骨科大手术后深静脉血栓形成的预防课件.ppt

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1、骨科大手术后深静脉血栓形成的预防,先唠叨几句,思考,1：如何避免此类事情的发生？2：对于VTE的认识你又了解多少？3：对于相关的指南，你认识如何？,相关概念,骨科大手术后易发生深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）及肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）DVT：分近端及远端DVT，腘静脉以上部位为下肢近端深静脉血栓PTE:血栓阻塞肺动脉或其分支导致肺循环及呼吸功能障碍 DVT与PTE统称静脉血栓栓塞症（VTE）骨科大手术特指人工髋关节置换、人工膝关节置换、髋部骨折手术,静脉血栓形成的三个条件:凝血功能亢进、血流停滞、静脉壁损伤

2、术后发生DVT和PTE的病理生理,DVT和PTE的病理生理,手术对局部组织包括血管的损伤 术后卧床、制动 可能存在先天性或获得性血液高凝状态 下肢、下腔静脉系统内血流的加速度，是促进静脉血栓回流到肺动脉内的原动力，如回流血栓为大块的团状，可发生致死性PE,手术本身是深静脉血栓形成的高危因素,手术造成静脉壁损伤、静脉局部挫伤、轻微的撕裂伤均可导致DVT 的发生;手术本身会引起高凝状态,手术期间血小板受到许多刺激,如凝血酶、二磷酸腺苷、肾上腺素和胶原等,使血小板发生集聚,这种过度刺激并可使血小板变态,导致凝集。静脉血流滞缓特别是患者手术后制动,术后长期卧床,使小腿静脉流速相对缓慢;,骨科手术患者V

3、TE的危险分度,流行病学资料外科手术后VET发生率（）,*第6届ACCP(American College of Chest Physicians)美国胸内科医生学会,流行病学资料骨科大手术后VTE发生率（）,术式,*第7届ACCP,症状：下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要临床表现体征：1：患肢可凹性水肿，皮肤青紫或潮红，皮 温略升高。2：深静脉走向可有深压痛。3：Neuhof氏征阳性（腓肠肌压痛），Homan氏征阳性（膝关节自然屈曲，使患足背曲时疼痛）。4：周围型及混合型DVT患者典型症状是腓肠肌僵直。,DVT的诊断临床特点,DVT的诊断临床特点,多普勒超声技术对外周静脉检查已

4、很成熟,方法简便其诊断下肢DVT敏感性可达76.1%.特异性100%,阳性预测值100%,且无创,安全,价廉。西方国家多数DV T 流行病学调查也采用此项技术。因此,对DV T 的检查基本是可靠的。螺旋CT静脉造影(computed tomovenography,CTV)是近年出现的新的DVT诊断方法,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。静脉造影是诊断DV T 的金标准,但由于操作的复杂性、设备条件及费用高等原因,临床上较少采用。D-D（D-二聚体）是胶联纤维蛋白被纤溶美水解的特异性降解产物，其含量增高反应体内继发性纤溶活性增高，是体内血栓形成的标志物，其阴性结果可以排除DVT的诊断（D 二

5、聚体500g/L可以除外诊断）。,DVT的诊断辅助检查,PET的诊断临床特点,胸膜炎样胸痛迅速出现的单纯呼吸困难晕厥和休克：见于合并严重血流动力学反应的中心型PTE患者,PET的诊断辅助检查,胸片：常见两肺纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出 血气分析：低氧血症心电图：右心室负荷过重的心电图表现放射性核素肺扫描：特异性不强螺旋CT肺动脉造影敏感性及特异性可达95，为急性PTE一线筛选方法：直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损.间接征象包括肺野锲形密度增高影条带状的高密度区或肺不张肺血管造影：非侵入性检查无明确结果的可疑患者超声心动图血浆D二聚体测定：鉴别价值不大,骨科手术后D

6、VT的预防措施,临床上尚不能根据临床、遗传、免疫等预测确定高危病例不能根据个体危险因素进行分层次预防应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防,基本预防措施 机械预防措施 药物预防措施,基本预防措施,在四肢或盆腔邻近静脉周围时操作精细术后抬高患肢，不要在腘窝或小腿下单独垫枕鼓励患者早期进行足、趾主动活动、深呼吸、咳嗽早期下床穿逐级加压弹力袜,机械预防措施,足底静脉泵间歇充气加压装置逐级加压弹性袜,用于有高危出血因素患者 或与抗栓药联合应用,适应征,药物预防措施(4种方法选1种),术前12h或术后1224h（硬膜外腔导管拔出后24h）皮下注射常规剂量低分子量肝素；术后46h给常规剂量的一半，次日增

7、至常规剂量戊聚糖钠：2.5mg 术后68h维生素K拮抗剂（华法林）：术前或术后当晚，出血危险较高，必须监测INR，在2.0-2.5左右拜瑞妥（利伐沙班）：10mg 术后10h给予，口服两周，骨科大手术后延长至30-35天。,任一种抗凝方法用药时间不少于710天,药物预防措施,对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊,阿斯匹林对DVT 没有预防作用,而且对凝血酶原及血小板的抑制作用可导致围手术期出血量增加;固定剂量的肝素和低分子右旋糖酐作用有限,后者还容易出现容量负荷过大、心衰、过敏反应、出血等并发症。华法令可降低DVT 发生率约60%,近端DVT 约70%,但和普通肝

8、素一样需多次抽血检查凝血酶原时间,并根据凝血酶原时间调整用药剂量,不仅使用复杂,而且与许多药物有相互作用 低分子肝素类药物低分子量肝素的平均分子量为6000,抗凝效果较好,出血的并发症较普通肝素少，目前临床上广泛应用。拜瑞妥：2009年进入中国，临床验证较好，目前受各个医院推广。,药物方式,药物预防禁忌症,1.绝对禁忌症：A:近期有活动性出血及凝血障碍；B：骨筋膜室综合征；C：严重头颅外事或者急性脊髓损伤；D：血小板低于20X10 9/L;E 肝素诱发血小板减少症，禁用肝素和低分子肝素者；F：孕妇禁用华法林。2.相对禁忌症：A：既往颅内出血；B：既往胃肠道出血；C：急性颅内损伤或肿物;D血小板

9、减少至（20100）X10 9/L;E：类风湿视网膜病患者,矛盾,骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应该尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险和收益,预防开始时间及时限,注意事项,DVT高危患者：采用基本预防、机械预防和药物预防措施联合应用高出血患者以机械预防措施为主，辅以基本预防措施根据患者肝肾功能、血小板计数决定抗凝药血小板减少症和严重凝血障碍禁用低分子量肝素不宜联合用药：增加出血危险,不宜单独应用低剂量普通肝素、阿斯匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置不建议预防性置入下

10、腔静脉过滤器延期手术的髋部骨折患者，自入院到手术期间应用低分子量肝素预防血栓术前应用抗凝药物，避免硬膜外麻醉禁忌抗凝患者，应用机械性预防措施行椎管内操作后短时间内小心或避免使用抗凝药,注意事项,当你碰到怎么办？,急性下肢DVT治疗,1：抗凝治疗：华法林开始时可予3mg，每天2次,2天后根据凝血酶时间(PT)或者凝血酶原活性来确定维持量，一般INR控制在2.0左右，口服抗凝药应该维持3-6月，。2：溶栓治疗：尿激酶首剂20万，加入5%GS250ML静滴，一小时内滴完，然后将40万-60万加入5%GS500ML，维持24小时，监测纤维蛋白，低于1.5-2G/L,应该予以停药，予以6-氨基已酸拮抗。

11、3：手术治疗：FOGARTY气囊导管取栓。只适应于7天以内。4：介入放射治疗：植入滤网，经导管溶栓治疗：溶栓剂一般选用尿激酶，常用剂量为20万100万u/d。保留导管通常不超过7天，指南上要求2-4小时静脉造影一次，甚至可以PTA及支架置入术。,急性肺动脉栓塞的治疗,1：一般支持支持治疗：收入监护室，监测生命体征及血氧饱和度；绝对卧床，避免用力，予以镇痛（杜冷丁），解痉（阿托品），解除气道痉挛（氨茶碱），心衰，休克可予以西地兰，多巴胺等对症治疗。2：药物治疗：14天以内，尽早溶栓。尿激酶2小时溶栓方案：2万单位/KG，持续静滴2小时:或者；4400单位/KG静脉注射10分钟，继续22OO单位/KG.H维持12小时。RT-PA 50MG持续静滴2小时。3：介入治疗：导管内溶栓，气囊导管取栓4：外科治疗：肺动脉血栓摘除术,