头颈部动脉夹层的研究进展课件.ppt
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1、头颈部动脉夹层的研究进展,1,动脉夹层是指各种原因致使血液成分通过破损血管内膜进入血管壁,导致血管壁分层,造成血管狭窄、闭塞或形成假性动脉瘤。根据动脉夹层形成部位不同,可分为颈动脉夹层及椎动脉夹层。,2,1.流行病学,颈部动脉夹层发病率为2.6/10万,其中颈内动脉颅外段为1.7/10 万 3/10 万,椎动脉颅外段约为0.97/10万。虽然由头颈部动脉夹层引起的缺血性卒中仅占全部缺血性卒中的2%,但它却占青年人缺血性卒中的10%25%,是青年人缺血性卒中仅次于动脉粥样硬化的第二位病因。4050岁是脑动脉夹层的高发年龄,男女比例大致相当。,3,2.病因,大部分头颈部动脉夹层找不到明确病因,Si
2、dney等总结了夹层发病的相关危险因素,包括:(1)先天性因素:如遗传性结缔组织病、1抗胰蛋白酶缺乏等,都可能与夹层有关。(2)颈部过度运动、颈部按摩,如颈部过伸运动和颈部旋转(包括练习瑜伽、刷天花板、过度咳嗽和打喷嚏等)可引起颈部动脉夹层。颈部按摩也可导致夹层发生,尤其是椎动脉夹层。(3)感染因素:呼吸道感染可能是颈动脉和椎动脉夹层的危险因素,但与感染时易咳嗽及打喷嚏等物理因素无关。(4)血管性疾病相关因素:如吸烟、高血压、口服避孕药、血浆同型半胱氨酸升高等可能与夹层发病有关。(5)偏头痛:可能与偏头痛发作时血管壁水肿易产生夹层有关。,4,3.发病部位,颈部动脉,即颈内动脉和椎动脉颅外段,是
3、夹层的主要发病部位。其中,颈内动脉夹层多在咽部段(约在颈总动脉分叉处以上2 cm),椎基底动脉主要在椎动脉V1 段和V3 段;颅内动脉夹层主要在颅内动脉主干:颈内动脉颅内段、大脑中动脉、椎动脉颅内段及基底动脉。分支处如大脑后动脉、大脑前动脉则比较少见。,5,4.病理,根据分离层面可将夹层分为两类:一类在内膜和中膜之间发生剥离,易致内膜下血肿,进而造成管腔狭窄,内膜下血栓脱落可进一步造成脑栓塞;另一类在中膜和外膜之间剥离,可形成动脉瘤,若破裂至外膜,可在周围结缔组织内(如颈动脉鞘)形成假性动脉瘤,可对周围结构产生压迫,若夹层在颅内破裂,则可造成蛛网膜下腔出血。,6,全身各处动脉均可发生自发性动脉
4、夹层。与颅内段颈动脉及椎动脉、及冠状动脉与肾动脉等其它管径相似的颅外动脉相比,颅外段颈动脉及椎动脉似乎更易发生夹层;这一差异也许与颅外段颈动脉及椎动脉的活动性更大、更易与颈椎及茎突等骨性结构接触受损有关。颅外段颈内动脉的整个咽部段,即自其起源处颈动脉球至其进入颅底颈动脉孔之间的颈内动脉部分,是可以活动的。颅外段椎动脉的近端及远端均是可以活动的,但椎动脉的起始部、颈椎内走行段、穿透硬脑膜处则均是固定的。颈动脉及椎动脉夹层通常系血管内膜撕裂所致,裂口使得血液在动脉压的作用下进入动脉壁从而形成壁内血肿,也就是所谓的“假腔(false lumen)”(图1)。壁内血肿位于动脉中膜的板层之内;但可以呈偏
5、心性特点,既可以朝向动脉内膜、也可以动脉外膜。动脉内膜下夹层(subintimal dissection)易于导致动脉管腔狭窄;然而动脉外膜下夹层则易于导致动脉瘤样扩张;尽管这种动脉瘤通常被称为“假性动脉瘤”,但其本质并非为“假性动脉瘤”,因为其瘤壁为血管成分(即动脉中膜与动脉外膜)。,7,图1.37岁女性颈内动脉夹层患者的病理学所见。,右侧颅外段颈内动脉的显微照片(分别给出了A平面、B及C平面处的3张显微照片)。于动脉中膜的外层内可见一夹层,造成动脉管腔狭窄(标记L处)。左图蓝色虚线所示的A、B、C三处的动脉显微结构详见右侧三张显微照片。壁内血肿(标记*处)于A平面处几乎蔓延环绕了整个动脉(
6、Van Gieson染色,原始放大倍数4倍)。B及C片面为颈内动脉夹层起始点处,高倍镜下可见弹性组织断裂(详见B图)(Van Gieson染色,原始放大倍数25倍);另外,还于动脉中膜内见苍白色毛玻璃样物质聚集,经阿利新蓝染色(Alcian blue)显示为蓝染的粘多糖物质(详见C图)(阿利新蓝染色(Alcian blue),25倍)。这些改变符合动脉中膜囊性坏死的诊断。,8,众所周知,动脉内膜撕裂是很难在死后尸检或生前手术活检时检出的。但对某些患者进行仔细研究后发现,动脉假腔与动脉真腔之间彼此互不连通,提示某些颈动脉及椎动脉夹层可能系原发性壁内血肿所致。当原发性壁内血肿破入动脉腔内时,动脉内
7、膜也可发生撕裂;但上述情况很难与原发性动脉内膜撕裂相鉴别。有可能两者均参与了致病。,9,5.临床表现,颈内动脉颅外段夹层椎动脉颅外段夹层颅内动脉夹层,10,颈内动脉颅外段夹层,(1)同侧颈部或头部疼痛,可能与血管周围疼痛纤维较多有关;(2)缺血性症状,如同侧单眼一过性黑矇、对侧肢体一过性感觉或运动障碍,甚至发生脑梗死,一般疼痛可于缺血症状前几天到几周内出现;(3)压迫性症状如Horner征、跳动性耳鸣及颅神经功能障碍,如胸锁乳突肌肌力弱、吞咽困难、声音嘶哑、伸舌无力等。,11,椎动脉颅外段夹层,(1)后颈部、肩部、头枕部疼痛,有时可向上肢放射,可能与夹层压迫脊神经根有关;(2)缺血性症状:一过
8、性眩晕、复视、走路不稳或构音障碍,也可发生小脑、脑干甚至颈髓上段梗死。一般疼痛常于缺血症状前几小时到几天内出现,12,颅内动脉夹层,颅内动脉夹层主要表现为脑梗死或蛛网膜下腔出血。通常颈部动脉夹层易发生短暂性脑缺血(TIA),而颅内动脉夹层易发生梗死。在颅内动脉夹层中,前循环易表现为梗死;后循环以蛛网膜下腔出血多见,也可发生致命的脑干梗死。,13,6.影像学改变,超声检查MRI磁共振血管造影(MRA)CTADSA,14,超声检查,传统观点认为,夹层多发生在颈总动脉分叉处以上2 cm左右,颈部血管彩超难以直接发现夹层,常常仅提示血流动力学异常。但随着对夹层认识增加及超声技术发展,目前国外有些学者认
9、为,对于表现为缺血症状的夹层患者,超声检查敏感性可高达96%,具有排除诊断意义,即如果超声检查未提示夹层,可以不考虑该诊断,避免过度检查。但如果夹层无缺血性表现,如仅表现Horner征,超声诊断的敏感性则仅为69%。经颅多普勒超声(TCD)有时可发现短暂性高信号(high intensity transient signals,HITS),提示可能为夹层内血栓脱落的栓子,国外TCD检查中 HITS出现频率为25%60%。,15,MRI,在常规颈部横断位T1 加权和T2 加权像上,MRI可清楚显示血管壁断面,夹层表现为动脉壁的新月形高信号,可直接测量夹层长度、受累动脉壁厚度,并估计发病时间。由于
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