围术期脑卒中讲义课件.ppt
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1、围术期脑卒中,概 述,WHO对脑卒中的定义:脑血管原因导致的局灶性或全脑神经功能受损,持续超过24h或24h内死亡。按病理改变可分为:缺血性脑卒中:脑血栓、脑栓塞;出血性脑卒中:脑出血、蛛网膜下腔出血;围术期脑卒中以缺血和栓塞为主脑卒中是一种少见但严重的术后并发症,围术期脑卒中一般发生在术后第二天,只有5.8%的脑卒中发生在术中。围术期脑卒中通常预后不良。65岁以上患者,脑卒中的发病率和死亡率明显增高。,心脏、神经外科及颈动脉手术围术期脑卒中发生率为2.2-5.2%。非心脏、神经外科和血管手术围术期脑卒中发生率为0.05-7.4%。其中68%是源自于脑血管内血栓形成。仅大约16%是由于栓子栓塞
2、(来源于心脏和大血管),还有5%是源于颅内出血。,一般非手术患者脑卒中死亡率为12.6%,外科围术期脑卒中死亡率达26%,其中87%的患者有脑卒中病史。早期死亡原因:诊断延误、脑水肿、颅内高压,晚期死亡原因:误吸,肺炎,代谢紊乱,脓毒血症或心肌梗死。,机 制,围术期脑卒中以栓塞为主,其机制尚不十分明了,可能与以下因素相关:1、心源性血栓脱落,并随血流达到脑部;2、慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等因素导致血管狭窄(缺血缺氧);3、手术中长时间低血压和血流缓慢引起脑局部低灌注;4、手术创伤或组织损伤致血液粘滞度增高(脑循环障碍缺血);5、手术及麻醉刺激,造成血压急剧升高或降低波动;6、脂肪
3、、空气、癌栓栓塞。,手术引起的急性全身炎症反应诱发或加剧了缺血性脑损伤。炎症反应对脑卒中的易感性和预后有重要影响,参与了脑卒中的病理生理过程。在这一过程中炎性细胞因子包括IL-1、IL-6、TNF-和C反应蛋白水平均显著升高。其中 IL-6是调节术后应激反应的主要炎症因子。血浆IL-6峰浓度与脑梗塞面积和急性缺血性脑卒中患者3个月内的临床预后密切相关,IL-6增加1个单位,急性缺血性脑卒中的死亡率增加18%。,Systemic and local cytokine kinetics after total hip replacement surgery.Eur Surg Res 2008;41
4、:334 40Inflammatory markers and in-hospital mortality in acute ischaemic stroke.Atherosclerosis 2006;189:1937,非心脏和非神经外科手术后血栓性脑卒中高发的原因并不清楚。1、围术期血管内皮功能紊乱可能是主要原因。如:手术、麻醉,以及术后应激反应均可能与内皮功能紊乱相关。2、围术期停用抗血小板药物和抗凝药可能加重手术引起的高凝状态和增加脑卒中风险。(关节成形术由于早期抗凝脑卒中发病率和死亡率较低。普外科术后14%的脑卒中与房颤有关,再次说明了栓塞和高凝状态的重要。),Effect of ni
5、trous oxide on plasma homocysteine and folate in patients undergoing major surgery.Br J Anaesth 2008;100:780 6Effect of nitrous oxide anesthesia on plasma homocysteine and endothelial dysfunction.ANESTHESIOLOGY 2008;109:65763,一项病例对照研究表明,行非心脏、非神经外科手术的患者,术中血压持续低于基础平均动脉压的30%会导致术后缺血性脑卒中的发生率增加。由此引发的思考,围术
6、期进行适当的血压管理是否可以降低脑卒中发生的风险。Intraoperative Hypotension and Perioperative Ischemic Stroke after General Surgery,Anesthesiology,2012 Mar;116(3),危 险 因 素,术前危险因素年龄70岁女性合并症(高血压、糖尿病、肾功能不全、COPD、外周血管疾病、心脏病、EF 40%)卒中或一过性缺血性发作病史颈动脉狭窄升主动脉硬化术前突然停用抗血栓治疗,术中危险因素手术的类型和性质手术持续时间近端主A粥样硬化病变麻醉方法和管理全麻/局部麻醉液体限制?心律不齐、高血糖、低血压或高
7、血压,术后危险因素心衰、低射血分数、心肌梗死心律失常 心律不齐、心房纤颤脱水和失血卧床术后静息高血糖,危险因素分析,危险因素分析(一),1、最重要的危险因素:年龄、脑卒中史、房颤史。2、男性发生率是否高于女性?3、颅外颈动脉狭窄是否影响围术期脑卒中?4、颅内动脉狭窄的患者非手术状态下,每年的脑卒中发生率为15%,此类患者围术期的发病率可能较高。,Gender and the injured brain.Anesth Analg 2008;107:20114Perioperative stroke.N Engl J Med 2007;356:706 13Comparison of warfari
8、n and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis.N Engl J Med 2005;352:130516,危险因素分析(二)手术类型,1、髋关节成形术和外周血管手术围术期脑卒中发生率高于膝关节成形术或普外科手术。2、头颈部手术脑卒中风险增加0.25%。3、影响脑灌注的操作也增加脑卒中的风险。4、沙滩椅位肩关节术中体位性低血压、颈部过度屈曲导致脑血流降低,促使血栓形成,可能发生脑卒中和缺血性脊髓损伤。,Incidence of perioperative stroke after neck dissection for h
9、ead and neck cancer:A regional outcome analysis.Ann Surg 2004;239:428 31Cerebral ischemia during shoulder sur-gery in the upright position:A case series.J Clin Anesth 2005;17:4639Prevalence of cerebrovascular events during shoulder surgery and association with patient position.Orthopedics 2009;32:25
10、6,危险因素分析(三)-受体阻断剂与血压,1、meta-analysis发现服用-受体阻断剂的患者接受非心脏手术时发生非致命性脑卒中、低血压以及心动过缓的比率增加。2、有研究认为低血压不增加围术期脑卒中的风险,即使是颈动脉狭窄的患者3、-受体阻断剂与低血压、脑卒中直接相关?,Perioperative beta blockers in patients having non-cardiac surgery:A meta-analysis.Lancet 2008;372:196276Carotid artery disease and stroke during coronary artery
11、bypass:A critical review of the literature.Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:28394Prospective randomized study on asymptomatic severe carotid stenosis and perioperative stroke risk in patients undergoing major vascular surgery:Prophylactic or deferred carotid endarterectomy?Ann Vasc Surg 2005;19:8768
12、1,4、药物选择、剂量、用法,以及预后标准和低血压标准,还有患者手术风险间存在较大差异。5、术后病房内的低血压,较术中低血压危害更大。6、长期服用-受体阻断剂的患者围术期应该继续用药,7、术前刚开始应用-受体阻断剂的患者围术期的应用需仔细权衡。,危险因素分析(四)其 他,其他抗高血压药和抗交感神经药物如可乐定、右美托咪定,是否增加脑卒中发生率还不十分清楚,需行更多的临床观察与研究。围术期应用这些药物可能使脑组织对缺血敏感性增加。围术期低血容量和血液丢失削弱了脑组织对低血压的代偿机制。,典型病例,女,75岁,左侧乳腺癌,有高血压病史25年,平时口服降压药治疗,入室前血压142.5/90mmHg。
13、入室后选用静吸复合全麻,行左乳腺癌根治术。术中血压波动明显,收缩压(SBP)为105210mmHg,舒张压(DBP)为90120mmHg。术毕停用麻醉药后,患者呼吸很快恢复,但苏醒延迟,呼之能睁眼,但始终无应答。术后3小时患者意识清楚,但表现失语、右侧偏瘫,肌力0级,巴氏征、霍夫曼氏征阳性。左侧面瘫,头颅CT示:额、顶、颞叶脑组织液化,考虑脑栓塞。,预防和处理,脑卒中后择期手术时机选择,1、急性脑卒中脑血管的自我调节功能受损,脑血流量被动地依赖于灌注压。即使轻度的低血压也可能使受损的大脑损伤加重。2、择期手术前应该使脑血管的自我调节功能尽可能恢复,减轻炎症反应。3、非急诊手术应延期至脑卒中后1
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