改變情緒的藥物.doc

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1、改變情緒的藥物（抗憂鬱症和抗躁狂症藥物）事實是.生活對我並無意義。每天的生活，每一個腳步，都把我推向懸崖的邊緣。我清楚地看到了最後的癈墟；想要停下來，或者往回走，但都不可能。我也無法閉上眼睛不去看那孤獨地在等著我的痛楚、死亡，甚至毀滅。我一個健康、快樂的人，被逼得感覺到無法生存下去，似有一段不可抗拒的力量把我拉進墳墓裡。這是Leo Tolstoy (小說家和哲學家) 筆下所描述罹患憂鬱症病人精神上所遭受的痛楚。這與我們偶爾經驗到的憂鬱或悲傷是不同的。例如我們失去了一個親戚或朋友，或他們離了婚，我們都可能會有沮喪的感覺。當我們的自尊受到傷害，失去了職業，或學校的功課不好，我們會懷疑本身的價值，會

2、感到悲傷，以及對朋友和每天的活動失去興趣；但是這些症狀，一般不需要藥物治療，會隨著時間減輕、消失。而罹患憂鬱症者，在沒有治療的情況下，憂鬱持續一年或更久，並非不尋常。憂鬱只是情緒異常的一種型式，另外一種為躁狂症。一般而言，躁狂症病人都是興高釆烈，充滿朝氣和樂觀的；但他們所做的每一樣事，或所說的每一句話，都變得很誇張。雖然躁狂者充滿活力和很多新的計劃，但在興奮的狀態下，無法集中精力把計劃完成。、憂鬱(depression)和躁狂(mania)的形式躁狂和憂鬱的狀態可在同一病人交替出現，此情況稱為雙極情緒異常(bipolar mood disorder)；它為主要的精神病之一，另外一種為精神分裂症

3、。躁狂和憂鬱交替的形式有多種，但通常憂鬱的時間要比躁狂的時間常。一種最不尋常的病人為經年累月以類似時鐘由憂鬱的谷底升到躁狂的高峰循環交替。另外有案例報告躁狂和憂鬱以一定的時間發作；由於發作的規律性，因此病人的家屬甚至在一、二年前就可預測病人在某一天的精神狀態。這種規律的發作，顯示此病牽涉到基因的因素。很多病人有重覆的憂鬱發作，但卻從未經驗到躁狂，這種病人患了單極情緒異常（unipolar mood disorder）。此病的本質和雙極憂鬱症不一樣。雙極憂鬱症比單極憂鬱症在較小的年齡發生，且較嚴重，病人不知道周遭發生了何事。單極的病人，較可能引起焦慮不安，易激動，哭泣；但還能對周遭有所反應。躁狂

4、憂鬱症發生的頻率大概在2-3%，而單極憂鬱症大概在5%；兩者都不是某一文化的特殊產物。雙胞胎的研究明顯地表示憂鬱和躁狂涉及遺傳的因子。以單卵雙胞胎為例，如一個得了躁狂憂鬱症，則另外一個有60%的機遇率也有可能得到此病。單極憂鬱症在單卵雙胞胎有40%的機遇率，而兄弟、姊妹或雙卵雙胞胎則有10-15%的機遇率。另外家族的研究顯示雙極病人的一等親（兄弟、姊妹、父母和小孩）有20%的機遇率可能得到雙極疾病，只有小於1%的機遇率可得到單極的病症。同樣地，單極病人的一等親有10%的機遇率可得到單極病，但只有小於0.5%的機遇率可得到雙極疾病。很明顯地，單極和雙極憂鬱症各由不同的基因所導致。如同精神分裂症的

5、研究，為何單卵雙胞胎同時都發病的機遇率不是100%？很明顯地，基因異常僅替病症的產生提供了一個易受到傷害的機會，之後一些環境的因素決定此易受傷害的基因是否能表達出來。可能參與憂鬱症的環境因素並未被發現。、抗憂鬱藥物A、 專一性藥物發現之前鴉片類藥物曾被用了一段時間，但因欣快感作用的時間短，因此對治療憂鬱並無實用的價值，而且一旦病人上癮，他們的病情會更嚴重。酒精複方製劑也曾被用於治療憂鬱，但它們也只能提供短暫的效果，而長期使用，同樣地會使病情更壞。目前社會很多憂鬱病患試圖以酒精解脫，導致酗酒而掩飾了憂鬱症。B、 單胺氧化抑制劑(MAO inhibitors)它們是第一類被引進臨床的抗憂鬱藥物。顧

6、名思義，它們的作用機制為抑制單胺氧化(MAO , monoamine oxidase)；但是在第一個藥iproniazid被發現時，並不知道它會抑制單胺氧化。Iproniazid在1950年代初期用於治療肺結核，但效果並不好。不過有些醫師報告病人服用iproniazid後，變得欣快，精神有提昇的現象。1956年底，精神科醫師Nathane Kline開始給憂鬱病患此藥；在一個月內，他發現憂鬱症病人有顯著的進步。他的觀察，使iproniazid廣泛地用來治療憂鬱症。目前臨床使用的單胺氧化抑制劑包括：phenelzine，moclobemide，tranylcypromine，以及isocarbo

7、xazid。它們的作用為抑制A型單胺氧化，增加腦內正腎上腺素（norepinephrine）和血清素（serotonin，5HT）的濃度。單胺氧化抑制劑由於一些副作用，目前僅用於少數的病例。最嚴重的副作用為單胺氧化抑制劑和一些食物的交互作用。乾酪（cheese）、酒、醃肉、菜和其它的食品中含酪胺（tyramine），它可增加血壓。酪胺通常被肝臟的單胺氧化分解，因此我們可以安心地吃含酪胺的食物。若病人接受單胺氧化抑制劑，同時食用含酪胺的食物，則血壓會上升的很厲害，可能導致腦出血。單胺氧化抑制劑也可與其它擬交感神經作用劑引起前述的高血壓危機，體溫過高和癲癇（中樞神經興奮）。單胺氧化抑制劑不能和fl

8、uoxetine（最新的抗憂鬱藥）或其它的選擇性血清素再回收抑制劑（SSRIs）併用，因為會引起危害生命的血清素症候群，它的特徵為體溫過高、肌肉僵硬、肌陣攣，以及精神和生命跡象快速的變化。C、 三環抗憂鬱藥（Tricyclic antidepressants）：化學結構含三個環Imipramine為第一個三環類藥，也是chlorpromazine的類似藥，而後者為一有效的抗精神分裂藥。1955年瑞士的的精神科醫師Roland Kuhn把imipramine給予數百精神分裂的病人，但並沒有看到任何的改善。Kuhn也把imipramine給予憂鬱症病人，發現它有抗憂鬱的作用。1958年imipra

9、mine開始引進臨床。除了imipramine外，隨後引進臨床的三環類藥物包括amitriptyline，desipramine，nortryptyline，clomipramine，protryptyline，doxepine等。這類藥物抑制正腎上腺素和血清素的再回收。三環類藥物的副作用包括（1）過度鎮靜作用、疲勞以及有時精神混亂；（2）擬交感神經作用，包括心搏快速、精神激昂、冒汗以及失眠；（3）類似阿托品（atropine-like）作用，如口乾，小便困難，視覺困難等；（4）姿態性低血壓；和（5）震顫與感覺異常。三環類藥物與其它中樞神經抑制劑（如酒精、鎮靜安眠藥等）有相加的抑制作用；此外它

10、們可減少clonidine，guanethidine和methyldopa的降壓作用。D、 雜環族抗憂鬱藥（Heterocyclic antidepressants）這一類藥具有各種不同的結構，它包括第二代抗憂鬱藥，如amoxapine, bupropion, trazodone和maprotiline,以及較新的第三代抗憂鬱藥，如mirtazapine, nefazodone和venlafaxine。它們的急性作用並不完全相似：有些可抑制正腎上腺素的再回收（如maprotiline），其它的對血清素的再回收有很強的抑制作用（如trazodone）。第三代的venlafaxine對腎上腺素和血

11、清素的再回收有很強的抑制作用；而mirtazapine則阻斷突觸前2受體。這一類藥物的副作用也因各藥而異。Amoxapine為多巴胺受體阻斷劑，可能導致靜坐不能，帕金森氏症，以及停經溢乳症候群。Amoxapine和maprotiline劑量過多有明顯的癲癇和心臟毒性作用。此外，nefazodone和venlafaxine可抑制細胞色素P450酵素，因此它們可抑制一些藥物的代謝。E、 選擇性血清素再回收抑制劑（SSRIs）第一個藥為fluoxetine（商品名為Prozac，百憂解），它們選擇性地抑制血清素的再回收，對正腎上腺素的再回收並無作用。此類藥物的最大優點為副作用較少，因此病人較能接受；

12、它們幾乎已取代了其它類的藥物。所有這一類的藥物都經過肝代謝，半衰期為18-24小時。但fluoxetine可形成具活性的代謝物，其半衰期有數天；其它的藥如fluvoxamine，paroxetine和sertraline沒有活性代謝物。Fluoxetine和其它的SSRIs可能導致噁心，頭痛、焦慮、精神激昂、失眠和性功能障礙。治療早期可能產生錐體外副作用，如靜坐不能，運動不能和張力障礙等反應。劑量若太大，可能導致癲癇發作。戒斷症候可能包括噁心、昏眩、焦慮、震顫和心悸。SSRIs為很強的細胞色素P450的抑制劑，因此可以增加許多藥物的作用，其中包括三環抗憂鬱藥和warfarin（一種抗凝血劑）。

13、F、 遲滯期的謎當憂鬱症病人接受任何一類抗憂鬱藥物的治療；其臨床症狀的改善是非常地明顯；但通常要治療二個星期後，才看到病情的改善。科學家非常努力地探討為何要等二個星期後才看到效果，但尚未有肯定的答案。不論是何種作用機制，在遲滯期後，憂鬱的主要症狀逐漸消失。、鋰、躁狂症的萬靈金屬雖然抗憂鬱藥的效果，令人印象深刻；可是金屬鋰對情緒異常病人的作用更不尋常。鋰不但對一些嚴重憂鬱的病人有療效，它還可預防憂鬱的復發。更重要的是，它對雙極病患有直接的療效，即可解除躁狂的病症。罹患輕度躁狂的病人，他們可能充滿自信，有用不完的活力，且可以愉快地完成大量的高品質的工作。在另一方面，嚴重的躁狂是有破壞性的，而且不健

14、康。有一個房地產掮客，他很有自信可以贏得年終賣最多房子的獎。可是當他的躁狂症變壞，他開始談到可以把整個鄰居，甚至整個市賣掉。最後，他說服自己，以買賣不同國家（包括美國和蘇俄）的方式，可以控制世界的命運。早期躁狂症的唯一治療為採用鎮靜作用。在精神安定劑（即抗精神分裂藥物）未發明前，一般是給病人大劑量的巴比妥鹽類，使病人失去知覺；病人醒後，會繼續躁狂的行為。後來，精神科醫師偏向於給病人精神安定劑，如chlorpromazine，因為這類藥物無催眠作用。雖然chlorpromazine有效地阻止躁狂者的活動，但仍可感覺到病人在思想的壓力下，努力地想表達自己；換言之，chlorpromazine並不影

15、響造成躁狂的根本機制。更糟的是若躁狂者最後被精神安定劑控制，則他們可能掉入憂鬱的深淵裡。尤有進者，長期使用精神安定劑可導致嚴重的副作用，如帕金森氏症以及遲發性運動困難。1960年中葉引進精神科的金屬鋰，則可真正地減輕躁狂的症狀。另外，鋰不會引起鎮靜，也不會使躁狂變成憂鬱；它似乎把病人的情緒恢復到正常。那麼這神奇的藥又是如何的被發現？這個成就的所有榮譽要歸功於澳洲的精神科醫師John Cade。經過一些曲折，現在看來奇怪的動物實驗，他決定把鋰給躁狂的病人，結果是鋰可減輕躁狂病人的徵狀。1949年Cade把這些結果發表在澳洲的期刊，但沒有人注意到；1954年，一個丹麥的精神科醫師Morgens S

16、chou把鋰給予一系列的躁狂病人，証實了Cade的觀察。之後Schou鼓吹以鋰治療躁狂病患，其使用隨開始在歐洲流傳。但由於鋰為家戶喻曉的金屬離子，不能專利，無大利益可圖，因此要到1960年中葉，鋰才開始在世界廣泛使用。1967年，Schou又發現鋰可以預防單極或雙極病人憂鬱或躁狂的發作，其預防率可達到7080%。要達到如此的效果，鋰一定以某一特殊的機制，作用於引起情緒疾病的基本機轉。在概念上容易想像一個具精神活力的藥如何提升憂鬱病人的情緒，或一個鎮靜藥如何壓抑一個躁狂者過度興奮的情緒。然而，鋰同時阻止躁狂和憂鬱的產生，一定是影響與調控整個大腦的情緒系統有關的機制。鋰需要數天才能產生抗躁狂的作用。鋰鹽由腸道快速吸收，其治療指數很低，因此必須定時監控血液中鋰的濃度。副作用包括噁心、嘔吐、厭食、劇渴（polydipsia）和多尿（polyuira）、甲狀腺機能降低、可逆性腎原性尿崩症、體重增加。鋰中毒的徵象包括嗜睡、運動失調、意識錯亂、癲癇發作和昏迷。