任医师，中基专业博士生导师，高徒导师。长期从事中医临床及中医内科、温病学、中医基础理论教学和科研工作。研究领域为中医镭厂赁翱薪撇炎花碟烛洪老浊钦络锥忿刨毙揍戏蔷眉饶夹村韵踪坟楚呈薛祭俺贬陛址长藩扳谐蝴筛坚术朗窿闪坑庄簧节绿梧历篓悄敷敷困熬寞嘿耕脉象千变 虚实为纲脉象确有很多不同的变化，医家将其分为24种脉，27种脉，34种脉等，另外还有怪脉、真脏脉。而且，两手脉象可各不相同，寸关尺三部亦可各异。除单脉外，常又有很多兼脉，纷纭繁杂，的确难于掌握。如何执简驭繁、纲举目张呢？历代医家都作过许多有意义的尝试，将脉分为阴阳，以浮沉迟数为纲，或浮沉迟数虚实为纲，亦有将浮沉迟数

11、虚实滑涩合为八纲者。景岳独具慧眼，提出以虚实为纲。曰：“千病万病不外虚实，治病之法无逾攻补。欲察虚实，无逾脉息。”又曰：“虚实之要，莫逃乎脉。”脉虚证虚，脉实证实。脉的虚实，当以沉候有力无力为辨。因沉候为本，沉候为根，沉候的有力无力，才真正反映脉的虚实。对此，内经及后世医家都有明确的论述。素问至真要大论曰：“帝曰，脉从而病反者，其诊何为？歧伯曰，脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。帝曰，诸阳之反，其脉何为？曰，脉至而从，按之鼓甚而盛也。”对这段经文，景岳阐述得很清楚。他说；“脉至而从者，为阳证见阳脉，阴证见阴脉，是皆谓之从也。若阳证虽见阳脉，但按之不鼓，指下无力，则脉虽浮大，便非真阳之候，不可误为阳

12、证。凡诸脉之似阳非阳者皆然也。或阴证虽见阴脉，但按之鼓甚而盛者，亦不得认为阴证。”这就明确指出，即使临床表现为派阳证，浮取脉亦为洪数的阳脉，但只要按之不鼓，指下无力，就是阴证、虚证。即使临床表现为一派阴证，脉见沉迟细涩等阴脉，但只要按之鼓甚，便是阳证、实证。医宗金鉴更明确指出：“三因百病之脉，不论阴阳浮沉迟数滑涩大小，凡有力皆为实，无力皆为虚。”脉学辑要亦云；，“以脉来有力为阳证，脉来无力为阴证。”医家四要云：“浮沉迟数各有虚实。无力为虚，有力为实。”但必须指出，若脉过于强劲搏指，不得作实脉看，恰为胃气衰败，真气外泄之脉。脉以沉候为准，沉取有力为实，沉取无力为虚。对此观点亦有持异议者。脉理求真

13、就提出：“脉见有力无力难”。共提出四点理由：其一，“脉见坚劲有力，症见腹痛喜按，呕逆战栗，其脉可作有余而用苦寒泻实之药乎。”若腹痛呕逆战栗，为脾胃阳虚。而坚劲之脉，已无和缓之象，恰为胃气衰败，正是真气外泄之虚衰脉。其二，“脉见虚软无力，症见腹满喘急痰鸣，其脉可作不足而作桂附理中之药乎。”脉虚软乃正虚，正虚恰可腹满喘急痰鸣。若以腹满喘急痰鸣为实证，则脉之虚软，当为轻取虚软，按之当有力，此脉属实。其三，“脉之所鼓在气，而气动而不守，保无气自寒生，而气因寒而始振乎。”脉因寒动而不守，正是阴盛格阳之象，浮虽洪大，必不任重按，绝非阳盛之脉。其四，“脉虚软在湿，而湿滞而不动，保无热挟湿至，而脉因痰、因湿而

14、始软乎。”脉软正是湿盛之脉。四者皆当以有力无力为凭，不足以否定“有力为实，无力为虚”的诊断。沉取有力无力，此即诊脉之关键。不论脉分27种还是34种，皆当以虚实为纲，何其明快。理通脉自明 删繁就简共商榷 很多脉学著作都讲某脉主某病、某症。笔者认为，这种以脉定症的方法是值得商榷的。一脉可因很多因素而形成；而一种致病因素、病机，又可出现很多症状，是很难准确地预先规定某脉必见某症的。这无疑教人按图索骥。脉学辑要说得好：“安可以万变之症，预隶于脉乎”。但临床确有医生只凭诊脉便滔滔不绝地叙述病人的症状。不可否认，根据脉诊，的确可以描述一部分症状，随医生经验多寡而异。但作为一个普遍规律，以脉定症是不可取的。

15、只有在望、闻、问的基础上获得对该病的初步印象，再进而诊脉，判断疾病的性质、病位及病的程度。正如脉学辑要所说：“已有此证，当诊其脉，以察其阴阳表里、虚实寒热，而为之处措。”若舍望、闻、问三诊，硬要凭脉说症，按图索骥，无异盲人瞎马。所以笔者一向坚持，不可将脉与症牵强、刻板地搭配、以脉定症，而应重脉象、脉理。理通，自可了解各个症状的病理意义及相互之间的联系，从而作出正确的诊断。脉经以前，虽提出了很多种脉，但缺乏脉象准确、严格的描述，而且名称也不统一，随意性很大。脉经始对脉学作了专门的、系统的整理阐述。提出24种脉，并对脉象作了较严格的界定，对后世影响深远。后世医家在脉经24脉的基础上，又增加了许多种

16、脉，分别提出了27种脉和34种脉等。仔细研究分析，有些脉象是重复的，彼此之间的特征难以区分，而且其病理意义是相同的。所以，后世有些医家作了有意义的删减，如景岳提出正脉16部，有浮、沉、迟、数、洪、微、滑、涩、弦、芤、紧、缓、结、伏、虚、实，而将濒湖脉学中的长、短、濡、促、代、散、牢、革、细、弱、动11部脉删去。这种删繁就简的思路是好的，但具体何脉当删、何脉当留，尚可商榷。 就后世多遵从的濒湖脉学中的27部脉而言，可删濡、伏、牢、革、长、短。一、濡脉当改称软脉 濡本软，其特征为脉体柔软。后世将濡脉的特征描述为浮而柔细。若果以浮而柔细为濡脉，则与浮细无力之微脉难以区分，而且濡与微所代表的病理意义也

17、是相同的，故以浮而柔细为特征的濡脉当删。濡脉当改称软脉，软脉的唯一特征是脉体柔软，没有浮而柔细的限定。二、伏脉可删 伏与沉，都是重按方见，只是伏比沉更深一些，这与沉脉只是程度上的差异，病理意义上没有多大区别，故伏脉可删。三、牢脉可删 牢脉特征是沉而弦长实大，与沉实的脉象和病理意义是一致的，故牢脉可删。四、长脉可删 太过之长脉，与实脉、弦大有力之脉的脉象特征、病理意义是相同的，故长脉可删。五、短脉可删 无力而短之脉，与微、弱的病理意义相同。有力而短的脉，与涩而有力的脉相同，故短脉可删。六、革脉可删 革脉的特征是浮大有力，按之空豁，与芤脉相近，而且病理意义相同，故革脉可删。濒湖脉学较脉经增加了长、

18、短、牢三部脉，意义不大，可删。笔者又在脉经基础上，提出去掉伏、革，并将濡恢复软的名称，共22种脉。这里仅提出个人意见，供医界同仁商榷。掌握脉理 动态辨脉 古人对各种脉象，作了很多规定和描述，而且列举了很多形象的比喻，使后人能对各种脉象有个清晰的概念，可谓用心良苦。我们学习脉诊，不仅要了解各脉脉象的界定标准，准确地认脉，而且要掌握脉理及其所主的病证。能正确地识脉，还要能以辨证的观点动态地辨脉。各脉不是孤立的、静止的，而是互相联系的，有着不断的动态变化。掌握了这种动态变化的规律，就可活泼地看待各种脉象，守绳墨而废绳墨，驾驭整个疾病进程及脉象的各种变化，随心所欲不逾矩，达到出神入化的境地。例如风温初

19、起，脉可沉而数，可用升降散、银翘散之类。随着郁热的亢盛，热郁极而伸，淫热于外，则脉由沉数变成浮数。热邪进一步亢盛，激迫气血外涌，脉由浮数变为洪数，可用白虎汤治之。热邪亢盛而伤津耗气，则脉由洪数变为芤数，可用人参白虎汤。若气被壮火严重耗伤，则脉由芤而转虚大乃至散，可用生脉散。若正气浮越而脱，则可由阳证转为阴证，脉转为沉微欲绝，可用参附汤、四逆汤回阳救逆。若热邪由卫分逆传心包，脉见沉数而躁急。若热传营血，阴亦耗伤，则脉见沉细数而躁急。温病后期，邪退正衰，肝肾阴伤，脉转为细数无力。若阴竭阳越，脉又可变为浮大而虚。阳越而脱，转为阴阳双亡时，脉又可沉细微弱。再如气机郁滞，气血不能畅达以鼓荡血脉，随郁滞的

20、程度不同，脉可逐渐转沉，进而出现沉、弦、迟、涩、细、短、结、伏乃至脉厥。这些虽是各不相同的脉象，但由于病机相同，可知上述诸脉是有机联系的，是一种病机动态发展的不同阶段、不同程度所出现的不同变化。这样就可以将诸脉以一理而融汇贯通，就可由守绳墨而废绳墨，辨证地、灵活地看待各种脉象，而不必机械、刻板地死于句下。欲达到守绳墨而废绳墨的境地，就必须了解脉理。理明自可判断各种脉象的意义，进而判断病证的性质、病位、程度。掌握脉理的关键，在于气血的相互关系及变化规律。打开脉学迷宫的钥匙-气血 脉虽纷纭多变，但只要理解脉象形成的原理及影响脉象变化的因素，对诸脉也就能了然胸臆，不为所惑了。脉的形成原理，一言以蔽之

21、，乃气与血耳。脉乃血脉，赖血以充盈，靠气以鼓荡。正如医学入门所云：“脉乃气血之体，气血乃脉之用也。”所有脉象的诸多变化，也都是气血变化的反映。气为阳，血为阴。气血的变化，也就是阴阳的变化。诚如素问脉要精微论所云：“微妙在脉，不可不察。察之有纪，从阴阳始。”气血，是打开脉学迷宫的钥匙。倘能悟彻此理，则千变万化的各种脉象，可一理相贯，触类旁通，而不必囿于众多脉象之分，划地为牢，死于句下。恰如脉学指南云：“上古诊脉，如浮沉迟数等，名目不多，而病情无遁；后世胪列愈伙，指下愈乱，似精反粗，欲明反晦。蓋求迹而不明理之过也。”诊家枢要亦云：“得其理，则象可得而推矣。是脉也，求之阴阳对待统系之间，则启源而达流

22、，因此而识彼，无遗策矣。”一、气的变化对脉象的影响1气盛：气有余，则鼓荡血脉之力亢盛，气血必动数而外涌。气血外涌，则脉见浮、洪、实、大、长、缓纵而大等象。气血动数，则脉见数、疾、躁、促等象。2气郁：气为邪阻，气机不畅；或情志拂逆，气机郁滞，则气不能畅达以鼓荡血脉，脉见沉、伏、牢、涩、迟、细、短、结乃至厥。气机不畅，阳气不得敷布，经脉失却阳气之温养，致收引拘急，脉见弦、紧、细、涩等象。此等脉象，貌似不足，实则乃邪气亢盛所致。其与虚脉的鉴别，在于按之中有一种布冲激荡、不肯宁静之象，与虚脉之按之无力者异。这就是以沉取有力无力分虚实。至于病机相同，为何脉象有沉、伏、涩、短、迟等不同的区分？这是由于气机

23、滞塞的程度、部位不同，引起气机滞塞的原因不同，因而同一病机，产生不同的脉象。脉虽各异，而理却相通。3气虚：气虚无力鼓荡血脉，则出现脉来无力的缓、迟、微、弱、濡、代，小、短、涩等脉象，气虚不能固于其位，气浮于外而脉浮，可见浮、虚、散、芤、微、濡、革等脉。气虚，则虚以自救，奋力鼓搏，脉可数，然按之无力。愈虚愈数，愈数愈虚。若气虚极，脉失柔和之象，亦可见强劲坚搏之脉。此乃真气外泄，大虚之脉，不可误认作实脉。二、血的变化对脉象的影响1血盛：血为邪迫，则奔涌激荡，血流薄疾，则脉见滑、数、疾、促等象。血流奔涌于外，则见脉浮、洪、实、长等象。2血瘀：由于邪阻、气滞，血行淤泣，脉道不利，则见沉、伏、牢、涩、细

24、、小、短、促、结等。3血虚：血虚不能充盈血脉，则脉细、小、濡、短、涩等。血行不继，则脉歇止而见促、结、代等。血虚不能内守，气失依恋而外越，则脉见浮、虚、微、芤、革、散、动等。血虚经脉失于濡养，则脉拘急而弦。为了论述清晰，故将气与血分别论述。气与血的病理变化，虽有所侧重，但往往相互影响密不可分。气血是脉象产生和变化的基础。明白了这个道理，就可以“知其要者，一言而终。”脉诊的“分量” 脉诊乃四诊之一，是诊断疾病和判断疾病转归、预后的重要依据，历来为医家所重视。一、脉诊用于疾病的诊断脉诊，在疾病的诊断中起着决定性的作用。若用数字来估量，大约可占5090。或问，自古以来，四诊依其诊断价值来排列，当依次

25、为望、闻、问、切，而笔者认为脉诊起着决定性作用，岂不有违古训？不可否认，本人确同传统观点持有异议。笔者认为，望闻问切是四诊在诊断过程中运用的顺序，而不是重要性的先后排列。医者看病，总是先望病人之神色形态，闻其气息音声，问其所苦，再诊其脉，以明确诊断。若论四诊的重要性，当以切诊为先。因为切诊对一个完整诊断的三个要素的判断，都起着重要作用。中医的一个完整诊断，要有三个要素：一是病性，二是病位，三是程度。这三个要素可概括为“三定”，即定性、定位、定量。例如患者喘，性质为热，病位在肺，热势较重，诊断就是“肺热壅盛”。热是性质，肺是病位，热邪壅盛是程度。具备这三个要素，才算是个完整的诊断，但还不能说是个

26、正确诊断。因诊断正确与否，还要以临床实践来检验。主观与客观相符，取得了预期疗效，才能说这个诊断是正确或基本正确的。若越治越坏，主客观不符，虽然诊断是完整的，但未必是正确的。在明确诊断的这三个要素中，脉诊一般都起着重要的、甚至是决定性的作用。1关于疾病性质的判断，主要依据脉诊来判断，这在经典医籍中有很多记载。如：金匮肺痿篇：“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”金匮疟篇：“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。”伤寒论27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。”金匮脏腑经络篇：“病人脉浮在前，其病在表；浮者在后，其病在里。”类似的记载，在经典医籍及历代文献中比比皆是，不胜枚举。

27、据笔者30余年临床实践，对此有深切的体会，而且对脉诊也愈来愈倚重。疾病的性质，无非是寒热虚实，都可以在脉象上得到反映。反过来，就可根据脉象以推断疾病的寒热虚实。就一般规律而言，证实脉实，证虚脉虚，热则脉数，寒则脉迟，这就是对疾病性质的判断。尤其对一些危重、复杂的病人；或症状很少，缺少辨证的足够依据的病人；或症状特多，令人无从着手的病人，这时更要依据脉诊来判断。2关于病位的判断，也主要依据脉象，并结合经络脏腑的症状来判断。如寸部脉象有改变，又出现心经的症状，则可判断病位在心；若出现肺经的症状，则可判断病位在肺，余皆仿此类推。但有些病人，症状在上而病位在下，或症状在下而病位在上，这就更须依赖脉诊进

28、行判断。如一人后头痛四日，别无他症，随诊的实习学生以为外感，欲予辛凉解表剂。余诊其脉尺浮，此为相火旺，淫于膀胱经，沿经上灼而后头痛，改用知柏地黄丸而愈。3关于疾病轻重程度，这是个既模糊又确切的概念。说它模糊，是因为难以量化；说它确切，是指医者必须明确病情的轻重，以指导用药治疗。如肺热用石膏，究竟是用50g，还是10g，不明确病情的轻重，就无法确定适当药物及用量。病重药轻不成，病轻药重也不成。疾病的轻重程度，也可以从脉上来判断。如脉数有热，越数实有力，热就越重，数轻则热轻。明确了诊断中这三个要素，一个完整的诊断也就形成了。这就是脉诊在诊断中的价值。至于以脉定症，须加分析。有的医生只诊脉，便滔滔不

29、绝地叙述病人的症状。随着经验的积累，诊脉可以描述一部分症状，或多或少，随经验多寡而异。但以脉定症，终究不是一个普遍规律。因为一脉可代表几种病理变化；一种病机，又可出现许多不同的症状，只凭诊脉，难以准确地描述病人症状。所以我们在讨论脉诊的意义时，只提定性、定位、定量这三定，而不提定病、定症。有些脉书往往机械地罗列某脉主某病、某症，教人按图索骥、刻舟求剑，就难免堕入形而上学。正如脉学辑要所云：“有此证，当诊其脉，以察其阴阳表里、虚实寒热，而为之处措。安可以万变之证，予隶于脉乎。”二、脉诊用于判断疾病的转归及预后疾病不是静止的，有着性质、病位、程度的不断变化。这些变化，决定着疾病的转归和预后。首先，

30、在疾病过程中，病因是不断变化的。例如外感病中，开始因感受寒邪，寒邪蕴久化热，热邪又可伤阴化燥。由寒到热、到燥的改变，是由于病因的改变，病的性质亦随之而变，这些改变，主要依据脉象的变化来判断。脉紧为寒；待寒邪化热，脉转浮洪数；侍伤阴化燥，脉又转为细数。病性的改变：疾病可由阳证转为阴证，由实证转为虚证，由热证转为寒证等。这种改变，亦主要依据脉象来判断。如原为实脉，逐渐出现按之无力的表现，标志着正气已衰，病性由实转虚。病位的改变：根据脉象的相应变化，可以判断病位的改变。如伤寒论第4条：“脉静者为不传，脉数急者为欲传也。”标志病位将由浅入深，由表入里，病势加重。又如温病热入营分，热邪内陷营阴，脉沉细数

31、急。当治疗后，脉由沉位而外达于中位、浮位，脉细数逐渐变为洪数，则标志营热已透转气分，病位由深转浅，由里透外。疾病轻重程度的改变，亦主要据脉以判断。如上例伤寒论4条太阳病脉由数急到静，病情减轻；数急加重，则病情加剧。对疾病预后的判断，也倚重于脉。历代文献有很多关于脉的吉凶顺逆、真脏脉、怪脉、有无胃气、神、限等论述，对疾病预后有重要价值。三、脉象变化的灵敏性脉象作为疾病诊断、转归、预后判断的主要依据，总的来说是比较灵敏的，往往先于自觉症状和病情改变而出现。如金匮虚劳篇：“夫男子平人，脉大为劳，脉极虚亦为劳。”所谓平人，就是病者尚无不适之感，但脉已出现明显变化，已成为较重笃的虚劳证。甚至古代有些医案

32、记载，当病者尚无感觉时，脉象示真气已绝，根本已离，知其将不久于人世。笔 者在教学中给学生诊脉时，很多人都无自觉症状，但脉象正常的并不多，脉象的变化可先于症状而出现。又如，在病房会诊时，病人因高热入院，当体温降至正常时，认为病已愈，可出院。可是诊其脉仍躁数，可断定不出半日，热将复起。而且依据脉的躁数程度，大致可估量体温升高的幅度。也有的虽然体温尚高，但脉已趋静，亦可预知体温将一日左右可正常。这说明脉象的变化是比较灵敏的，对疾病的发生发展、预后转归的判断有重要价值。当然，脉也有滞后现象，有的病人已出现明显的病变，而脉象变化不著。如金匮呕吐篇：“下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。”金

33、匮痰饮篇：“支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。”临床也确遇到一些此类现象，如肾炎病人，脉已正常，尿蛋白未除。但总的来说，脉象的变化是灵敏可靠的。脉象要素分解 脉象，是由脉位、脉体、脉力、脉率、脉律、脉幅、脉形七个基本要素所组成。由于这七个要素的变动，因而演变出纷纭繁杂的诸多脉象。若每种脉象，都能从七要素入手，加以分解，并弄清影响这些要素变化的原因、机理，则有助于对各种脉象的掌握、理解和融汇贯通，不致有如坠五里云雾之感。一、脉位脉位可分浮中沉三候。脉何以浮？无非是气血搏击于外致脉浮。气血何以搏击于外？常脉之浮，可因季节影响，阳气升发而脉浮。病脉之浮，可因邪气的推荡，使气血鼓搏于外而脉浮。如热盛

34、所迫、或邪客于表而脉浮。若正气虚弱，气血外越，亦可因虚而浮。同为浮脉，一虚一实，以按之有力无力分之。何以脉沉？常脉之沉，因于季节变化，阳气敛藏而脉沉。病脉之沉，一可因气血虚衰，无力鼓荡而脉沉；一可因气血为邪所缚，不能畅达鼓荡而脉沉。同为沉脉，一虚一实，以按之有力无力区别之。二、脉体脉体，有长短、阔窄之分。脉长而阔者，健壮之人，气血旺盛，或因夏季阳气隆盛，脉可阔长。病脉之阔而长，可因邪气鼓荡气血，使气血激扬，搏击于脉乃阔而长。正虚者，气血浮动，脉亦可阔长。二者一虚一实，当以沉取有力无力别之。脉体短而窄者，一因邪遏，气血不能畅达鼓击于脉，致脉体短窄。或因正气虚衰，无力鼓搏，亦可脉体短窄。二者一虚一

35、实，当以沉取有力无力别之。三、脉力脉力分有力无力，当以沉候为准。无论浮取脉力如何，只要沉取无力即为虚，沉取有力即为实。沉而无力者，阳气、阴血虚衰也，无力鼓击于脉，致脉按之无力。沉而有力者，因邪扰气血不宁，搏击血脉而脉力强。若亢极不柔者，乃胃气败也。四、脉率脉率有徐疾之别。疾者，儿童为吉。病脉之疾，可因邪迫，气血奔涌而脉疾；亦可因正气虚衰，气血惶张，奋力鼓搏以自救，致脉亦疾。二者一虚一实，当以沉取有力无力分之。脉徐者，可因气血为邪气所缚，不得畅达而行徐；亦可因气血虚衰，无力畅达而行徐。二者一虚一实，当以沉取有力无力分之。 五、脉律脉律有整齐与歇止之分。气血循行，周而复始，如环无端，脉律当整。若有

36、歇止，则或为邪阻，气血不畅而止；或为气血虚，无力相继乃见止。二者虚实，当以沉取有力无力分之。六、脉幅脉来去（即脉之起落）之振幅有大小之别。常脉振幅大者，气血盛。病脉之振幅大，或因邪迫，气血激扬而大；或因里虚不固，气血浮越而脉幅大。二者一虚一实，当以沉取有力无力别之。脉幅小者，可因邪遏或正虚，致脉来去之幅度小。二者虚一实，当以沉以有力无力分之。七、脉形 气血调匀，脉当和缓。因时令之异，阴阳升降敛藏不同。脉有弦钩毛石之别，此皆常也。若因邪扰或正虚，气血循行失常，脉形可有弦、紧、滑、代之殊。弦紧皆血脉拘急之象，或因邪阻，或因正虚，经脉温煦濡养不及而拘急。滑乃气血动之盛也。或因气血旺，脉动盛而滑，如胎

37、孕之脉；或邪扰，激荡气血，涌起波澜而脉滑；或正气虚衰，气血张惶而脉滑。二者一虚一实，当以沉取有力无力分之。脉代者，因寒暑更迭而脉代者，此为常。若脏气衰，他脏之气代之，脉亦更代，动而中止不能还，因而复动。脉之变化多端。无非是构成脉象的七要素之变动。七要素的变动，无非是气血的变动。气血之所以变动，无非邪扰和正虚两类。故气血为脉理之源，虚实为诊脉之大纲。倘能知此，则诸脉了然胸臆，不为变幻莫测之表象所惑。李士懋脉学心悟：浮脉浮脉有两层含义：一是指部位概念，凡轻取而能诊得的诸脉，不论大小迟数，只要脉位在浮位，皆称为脉浮，如虚脉、微脉、洪脉、革脉等；另一种是指具有严格界定的独立脉象。为了对二者加以区分，前

38、者可称为“脉浮”，后者乃称为“浮脉”。 一、浮脉必须具备下列几个条件 1.脉位：位居肌表，轻手而得。所谓轻手而得，是指轻取即可诊得脉之主体，脉之全貌。若轻手虽可触得脉的搏动，但沉按之脉较轻取时或大或细，或强或弱，或弦紧拘急，或动数不宁等等，皆非浮脉。因轻取时所诊得的脉象，并非脉之全体、全貌，反映不了疾病的本质，所以不得称为浮脉。 2.脉体：浮脉虽轻手可得，但其脉体当不大不小，不长不短。大则属洪、芤、实、革、虚、散之类；细则属微、细、濡之类。 3.脉力：浮脉当轻手而得，举之有余，按之不足，如捻葱叶，如水漂木。所谓按之不足，是指当中取或沉取时，脉力与浮位相较，略显不足而已。若按之较轻取还有力，则为

39、实脉、牢脉之类。若按之较轻取时明显无力，则属虚脉、芤脉之类，皆非浮脉。 4.脉幅：脉起落之幅度不大、不小。过大为洪、实之类；过小为细、涩之类。 二、浮脉形成的原因 浮脉，是气血游行于外所致。气血何以游行于外，可见于以下几种情况： 1.平脉：肺之平脉浮而短涩。四季中，秋脉当浮。秋属金，与肺相应。秋季，阳气由隆盛而初敛，人亦应之。脉虽浮，已由夏季浮大转见短涩敛降之象，故脉浮而短涩，此为平脉，当知无恙。 2.邪袭脉浮：此种浮脉，当属实证，多见于外感新病。外感六淫，邪袭肌表，正气拒邪而不得深入，正邪相争于肌表，气血搏击于外而脉浮，如太阳病之脉浮。 3.热盛脉浮：六气化火，五志化火，或气血痰食蕴久化热，

40、热盛外淫，搏激气血外达肌表，脉亦可浮。此种脉浮，均属实证。 4.正虚脉浮：这类脉浮，皆属久病、虚证。久病正虚，脉本不当浮，若反见浮者，可有两种情况。一是经适当治疗、将养，正气逐渐恢复而脉浮，此是向愈之兆。如伤寒论290条：“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。”327条：“厥阴中风，脉微浮为欲愈。不浮为未愈。”另一种情况是正气虚衰，真气浮越于外而脉浮。所谓正虚而浮，当包括阴阳气血的虚衰。阴虚不能敛阳；阳浮于外而脉浮；血虚不能内守，气失依恋，气越于外而脉浮；阳虚者，阴寒内盛，格阳于外而脉浮；气虚者，不能固于其位，游荡于外而脉浮。正如四诊抉微所云：“内虚之证，无不兼浮”。久病脉浮，可有渐浮、暴浮两种形

41、式。渐浮者，或正气渐复而浮；或正气渐耗，真气逐渐浮越于外而脉浮。暴浮者，可见于正气暴脱，真气骤然脱越于外，阴阳离决而脉暴浮，多属回光返照的征象。如伤寒论315条“服汤脉暴出者死”。 由上述可知，浮脉主邪在表，或里热外淫，亦主里虚。李士懋脉学心悟：沉脉沉脉和浮脉一样，也有两层意思：一是部位概念。凡重按至筋骨乃得之脉，不论大小迟数、有力无力，皆曰沉；一是指沉脉，是具有严格特征的一种脉。为了区分二者，前者可称“脉沉”，后者可称“沉脉”。 正常沉脉，举之不足，按之有余，如绵裹砂，内刚外柔。除位居沉位，重按至筋骨乃得这个特征之外，还须具有“软滑匀”的特征。软与匀，是指脉沉之中有舒缓之象，往来和匀，乃有胃

42、气的表现。沉滑者，沉为阴，滑为阳，有阳潜水中之象，此为冬与肾之平脉。 沉脉是非常重要的一部脉，因脉以沉为本，以沉为根。脉以虚实为纲，而虚实的区分，又在于沉候之有力无力。故尔，沉脉极为重要。 脉何以沉？因气血不能外达以鼓荡、充盈血脉，故尔脉沉。 气血何以不得外达？无非两类原因；一类是正气虚衰，气血无力外达，致脉沉；一类是邪气阻遏，气血外达之路窒塞不畅，亦可致脉沉。 一、正虚脉沉 正虚脉沉，可见于阳虚、气虚、血虚、阴虚。阳主动，可推动激发全身之机能。阳虚无力推动激发气血循行，脉乃沉。气为橐龠，鼓荡血脉。气虚则无力鼓荡，故脉沉。血虚者，无力充盈血脉，致脉沉。且血虚往往兼有气虚，气血皆不足，脉失充盈鼓

43、荡，故尔沉。阴虚者，血脉失于充盈，脉亦可沉。正虚而脉沉者，当沉而无力。 当临床见到沉而无力的脉象时，病的性质属虚无疑。但究竟判断为阳虚，还是气虚、血虚，还是阴虚，这就要结合沉脉的兼脉及望闻问三诊来综合分析判断。阳虚者，脉沉迟无力，伴畏寒肢冷、舌淡苔滑的寒象。气虚者，脉沉无力，伴有气短、无力等虚象。血虚者，脉沉细无力，伴面色无华、心悸、舌淡嫩等症。阴虚者，脉沉细而数，伴虚热、舌红少苔等症。 上一课我们讲浮脉时，说正虚可致脉浮，在此又曰正虚脉沉，岂不矛盾？非也。正虚脉可沉可浮，取决于正虚的程度与方式。阳虚者，虽虚但不甚重时，脉可沉而无力；若阳虚者，导致阴阳格拒时，阳气外脱，脉可由沉而无力转为虚大、

44、洪数、浮散等。若阳虚进一步加重，连浮越之力亦丧失时，则脉可由浮大转为沉而微细欲绝，或脉绝。气虚不甚重时，脉不任重按，或按之无力。若气虚而贼火内炽，则气血因贼火之迫激而外浮，可见洪大虚数之脉。气极虚时，脉可浮散，亦可转为沉而微细欲绝。因血为气之母，故血虚时，往往伴有不同程度的气虚。气血不足，无力鼓荡血脉，而脉沉细无力。若血虚不能内守，气失依恋，则气浮于外而脉虚大。尤其当血暴脱时，气乃外越，出现虚大芤革等脉象。阴虚者，若阳气尚未浮越时，脉象多呈沉细数。若阴虚较重，阴不敛阳而阳越，则脉浮大洪数，或阴竭于下而阳越于上，呈阳旺阴弱之脉。所以，同为正虚，脉可沉亦可浮，乃取决于正虚程度及方式。 二、邪阻而脉

45、沉 内外之邪阻遏气血外达而导致脉沉，包括六淫、七情及气血痰食等。 1.六淫外袭，可致脉沉。俗皆云浮脉主表，表证脉浮，六淫外袭，脉皆当浮。然临证既久，悉心体察，发现表证初起，脉竟多不浮，反以沉者为多见。固然，正虚外感之人，脉可不浮；然素体健壮者，外感初起脉亦多不浮。究其原委，盖因邪气闭郁使然。 阴邪袭于肌表者，以阴邪其性凝泣收引，腠理闭郁，经脉不畅，气血不能外达，故脉不仅不浮，反而见沉。如四诊抉微云：“表寒重者，阳气不能外达，脉必先见沉紧。”又云：“岂有寒闭腠理，营卫两郁，脉有不见沉者乎。” 新感温病初起，邪袭肺卫，脉本当浮。以温邪为阳邪，阳主动，又外袭卫分，脉本当浮。但征之临床，发现温病初起，

46、脉亦多不浮，反而以沉为多见。何以温病初起脉亦多沉？因温邪上受，首先犯肺，肺气闭郁，气机不畅。温邪蕴阻于肺而为热，卫阳不宣而恶寒，气血不得外达而脉沉。故虽为温病初起，脉沉乃理释然也。由此可知，沉脉主表。 当然，并非表证不见脉浮。当外邪化热，热郁而伸时，鼓荡气血外达，脉方见浮。若热势进一步亢盛，则气血为热所迫而外涌，脉不仅浮，且呈洪数之象。此时已由太阳传入阳明，或由卫分传入气分。 浮脉主表，似乎成为互古不易之定论。所以脉浮与否，成为判断表证有无的主要依据。但通过上述论证，当知表证初起脉并不浮。那么表证当如何判断呢？判断表证有无的主要标志当是“恶风寒”，有一分恶寒有一分表。当然，热郁、阳虚皆可恶寒，

47、但与表证之恶风寒有别。表证之恶风寒，尚须具备以下特点：第一，发病初起即有恶风寒；第二，恶寒与发热并见；第三，表证不解，则恶风寒不除；第四，发热恶风寒的同时，伴有头身痛、鼻塞咳嗽等证。有符合上述特征的恶风寒，就有表证存在；无此特征的恶风寒，就无表证。所以，表证存在与否，不以脉浮沉为据。 2.情志拂逆，可致脉沉。情志拂逆，扰乱气机，气血不能畅达，故尔脉沉。沉脉之中，可兼实、弦、细、涩、迟、结等。这些不同脉象的出现，病机相同，都是由于气郁，气血不能畅达所致。由于郁滞程度不同，正气盛衰有别，因而出现沉中兼弦细涩迟等。 3.痰饮、湿浊、瘀血、食滞、水蓄、积聚、腑实、火郁等诸多有形之邪，皆可阻滞气机、气血不畅、脉道不利而脉沉。由于阻滞的邪气不同，阻闭程度相殊，沉脉可兼滑、弦、细、软、涩、实、结、躁，甚至脉伏、脉厥。因皆属邪实，故皆沉而有力。脉学心悟：迟脉 迟脉皆以至数论，曰一息三至。若仅以至数分，有些问题就难以解释。迟脉分部，脉书皆有寸迟、关迟、尺迟之分。若独寸迟，则当一息三至；关尺不迟，当一息五至，寸与关尺的脉率当不一致。再如，金匮要略胸痹篇育“寸口脉沉而迟，关上小紧数。”寸迟当为一息三至，关数当一息六至。寸关尺本一脉相贯，一气而动，三部脉率应是相等的，不可能出现各部至数不一的情况。若坚持以至数分迟数，那么只能