杭州市长河高级中学宏志班报名表二(农业户籍).doc

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2、份证编号或出生年月工作（生产、学习）单位月收入（元）身体状况家庭成员重大疾病情况说明姓 名疾病种类申请当月前一年内医药费支出总额（元）申请理由申请当月前连续一年家庭收入情况（单位：元）住房情况申请当月前连续一年重大支出（单元：元）农业收入打工收入其他收入家庭收入总和人均月收入住房结构出租面积建筑面积大学学费医疗费用申请人签名（章）： 年 月 日 村委会调查核实意见申请当月前连续一年家庭收入情况（单位：元）住房情况申请当月前连续一年重大支出（单位：元）农业收入打工收入其他收入家庭收入总和人均月收入住房结构出租面积建筑面积大学学费医疗费用农业收入补充说明主要粮食收入主要养殖收入主要经济作物收入农田

3、面积/山林面积品种产量/亩数金额品种数量金额品种产量/亩数金额 负责人签名： （公章） 年 月 日乡镇人民政府调查审核意见负责人签名（公章）： 年 月 日学校推荐意见负责人签名（公章）： 年 月 日区、县（市）慈善总会审核意见当地农村居民最低生活保障标准审批人签名： （公章） 年 月 日区、县（市）教育局意见审批人签名（公章）： 年 月 日长河高中意见市慈善总会审核意见审批人签名（公章）： 年 月 日市教育局审批意见注：1医疗费支出附医院病情证明和发票复印件杭州市长河高级中学宏志班报名表二(农业户籍)附件3： 杭州市长河高级中学宏志班报名表二（农业户籍）区、县（市）申请人姓名性别出生年月联系电

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