青岛市农村居民最低生活保障家庭档案.doc

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1、 青 岛 市农村居民最低生活保障家庭档案镇（街道办事处）： 村（居）委会： 户主姓名： _联系电话： 低保证号： _青岛市监督举报电话：82101999青岛市民政局监制项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入情况（包括各项收入）家庭支出情况备注项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入情况（包括各项收入）家庭支出情况备注项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请

2、原因家庭财产情况家庭收入情况（包括各项收入）家庭支出情况备注项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入情况（包括各项收入）家庭支出情况备注项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入情况（包括各项收入）家庭支出情况备注项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状况项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入情况（包括各项收入）家庭支出情况备注项

3、目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入情况（包括各项收入）家庭支出情况备注项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入情况（包括各项收入）家庭支出情况备注项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入情况（包括各项收入）家庭支出情况备注 个 人 申 请项目成员姓 名性别年龄婚姻状况职业健康状况户口性质备 注与户主关系户主独立居住子、女情况与户主

4、关系称谓姓 名性别年龄家庭地址人口职业备注申请原因本人家庭人口 人，耕地 亩，全年家庭收入 元，人均收入低于农村最低生活保障标准。家庭主要财产情况家庭各项收入情况1、种植业收入（ ）元：包括种植农作物、经济作物、林果业、菜园种植等收入按上年上市价格计算的收入；2、养殖业收入（ ）元：包括家禽家畜养殖、水产养殖等畜牧业、水产业收入按上年上市价格计算的收入；3、加工业收入（ ）元：家庭成员从事手工加工（包括水产加工、农副产品加工等）取得加工费；4、劳务收入( )元：家庭成员在企事业单位就业或从事建筑、运输、餐饮服务等获取的工资、奖金及各类补贴；5、赡养/抚（扶）养费（ ）元：法定赡养人、抚（扶）养

5、人支付的赡养费和抚（扶）养费6、其他收入（ ）元：其中失地补偿收入（ ）元：包括市级、镇（街道办事处）、村（居）等各级发给的失地补偿款；老年生活补贴（ ）元：包括各级发给老年人的各类补贴；其它合法收入（ ）元：包括亲友赠送、保险金（领取的养老保险金、商业保险金）退休金、房屋租金、土地承包权流转收益、土地补偿和安置费、集体分红、股息及其它合法收入。家庭总人口： 。 合计年收入： 元。申请人郑重承诺1、我所提供的情况和提供的材料全部真实有效，未隐瞒、伪造、虚报；2、当家庭发生变化（如收入、人员、住址等），及时到镇（街道）汇报；3、自觉接受低保工作人员的核查，如实提供情况，认真履行低保义务。注：本表

6、由申请人自己填写 申请人联系电话： 申请人签字： 20 年 月 日户口簿常住人口登记卡索引表复印件（粘贴处）请把索引表复印件粘贴在本框内户主身份证复印件（粘贴处）请把身份证复印件粘贴在本框内证明材料目录选项序号需提供的证明材料备 注1申请书、户口索引及户主身份证原件及复印件；必须提供2镇（街道）出具的申请低保家庭的综合调查材料（含家庭成员基本情况、婚姻状况、收入情况、劳动能力情况、老人的子女情况、家庭困难的主要原因以及其它情况等）除重度残疾人单独申请的外必须提供3残疾家庭提供的残疾证（残疾等级）原件及复印件；4独女户镇（街道）计生部门证明；5独生子女死亡未再生育且未收养的镇（街道）计生部门证明

7、；6家庭中有多个子女，第一胎为男性子女或者三个及三个以上女性子女的家庭提供镇计生部门的证明。718岁以上学生证明（大学生需注明学制几年）；8外出务工人员收入证明；9单亲家庭的离婚协议书或判决书、交通肇事处理报告书；10无劳动能力鉴定书或病情诊断证明；11需提供的其他材料：12家庭基本情况户主姓名家庭住址 家庭人口住房间数劳动力人数60岁以上人数在校学生 人 数残疾人数患大病人 数月水电费支出高档消费品情况手机（ ）部；冰箱（ ）；空调（ ）台；拖拉机（ ）辆；喷灌机（ ）部；其他主要生产生活设施： 家庭收入调查评估情况1、种植业收入（ ）元； 2、养殖业收入（ ）元；3、加工业收入（ ）元；

8、4、劳务收入 （ ）元；5、赡养/抚（扶）养费（ ）元； 6、其他收入 （ ）元。 家 庭 年总 收 入家 庭 年 人均收入是否享受过低保待遇初次享受低保待遇时间其他情况评估小组 意 见（至少3人）镇（街道）参加调查、评估人员签字：村（居）调查、评估小组成员签字： 镇（街道）盖章年 月 日 申请农村居民最低生活保障家庭情况入户调查评估表项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入情况（包括各项收入）家庭支出情况备注项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电

9、话申请原因家庭财产情况家庭收入情况（包括各项收入）家庭支出情况备注项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入情况（包括各项收入）家庭支出情况备注项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入情况（包括各项收入）家庭支出情况备注项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入情况（包括各项收入）家庭支出情况备注项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康

10、状况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入情况（包括各项收入）家庭支出情况备注项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入情况（包括各项收入）家庭支出情况备注 青岛市农村居民最低生活保障审批表户主姓名性别身份证号码出生年月婚姻状况家庭人口家庭类别 孤儿 独女户 残疾人家庭 残疾等级（ ） 独生子女死亡未再生育和收养子女户 优抚对象家庭住址 市 镇（街道办事处） 村（路） 户（号）家庭成员情况与户主关系姓 名性别出生年月身体状况残疾类别等级年收入（元）合计种植养殖加工劳

11、务抚养赡养费其他家庭年总收入家庭年人均收入月人均保障金额分类救助审批情况专项救助类别残疾孤儿独女独生子女死亡未再生育未收养五保其 他季度补助金额村（居）民委员会意见（负责人签字）：（公章）年 月 日镇（街道办事处）审核意见（负责人签字）：（公章）年 月 日区（市）民政局审批意见（负责人签字）：从20 年 月起该家庭有（ ）人享受低保待遇，季度低保救助金共（ ）元。（公章） 年 月 日备注此表由镇（街道）或村（居）经办人员根据申请人提供的情况和入户调查评估表填写。残疾证（残疾等级）、独女户、独生子女死亡未再生育且未收养的镇计生部门证明、孤儿证、18岁以上学生证明、外出务工人员收入证明、单亲家庭的

12、离婚协议书或判决书、交通肇事处理报告书、镇（街道）和村（居）出具的各类证明等材料原件（复印件）粘贴处 复印件纸张大小要一致，在左侧处粘贴。粘贴处粘贴处农村低保保障办法1、农村低保实行现金差额救助，通过社会化发放途径直接发放到低保户手中。2、集中供养的五保对象保障金及专项生活补助不再发给五保对象本人，将直接发给所在敬老院，作为敬老院供养五保对象资金，统一管理使用。 审批农村低保程序1、个人申请；2、提供材料：申请书、户口薄、身份证、残疾证、独女户和独生子女死亡未再生育且未再收养的镇（街道）计生部门证明、孤儿证、18岁以上学生证明、外出务工人员收入证明、单亲家庭的离婚协议书或判决书、交通肇事处理报

13、告书、独居老人的赡养费情况等；3、村（居）委会研究、镇（街道）和村（居）委会评估小组共同对申请家庭进行评估、村（居）民大会或村（居）民代表会议讨论通过、公示5天群众无异议后，在镇（街道）指导下填写青岛市农村居民最低生活保障家庭档案；4、镇（街道办事处）审核；5、区（市）民政局审批。有下列情况之一的家庭不能享受农村低保1、不按规定如实提供家庭情况和申报家庭收入的； 2、有劳动能力，无正当理由拒绝劳动而造成生活困难的；3、法定赡养、抚养、扶养义务人有赡养、抚养、扶养能力但未履行义务的；4、违反计划生育规定且未予处理的； 5、有吸毒、赌博等违法行为的；6、拥有并经常使用机动车辆等高消费物品的；7、自费购买、新建、装修住房不满一年的；8、申请人、低保对象拒绝履行应尽义务或不接受低保工作人员核查的； 9、尽管可核定的家庭收入低于低保标准，但实际生活水平明显高于低保标准，群众反映强烈的；10、其他经区（市）以上低保管理部门按有关程序认定不能享受农村低保的。 审核、审批农村低保时间1、对低保家庭半年抽查一次，每年复核一次。2、按季度对农村低保进行动态管理，受理时间为每季度最后一个月10日前。胶州市低保监督举报电话：82206079