黄疸教学查房(教学PPT)课件.ppt

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1、教学查房-梗阻性黄疸的临床诊治,复旦大学附属浦东医院外科教研室、普外科、肝胆专科住院医师规范化培训外科学基地,(三步法),1,参与教学查房的主要团队,查房组织者：邹奇（主治医师）床位医师：张重捷（床位医师）规培医师：潘健健（全科规培基地）,2,2023/3/8,STEP 1示教室提出教学查房目的 要求 时间,3,2023/3/8,本次查房的目的、要求、时间,目的和要求：掌握黄疸的临床诊疗思维，梗阻性黄疸的诊断和治疗重点：黄疸的鉴别诊断 第一步 示教室 查房前准备工作（5分钟）第二步 病房（肝胆外科8床），床边查房（30分钟）第三步 示教室，讨论（25分钟）,4,2023/3/8,STEP 2病

2、房床旁教学床边指导、印证、补充、纠错、示范,5,2023/3/8,STEP 3示教室讲解、分析、提问、总结、评估,6,2023/3/8,外二8床季林宝病史资料,7,病人资料,患者季林宝，女，76岁主诉：因体检发现胆红素高20天入院。现病史：患者20天前体检发现胆红素偏高，有黄染，无恶心呕吐，感右上腹腹胀不适，呈阵发性存在，无放射痛，无发热、寒战，无胸闷、气促，无腹泻、便秘等。当地卫生院检查肝功能：ALT 488U/l，AST 279U/L,TBI 109.5umol/l。现为进一步治疗，今至我院就诊，门诊以“黄疸”收入院。患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便色黄，量如素，体重未见明显

3、下降。,8,2023/3/8,病人资料,既往史：平素健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史，但血糖偏高。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认哮喘史。否认传染病史。预防接种史按规定。有手术史，手术名称子宫肌瘤切除术及阑尾切除术。否认外伤史。否认输血史。有青霉素药物过敏史，否认食物过敏史。入院前一周内否认用药史。体格检查：T：37.0 BP：137/83 mmHg，神清，全身皮肤及巩膜轻度黄染.双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹无压痛，无反跳痛，肌卫，肝脾未及肿大，未扪及肿块。叩诊鼓音，无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及气过水音,双下肢不肿。,9

4、,2023/3/8,辅助检查,2017-6-9祝桥社区卫生服务中心 肝功能：ALT 488U/l，AST 279U/L,TBI 109.5umol/l。2017-6-22 尿常规检验报告：尿胆红素 2+P。血常规检验报告：正常。免疫检验报告：乙肝表面抗体 38.10mIU/mL，乙肝病毒e抗体 99.80Inh%，乙肝核心抗体 29.10C.O.I。生化检验报告：游离三碘甲状腺原氨酸 3.37pmol/l，糖类抗原199 3461.99U/ml。生化检验报告：载脂蛋白E 101.02mg/L，血葡萄糖 7.10mmol/L，白球比例 1.13，总胆红素(钒酸)193.0umol/L，直接胆红素

5、 135.0umol/L，间接胆红素 58.0umol/L，碱性磷酸酶 217U/L，丙氨酸氨基转移酶 151.0U/L，门冬氨酸转移酶 115.0U/L，-谷氨酰转移酶 615.0U/L，总胆固醇 5.44mmol/L，甘油三酯 2.41mmol/L，高密度脂蛋白 0.60mmol/L，低密度脂蛋白 3.65mmol/L，载脂蛋白-A1 0.69g/L，载脂蛋白-B 1.27g/L，前白蛋白 147mg/L，胆汁酸 27.62umol/L。,10,2023/3/8,辅助检查,2017-6-21心电图:正常心电图。2017-6-22心超:左室舒张功能减退。腹部超声：脂肪肝，胆囊肿大，肝内外胆管

6、扩张。肺功能：肺通气功能基本正常，小气道功能基本正常，肺弥散功能轻度减退，戒烟或 避免烟雾定期呼吸专科门诊随访.2017-6-23上腹部平扫：1.胆囊增大，肝内胆管及胆总管扩张，胰头部可疑软组织占位；建议增 强进一步检查。2.附见：双侧少量胸腔积液。2017-6-24MRCP：胆囊增大，胆总管及肝内胆管扩张，胰头区占位，建议进一步检查。上腹部MR平扫：胰头部占位，伴胆总管及肝内胆管扩张、胆囊增大，建议MR增强；右肾囊肿。,11,2023/3/8,辅助检查,12,2023/3/8,讨论-病史特点-诊断-鉴别诊断-治疗方案,13,2023/3/8,该患者病例特点,14,2023/3/8,诊断诊断依

7、据,15,2023/3/8,鉴别诊断,16,2023/3/8,Pathophysiologic classification of Jaundice,Hemolytic JaundiceHepatic JaundiceObstructive Jaundice(Cholestasis)Congenital Jaundice,17,2023/3/8,（血胆红素）,葡萄糖醛酸胆红素,（肝胆红素/结合胆红素）,正常胆红素代谢途径,18,2023/3/8,溶血性黄疸(hemolytic jaundice)胆色素代谢检查结果,血清胆红素（mol/L）：CB：轻度增加；UCB：明显增加；CB/STB：0.2

8、。尿内胆色素：尿胆红素：阴性；尿胆原（mol/L）：明显增加。,19,2023/3/8,临床表现,黄疸：轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及血红蛋白尿，严重的可有急性肾功能衰竭慢性溶血：脾肿大贫血：苍白、乏力、头昏,20,2023/3/8,肝细胞性黄疸(hepatocellular jaundice)胆色素代谢检查结果,血清胆红素（mol/L）：CB：中度增加；UCB：中度增加；CB/STB：0.2，0.5。尿内胆色素：尿胆红素：阳性；尿胆原（mol/L）：正常或轻度增加。,21,2023/3/8,临床表现,黄疸：浅黄至深黄(与肝细胞损害程度有关)，皮肤有时瘙痒，尿

9、色黄，粪便颜色正常。肝功能减退的症状：疲乏、食欲减退、出血倾向,阴黄,22,梗阻性黄疸(obstructive jaundice)胆色素代谢检查结果,血清胆红素（mol/L）：CB：明显增加；UCB：轻度增加；CB/STB：0.5。尿内胆色素：尿胆红素：强阳性；尿胆原（mol/L）：减少或缺如。,23,2023/3/8,临床表现,黄疸：暗黄色甚至黄绿色皮肤搔痒粪色浅甚至白陶土色尿色深,24,2023/3/8,辅助检查,2017-3-19：腹部CT：胆囊增大，肝内胆管扩张；胰腺形态不规则，胰腺头体部软组织增厚，建议CT增强。左肾钙化或小结石；腹腔、盆腔积液；左侧附件区类圆形囊性低密度灶；直肠壁局

10、部增厚。请结合临检及B超。附见右侧少量胸腔积液。2017-3-21我院B超：胆囊肿大，胆汁淤积 胆道肝外不全梗阻 胰体部实性低回声：考虑MT可能。2017-3-19尿常规检验报告：尿亚硝酸盐+P，尿糖 3+P，尿胆红素 3+P。3-19血常规检验报告：白细胞计数 4.43*109/L，中性细胞比值 81.0%，血红蛋白 99.00g/l，2017-03-20 生化检验报告：糖类抗原-125 61.6U/ml，糖类抗原199 616.70U/ml，癌胚抗原 16.70ng/ml 2017-03-20 肝肾功能：血葡萄糖 13.90mmol/L，总胆红素(钒酸)328.0umol/L，直接胆红素

11、231.0umol/L，间接胆红素 97.0umol/L，碱性磷酸酶 408U/L，丙氨酸氨基转移酶 175.0U/L，门冬氨酸转移酶 114.0U/L，-谷氨酰转移酶 937.0U/L。,25,2023/3/8,CAUSES OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE,1-STONES2-STRICTURES;BENIGN3-CA.HEAD OF THE PANCREASE4-CHOLANGIOCARCINOMA5-PERIAMPULLARY TUMOUR6-PRESSURE FROM OUTSIDE;L.N.,M.SYN.7-CHOLEDOCHAL CYST8-PARASITES;FI

12、LLING THE LUMEN,26,2023/3/8,治疗方案:完善检查,对症治疗手术治疗：良性：胆道探查、T管引流（开腹、腔镜）胆肠吻合 ERCP取石、乳头切开、安放支架恶性：胰十二指肠切除术（Whipple手术）内引流术（胆肠吻合术）ERCP放支架 肝脏移植手术,27,2023/3/8,28,2023/3/8,WHIPPLES OPERATION,29,2023/3/8,小结,30,2023/3/8,三种黄疸鉴别,31,2023/3/8,思考题,结石、癌肿引起的梗阻性黄疸的鉴别,32,2023/3/8,进一步学习资料,全科高等学校教材外科学第八版黄家驷外科学第六版,33,2023/3/8,谢谢各位的参与！,34,2023/3/8,