妊娠期血栓栓塞预防护理课件.ppt
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1、妊娠期血栓栓塞预防护理,此PPT下载后可自行编辑修改,医者人之司命,如大将提兵,必谋定而后战。,开始啦!请将手机调成静音,如有疑问可以随时打断我!,在发达国家,产科出血所导致的孕产妇死亡显著下降,静脉血栓栓塞症(VTE)是孕产妇死亡主要原因。在我国的许多省份,产科出血不再是孕产妇死亡的首要原因,肺栓塞的发生率逐年升高。,静脉血栓栓塞症(VTE)是妊娠严重的并发症之一,肺栓塞常在几分钟内致死。预防性治疗比VTE发生后再进行治疗更能降低该病的发病率及死亡率。产科医生的目标:1、尽力识别有危险因素的患者并给予治疗以预防血栓发生2、迅速识别妊娠期急性血栓栓塞3、正确处理妊娠期急性血栓栓塞,流行病学,围
2、产期比非妊娠妇女动脉和静脉血栓的风险增加妊娠期血栓20动脉血栓80静脉血栓妊娠静脉血栓风险4-5倍,妊娠晚期高于早、中期VTE的风险从妊娠早期已明显增加产后静脉血栓风险更高在产后头6周,其风险是20-80倍第1周,风险是100倍。美国VTE发病率0.49-1.72/1000分娩死亡率1.1/10万分娩,占孕产妇死亡的10%既往有VTE病史的妇女,复发率可高达12%,流行病学,妊娠相关VTE 深静脉血栓(DVT)70-80%肺栓塞(PE)20-25妊娠期深静脉血栓,更可能是近端、大块和左下肢远端血栓发生的几率左右相似盆腔静脉血栓占所有静脉超声证实的DVT的不到1妊娠期和盆腔手术之外罕见占妊娠和产
3、后期DVT10-12妊娠相关DVT 2在上肢或颈部,是卵巢过度刺激的并发症。,妊娠期静脉血栓栓塞的风险(特殊),高凝状态:凝血因子:、XII及Fib,凝血酶生成,血小板激活。抗凝系统:AT-、PC、PS 胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1),使孕晚期纤溶系统被抑制更为明显,加重血液的高凝状态 这些生理改变至产后6-8周恢复正常。,妊娠期静脉血栓栓塞的风险(特殊),静脉淤滞:增大子宫压迫髂静脉及下腔静脉,使静脉回发生障碍,血流淤积,引起血管内皮细胞受损。孕酮可使静脉平滑肌松弛,血流缓慢,下肢静脉发生瘀血,增加了深静脉血栓形成的可能性。妊娠期左下肢静脉血栓发生率高于右下肢。左侧卵巢静脉回流
4、至左肾静脉,左侧盆腔静脉曲张较多见。左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨岬之间,容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态,使左髂静脉回流受阻,还可形成静脉腔内粘连。文献报道在尸体解剖中观察到左髂总静脉内有粘连者高达55.6。,妊娠期静脉血栓栓塞的风险(特殊),血管的损伤:由于正常阴道分娩或手术产所导致的盆腔血管的损伤,剖宫产手术比阴道分娩更容易导致血栓形成。高凝状态、静脉淤滞、血管的损伤 经典的三联好发因素 出现在整个妊娠期和产褥期,妊娠期静脉血栓栓塞的风险,血栓既往史:既往妊娠期或妊娠后有血栓形成的妇女再次妊娠时发生血栓的风险明显升高。血栓家族史:重要的血栓家族史也使个人更易发生血栓。患者及家族成
5、员的有关血栓的重大事件发生的时间、年龄以及危险因素(如外科手术)口服避孕药 在血栓形成时有较长时间的制动阶段 所有的检查结果 孕期初诊时详细询问血栓个人、家族史极其重要 摘-杨慧霞主译的妇产科医师实践之路妊娠合并症,妊娠期静脉血栓栓塞的风险,评价一个患者及其家族需检测易栓症大量资料显示遗传和获得的凝血方面异常是VTE的病因,在患有VTE的妊娠妇女中大约50%有易栓症 遗传性易栓症 获得性易栓症 V因子莱顿突变 抗磷脂抗体综合征 凝血酶原G20210A突变(狼疮抗凝物或心磷脂抗体存在)亚甲基四氢叶酸还原酶突变 阵发性睡眠性血红蛋白尿 抗凝血酶缺乏 骨髓增生性疾病、恶性肿瘤 C蛋白的缺乏 S蛋白的
6、缺乏 摘-杨慧霞主译的妇产科医师实践之路妊娠合并症,妊娠期静脉血栓危险因素(ACOG),个体最主要的孕期静脉血栓栓塞性疾病的高危因素是既往的血栓病史 妊娠期间静脉血栓栓塞复发的风险增加3-4倍。在所有妊娠期发生静脉血栓栓塞的人群中,15-25的患者是此病例。在妊娠期间发生静脉血栓栓塞第二主要因素就是易栓症 曾在妊娠期和产后发生静脉血栓栓塞性疾病的妇女中,有20-50存在易栓症。获得性和遗传性易栓症都增加静脉血栓栓塞性疾病的风险。,具有以下特症的孕妇建议筛查易栓症,有两次以上流产,没有或仅有一个活婴无明原因的中或孕晚期的胎死宫内孕34周前发生的重度子痫前期在中孕晚期或晚孕早期发生的无法解释的严重
7、的胎儿生长受限非创伤性动脉或静脉血栓形成(浅表血栓除外)卒中或一过性缺血发作一级亲属具有遗传性易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史一级亲属患有AT无法解释的自身免疫性血小板减少一般情况下,易栓症检查阳性的妇女,如果没有不良孕产史、血栓形成史或无早发的严重血栓家族史,则孕期无需治疗,而且妊娠结局良好 摘-杨慧霞主译的妇产科医师实践之路妊娠合并症,围产期VTE其他危险因素,年龄 35 ys产次 4静脉曲张截瘫镰状细胞病:一种遗传性血红蛋白分子功能紊乱疾患炎性疾病 e.g.炎症性肠病 内科病 如 肾病综合症、心脏病骨髓增生性疾病,如 原发性血小板增多症,真性红细胞增多症,围产期VTE其他危险因素,妊娠或
8、产褥期手术,剖宫产、产后绝育术妊娠剧吐脱水卵巢过度刺激综合征 严重感染如肾盂肾炎制动(卧床4天),卧床休息的早产及胎膜早破患者、宫颈环扎痫前期产后失血、输血、产后雌激素退乳、产后应用止血药产后活动少长途旅行,长时间乘坐飞机或汽车产程延长、手术器械助产,围产期VTE其他危险因素,肥胖 孕前或早孕BMI 30纤维蛋白原和胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1)的升高干扰了糖或脂代谢而影响了凝血和止血系统辅助生育技术上肢DVT的风险升高富含雌激素的腹水进入胸导管可能活化凝血系统,降低了血栓调节素的活性,影响了内皮细胞的抗血栓能力而导致DVT,妊娠期血栓栓塞症的诊断,妊娠期VTE诊断最重要的方面是
9、提高对该病的认识。妊娠期的深静脉血栓形成或肺栓塞可以是很隐匿的,类似妊娠生理变化。由于本病的潜在致死性,临床医师应该重视其相关的临床症状。摘-杨慧霞主译的妇产科医师实践之路妊娠合并症,DVT临床表现,肢端疼痛和肿胀出现在80%的妊娠相关的深静脉血栓,轻者仅感局部沉重,站立、行走时加剧,抬高下肢可以缓解症状。全身症状一般不明显,可有低热,体温一般不超过39,可有轻度心动过速和疲倦不适等症状。但半数以上患者无明显症状、体征。,DVT分型周围型,血栓位于腘静脉以下,主要表现为小腿部疼痛及压痛,小腿部轻度肿胀或肿胀不明显,活动后症状加重,腓肠肌牵拉实验Homans征常阳性小腿深静脉是手术后最易发生血栓
10、的部位,但因症状轻微,容易漏诊此型血栓可向大腿扩展而成为混合型。小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞,临床上不易被发现小腿肌肉静脉丛血栓形成也属周围型,但因血栓局限,多数症状较轻。经治疗多数可消溶或机化,也可自溶。,DVT分型中央型,髂股静脉血栓形成。左侧多见,表现为臀部以下肿胀,下肢、腹股沟及患侧下腹壁浅静脉怒张,皮肤温度升高。血栓可向上延伸至下腔静脉,也可向下繁衍而累及整个下肢深静脉成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞,威胁患者生命。Homans征可为阳性或阴性。,DVT分型混合型,全下肢深静脉内均有血栓形成,由周围型或中央型扩展而来由周围型向上扩展而来的:开始症状较轻未引起注意,以后肿胀平面逐
11、渐上升,直至全下肢水肿,深静脉走向压痛始被发现。由中央型向下扩展而来的:更为多见,其临床表现不易与中央型鉴别。,DVT体征,肿胀单纯肉眼观察是不可靠的。下肢周径测量将两下肢伸直或微屈,测量膝上15cm和膝下15cm处周长,一般以髌骨下缘(测小腿时)和髌骨上缘(测大腿时)为定点,测量数值健侧和患侧对照。相差2cm.压痛(Neuhof征)静脉血栓部位常有压痛。因此,下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。,DVT体征,腓肠肌牵拉实验(Homans征):将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时,此征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时,刺激小腿血栓静脉而引
12、起。浅静脉充盈、怒张深静脉阻塞可引起浅静脉压升高、扩张,发病1、2周后可发生浅静脉曲张。,DVT的实验室检查,血常规凝血功能肝肾功能、血脂D-二聚体(500g/L可排除诊断)动脉血气分析,DVT的辅助检查,加压超声成像和彩色多普勒血管超声(DVUS)-最常用的方法,是一种高敏感性和高特异性的方法。应注意:1、最初检查是近端静脉的压迫超声,当结果阴性且不怀疑髂静脉血栓时,压迫超声检查可在3天重复。2、当结果为阴性或模棱两可且怀疑髂静脉血栓形成时,应行磁共振。X线静脉造影-是诊断DVT的金标准,放射剂量对胎儿影响几乎可以忽略,价格昂贵、有创性MR静脉造影(MRV)-磁共振成像可检测无症状的DVT
13、及小的非闭塞性血栓CT 静脉造影,DVT的治疗,卧床休息和抬高患肢 1、急性深静脉血栓患者需卧床休息1-2周,使血栓紧粘附于静脉内膜,减轻局部疼痛,促使炎症反应消退。2、患肢抬高需高于心脏水平,约离床20-30cm,膝关节处安置于稍屈曲位。3、如抬高适宜,就不需用弹力绷带或穿弹力袜。避免用力排便以防血栓脱落导致肺栓塞。开始起床活动时,需穿弹力袜或用弹力绷带,适度地压迫浅静脉,以增加静脉加回流量,以及维持最低限度的静脉压,阻止下肢水肿发展。,DVT的治疗,抗凝治疗:方案ACOG临床指南(抗凝药物)祛聚治疗:治疗急性DVT的辅助药物a 低分子右旋糖酐500mL静脉滴注,每日1次消除红细胞凝聚,防止
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