颅脑疾病患者护理课件.ppt
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1、第十章 颅脑疾病病人的护理(Intracranial Hypertention),第一节 颅内压增高病人的护理,1.颅内压(ICP)的形成,颅腔内容物对颅腔的压力,1.颅 内 压概念,颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力,一、概述,(1)颅腔,颅骨围成颅缝闭合后,容积是固定的容积:成人14001500ml,(2)颅腔内容物,脑组织:8090%脑脊液:10%血液:211%,2.颅内压的调节,脑组织:几乎无调节作用脑脊液:重要因素(调节能力10%)血液:通过血管舒、缩,调节迅速临界点约5:容积增加超过5,ICP,3.颅内压增高,持续2.0kPa(200mmH2O)正常值:成人:0.72.0kPa(702
2、00mmH2O)儿童:0.51.0kPa(50100mmH2O),【病因】:,颅腔内容物的体积增大 脑组织(脑水肿)脑脊液(脑积水)血液(回流受阻或过度灌注)颅内占位性病变:血肿、肿瘤、脓肿等颅腔的容积变小:先天性畸形,如狭颅症等 或凹陷性骨折,【发病机制】颅内压增高的后果,脑血流量减少:脑组织缺血缺氧加重脑水肿ICP脑疝:脑组织移位压迫脑干抑制循环和呼吸中枢两者最终结果是导致呼吸循环衰竭,【身体状况】,1.颅内高压三主征:头痛、呕吐、视乳头水肿2.意识障碍3.库欣(Cushing)反应:早期BP,P,R(二慢一高)失代偿后BP,脉搏细弱,呼吸不规则4.脑疝的表现,颅内压增高三主征,头 痛:出
3、现较早,持续性、搏动 性伴阵发性加剧恶心、呕吐:喷射状、小儿首发视乳头水肿:客观指征 视力甚至失明,三主症,四、颅内压增高的临床表现,正常视神经乳头,水肿视神经乳头,4 意识障碍:嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷5.生命体征的变化:库欣综合症:血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢)6.其它症状和体征 癫痫发作 复视,四、颅内压增高的临床表现(2),五、辅助检查,1 CT CT3 X线4 脑血管造影5 腰椎穿刺,对颅内压增高诊断,主要解决三个问题:(一)确定有无颅内压增高?(二)定位诊断主要根据体征和检查手段(三)定性诊断主要根据检查手段综合分析,六、诊断,对于原因不明或暂时不能解除病因者处理A.脱水治疗B.
4、激素治疗C.过度换气D.冬眠低温治疗E.手术,七、治疗,治疗,A.脱水治疗:20%甘露醇、甘油果糖 速尿注射液、白蛋白,B.激素治疗,控制感染,抢救休克减轻术后脑膜的粘连防止脑水肿垂体功能低下的替代疗法,作 用,急性期或抢救时可短期大量使用长期使用应小剂量,最好口服仃用时逐步减量控制感染用激素,应加大抗生素量感染控制困难时,出现副作用和并发症应停用激素,治疗,激素使用注意事项,C:过度换气:PaCO2 使脑血管收缩,减少脑血容量D:冬眠低温疗法:减少脑耗氧量,降低脑血流量和血压E:巴比妥类药物:血管收缩,Na-K 泵,抑制脑脊液生成,治疗,减少脑血流量,治疗,F:手术:脑室外引流;脑室腹腔分流
5、-脑积水,减少脑脊 液量,七、护 理,1 疼痛 与颅内压增高有关2 组织灌注量改变 与颅内压增高有关3 体液不足有体液不足的危险 与颅内压增高引起剧 烈呕吐及应用脱水剂有关4 有受伤的危险 与视力障碍、复视以及意识障碍有关5 潜在的并发症 脑疝,1.护理诊断,2.护理措施,1 体位 2 吸氧 3 饮食与补液 4 病情观察 5 生活护理,护理,(一)一般护理,(1)意识,反映大脑皮层和脑干网状上行激活系统判断方法:语言刺激、疼痛刺激(呼唤、针刺、压迫眶上神经 捏胸大肌,观察疼痛反映、吞 咽反射、咳嗽反射、角膜反射 大小便是否失禁),病情观察,病情观察,清醒:意识清楚嗜睡:精神倦怠欲睡,回答正确朦
6、胧:反应迟纯,回答不正确半昏迷:大部丧失,有疼痛反应反射存在深昏迷:意识完全丧失各种反射反应消失,意识分级,正常描述:在自然光线下,双侧直径25mm 对光反映灵敏注意观察:两侧瞳孔是否等大等圆,光反应 灵敏度瞳孔缩小:直径5mm,脑疝、动眼神经损伤、扩瞳剂,病情观察,(2)瞳孔,ICP早期或急性期:二慢一高(BP、R深而慢、P搏慢)ICP失代偿阶段:(R不规则 P快而弱 BP)后颅窝占位:警防呼吸骤停高热或体温不升:感染性?中枢性?,病情观察,3.生命体征,(4)头痛、呕吐,头痛+频繁呕吐,视力+一过性黑朦,脑疝,ICP危象,病情观察,(二)防止颅内压骤然升高的护理 1 休息 2 保持呼吸道通
7、畅:清理呼吸道分泌物、托起下颌 防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视 基础护理 3 避免剧烈咳嗽和便秘:避免咳嗽感冒、多吃蔬菜 水果、给予缓泄剂、开塞露肛用、禁忌高压灌肠 4 协助医师及时控制癫痫发作,护理,2.护理措施,(三)症状护理 1 高热 2 头痛 3 躁动 4 呕吐,护理,(四)脱水治疗的护理:观察电解质及血糖的指标、记录24小时出入量、逐渐减少脱水剂的量、冬天防止甘露醇结晶;(五)激素治疗的护理(六)辅助过度换气的护理(七)冬眠低温治疗的护理,护理,E.亚低温与冬眠低温疗法,方法:应用药物和物理降温方法,肛温3234冬眠合剂戴冰帽、置冰袋、降低室温、减少被盖、体表覆盖冰毯或冰
8、水浴巾等原理:降低脑代谢,降低脑耗氧,减少脑 血流量,F.高压氧治疗,与过度换气有相似的治疗原理2个大气压下吸氧,可使颅内压下降37%停用后颅内压将迅速回升,2.减少脑组织体积,甘露醇等脱水剂速尿等利尿剂激素血浆、白蛋白,A.甘露醇,原理:渗透性脱水,减轻脑水肿,降低颅内压方法:20%甘露醇250ml,快速静脉滴注,每日24次,B.速尿,原理:渗透性利尿,减轻脑水肿,降低颅内压方法:速尿2040mg,IM或IV,每日12次,C.激素,原理:可改善Cap通透性,减轻血管性水肿,防治脑水肿常用药物:地塞米松、氢化可的松、甲基强的松龙等,D.血浆、白蛋白,减轻间质水肿,3.减少脑脊液量,脑脊液引流,
9、【护理诊断】:,潜在并发症:脑疝清理呼吸道无效:与意识障碍有关有误吸的危险:与呕吐、意识障碍有关疼痛:与ICP升高有关有体液不足的危险:与呕吐、使用脱水剂有关,【护理诊断】:,营养失调(低于机体需要量):与摄入不足、高代谢有关有外伤的危险:与意识障碍有关排尿异常:与意识障碍排尿反射障碍有关排便异常:与意识障碍排便反射障碍有关,【护理措施】,(一)一般护理,体位:平卧位,抬高床头15 30 给氧 饮食与补液:频繁呕吐者应禁食,以防吸入性肺炎 控制液体摄入量,2000ml/日4.生活护理,(二)病情观察,意识:意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重意识障碍程度的分级:Glasgow昏迷评分法,昏迷评分
10、=,睁眼反应+语言反应+运动反应 最高15分 表示意识清醒 8分 昏迷 最低3分,2.瞳孔:正常瞳孔等大、等圆,在自然光线下直径34mm,直接、间接对光反应灵敏 肢体功能:肌力、自主活动、阳性病理征等,生命体征:先测R、再测P、最后测BP注意T变化:伤后早期出现中等程度发热组织创伤反应伤后即发生高热中枢性高热伤后数日T升高合并感染注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化:BP,P缓慢而有力,R深慢颅内压升高,(三)治疗配合,脱水、激素治疗的护理准确记录24h出入液量,定时监测血电解质按医嘱给药的同时加强观察及护理(应激性溃疡、增加感染机会等不良反应),2.冬眠低温疗法的护理,全身衰竭、休克、年
11、老、幼儿及严重心血管功能不良者禁用单人房间,室温18 20 遵医嘱首先给予冬眠药物(防寒战)每小时降温1,下降至肛温32 34 密切监测意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征的变化,2.冬眠低温疗法的护理,冬眠低温治疗时间为35天,治疗期间应加强基础护理,以防各种并发症,如肺部并发症、低血压、冻伤、压疮等停用冬眠低温治疗时,应先停物理降温让体温自然回升,复温不可过快,以免出现颅内压“反跳”、体温过高或酸中毒等,4.预防颅内压骤升的护理,安静卧床休息保持呼吸道通畅:及时清除呼吸道分泌物和呕吐物舌根后坠者可托起下颌或放置口咽通气管防止颈部过曲、过伸或扭曲对意识不清及咳痰困难者应及早气管切开重视基础护理
12、,定时翻身拍背,4.预防颅内压骤升的护理,避免剧烈咳嗽和便秘:避免并及时治疗感冒、咳嗽鼓励多吃蔬菜和水果,并给缓泻剂开塞露或低压小剂量灌肠,必要时戴手套掏出粪块禁忌高位灌肠及时控制癫痫发作 遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物,5.对症护理,高热病人,给予有效降温,必要时采用冬眠低温疗法;头痛病人,遵医嘱应用止痛剂;(禁用吗啡和哌替啶)躁动病人,寻找原因,必要时遵医嘱给予镇静药物,切忌强制约束,7.脑室引流的护理,无菌操作,妥善固定,保持通畅,观察并记录量、颜色、性状引流袋高度高于侧脑室平面10-15cm,引流量500ml/d每日更换引流袋、更换时夹管防CSF逆流引流时间 5-7天,开颅手术3-4天
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