冠心病康复护理.ppt

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1、慢性阻塞性肺病的康复,一、概述 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)简称慢阻肺。COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，慢性支气管炎和阻塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。,慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。阻塞性肺气肿，简称肺气肿，是由于吸烟、感染、大气污染等因素的刺激，引起终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。,COPD是呼

2、吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均高。在我国北部和中部地区的农村成年人调查中，COPD的患病率为3.17；COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之势。,二、主要功能障碍及评估（一）主要功能障碍1有效呼吸降低 患者呼吸运动障碍，有效通气量降低，影响了气体交换功能；长期慢性炎症，呼吸道分泌物的引流不畅，加重了换气功能障碍，常导致缺氧和二氧化碳潴留；不少慢性支气管炎患者年龄偏大，有不同程度的驼背，肋软骨有不同程度的钙化，限制了胸廓的活动，导致肺功能进一步下降，使有效呼吸降低。,2病理式呼吸模式 肺通气功能明显障碍，影响了患者平静呼吸过程中膈肌的上下移动，减少了肺的通气量；患者为

3、了弥补呼吸量的不足，加紧胸式呼吸，以增加频率来提高氧的摄入，即形成了病理式呼吸模式。这种病理式呼吸模式造成正常的腹式呼吸模式无法建立，更限制了有效呼吸。,3呼吸肌无力 患者有效呼吸减少，呼吸困难及病理性呼吸模式的产生，活动量减少，均影响膈肌，肋间肌、胸大肌等呼吸肌的运动，失代偿后产生呼吸肌无力。4能耗增加和话动能力减退 气短、气促常使患者精神和颈背部乃至全身肌群的紧张，使机体体能消耗增加。另外，患者因惧怕出现劳累性气短，限制自己的活动，有的患者长期卧床，丧失了日常活动能力和工作能力。,5心理障碍 患者因长期阻塞性肺疾病，使有效通气功能下降。机体供氧不足，造成乏力、气短、精神紧张，部分重度患者可

4、出现喘息，影响休息和睡眠。使患者产生焦虑和压抑的心理症状，对呼吸困难有恐惧心理。有些患者伴有各种神经精神症状。,（二）评估 1健康状态评估（1）患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、工作环境、家庭情况等。（2）在COPD的各种致病因素中，吸烟是最重要的因素，应询问吸烟时间及吸烟量。（3）了解患者过去史，是否患有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等。,2 肺功能测试 第一秒用力呼气容积（FEV1）百分比预计值。第一秒用力呼气容积占用力肺活量之比（FEV1/FVC）。3COPD严重程度评估 对确诊为COPD的患者，可以根据其FEV1预计值下降的幅度作出严重程度的分级（表）,表 COPD严重程度的评估分

5、级 分级标准I级：轻度 FEV1/FVC 70%FEV180%预计值级：中度 FEV1/FVC 70%50 FEV180%预计值级：重度 FEV1/FVC 70%30%FEV150%预计值级：极重度 FEV1/FVC 70%FEV130%预计值或 FEV150%预计值，伴慢 性呼吸衰竭,3.运动能力评估（1）平板或功率车运动试验 通过活动平板或功率车进行运动试验获得最大吸氧量、最大心率、最大代谢当量（METs）值、运动时间等相关量化指标来评估患者运动能力。（2）定量行走评估 对于不能进行活动平板运动试验的患者可行6分钟或12分钟行走距离测定，以判断患者的运动能力及运动中发生低氧血症的可能性。,

6、4.日常生活能力评估0级 虽存在不同程度的肺气肿，但活动如 常人，对日常生活无影响，活动时无 气短。1级 一般劳动时出现气短。2级 平地步行无气短，较快行走、上坡或 上下楼梯时气短。3级 慢走不及百步即有气短。4级 讲话或穿衣等轻微动作时即有气短。5级 安静时出现气短、无法平卧。,5.影像学检查 可见两肺纹理增粗、紊乱。并发肺气肿时，可见肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加。心脏常呈垂直位，心影狭长。6血气分析 表现为动脉血氧分压（Pa02）下降，二氧化碳分压（PaC02）升高，pH值降低等。可出现代偿性呼吸性酸中毒。,7心理社会评估 护土应详细了解患者及家庭对疾病的态度，了解疾病对患者的影响，

7、如心情、性格、生活方式的改变，是否感到焦急、忧虑、恐惧、痛苦，是否悲观失望，是否失去自信自尊、退出社会和躲避生活。,三、康复护理措施（一）保持和改善呼吸道的通畅1良姿位 患者采取坐位或半卧位，有利于肺扩张。2指导患者进行有效咳嗽 方法：先深吸气，然后关闭喉头增加气道内压力，再收缩腹肌（通过增加腹腔压力抬高膈肌）同时收缩肋间肌（固定胸廓不使其扩张）以提高胸腔内压，在肺泡内压力明显增高时突然将声门打开，即可将痰液随喷出气流排出。,3胸部叩拍 将手掌微曲呈碗口状在吸气和呼气时叩击患者胸壁。叩拍力可通过胸壁传至气道将支气管壁上的分泌物松解。叩拍应沿支气管的走向从上往下拍或从下往上拍，叩拍时间1-5mi

8、n。高龄或皮肤易破损者可用薄毛巾或其他保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤。4体位引流 体位引流是依靠重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。适用于神志清楚、体力较好，分泌物较多的老年人。,(1)引流体位的原则：应将病变部位置于高处，使引流支气管的开口方向向下。(2)体位引流方法：每天做23次，总治疗时间3045min，每种体位维持510min。，宜在早晨清醒后作体位引流。为了预防胃食管反流、恶心和呕吐，应在饭后1-2h进行头低位引流。引流过程中需注意生命体征的变化。,（二）呼吸训练 放松练习 患者可采取卧、坐、站体位，放松全身肌肉。对不易松弛的患者可以教给放松技术，还可作肌紧张部位节律性摆动

9、或转动以利于该部肌群的放松。放松练习有利于气急、气短症状的缓解。,2.腹式呼吸 是进行慢阻肺康复的重要措施。腹式呼吸的关键，在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。,呼气时，腹肌收缩帮助膈肌松弛，随腹腔内压增加而上抬，增加呼气潮气量；吸气时，膈肌收缩下降，腹肌松弛，保证最大吸气量。呼吸运动时，尽可能减少肋间肌、辅助呼吸肌的无效劳动，使之保持松弛休息。可采用腹部加压暗示呼吸法：可在卧位或坐位进行，患者用一只手按压在上腹部，呼气时腹部下沉，此时该手再稍加压用力，以使进一步增高腹内压，迫使膈肌上抬。,吸气时，上腹部对抗该手的压力，将腹部徐徐隆起，该压力既可吸引患者的注意力，同时又可诱导呼吸的方向和部位

10、。按此法进行练习，可使膈肌活动范围增加23cm，从而有效地增加通气量达500ml以上。,3缩唇呼吸(pursed-1ip breathing)也称吹笛样呼气法。方法是患者闭嘴经鼻吸气，将口唇收拢为吹口哨状，使气体缓慢地通过缩窄的口形，徐徐吹出。吸呼比率为 1：2，呼吸频率20次/分。,4 缓慢呼吸 初练者应避免由过多的深呼吸而发生过度通气综合征，可每练习35次后暂停数分钟，然后再练，如此反复直到完全掌握。,（三）提高活动能力1氧疗 每天持续低流量(小于5 L/min)吸氧15小时，可改善活动协调性、运动耐力和睡眠。2步行为主的有氧训练 通常可作最简单的12min行走距离测定，了解患者的活动能力

11、。然后采用亚极量行走和登梯练习,改善耐力。开始进行5min活动，休息适应后逐渐增加活动时间。当患者能耐受20min/次运动后。即可以增加运动。每次运动后心率至少增加2030，并在停止运动后5l0min恢复至安静值。,3.提高上肢活动能力 可以用体操棒作高度超过肩部的各个方向的练习或高过头的上肢套圈练习，还可手持重物(0.5kg3kg)作高于肩部的活动，每活动l2min，休息23min。每日2次。四、康复教育1呼吸道一般知识如呼吸道的解剖结构、呼吸肌的功能；2慢阻肺病因、病理生理、症状的正确评估等；3康复治疗的意义、方法和注意事项；,4氧气的正确及安全使用 长期低流量吸氧可提高患者生活质量。5感

12、冒的预防 可采用按摩，冷水洗脸，食醋熏蒸，增强体质等方法来预防感冒。6戒烟 戒烟有助于减少呼吸道粘液的分泌，降低感染的危险性，减轻支气管壁的炎症，使支气管扩张剂发挥更有效的作用。,冠心病的康复,冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease），指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。,一、概述,流行病学冠心病好发于40岁以上，男性多于女性，脑力劳动者较多。目前我国年发病率为120/10万人口，年平均死亡率男性为90.1/10万，女性为53.9/10万。,二、主要功能障碍

13、及评估（一）主要功能障碍冠心病患者的主要功能障碍是心脏功能障碍。继发性障碍包括：1心血管功能障碍2呼吸功能障碍,3全身运动耐力减退4代谢功能障碍 5行为障碍,（二）评估 1健康状态评估（1）评估患者的一般情况：包括姓名、性别、年龄、体重、职业、工作环境、家庭情况等。（2）是否有冠心病、心血管疾病及糖尿病家族史；是否有高血压、高血脂病史。（3）是否吸烟，包括吸烟的量及持续的时间。,（4）评估心绞痛、心肌梗死的情况：如心绞痛的诱因、部位、性质、强度、持续时间、缓解方式、近期服用的药物。（5）评估以前治疗心绞痛的药物的疗效和副作用。（6）运动状况。,2心电运动试验 心电运动试验（ECG exerci

14、se testing）是指通过逐步增加运动负荷，以心电图为主要检测手段，并通过试验前、中、后心电和症状以及体征的反应来判断心肺功能的试验方式。,3超声心动图运动试验 检查一般采用卧位踏车的方式，以保持在运动时超声探头可以稳定地固定在胸壁，减少检测干扰。较少采用坐位踏车或活动平板方式。,4行为类型评估 Friedman和Rosenman(1974)提出行为类型，其特征是（1）A类型：工作主动、有进取心和雄心，有强烈的时间紧迫感(同一时间总是想做两件以上的事)，但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动。（2）B类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使、无过度的竞争性。,三、康复护理

15、措施（一）临床分期期：期：期：,（一）临床分期期：指急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复。期：指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止。时间56周。期：指病情处于较长期稳定状态，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病。康复程序一般为23个月，自我锻炼应该持续终生。有人将终生维持的锻练列为第期。,（二）适应证 期：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率110次min，无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。期：与期相似，患者病情稳定，运动能力达到3代谢当量(METs)以上，家庭活动时无显著症状和体征。期：临床病情稳定者，,(三)禁忌证凡是康复训练过程中可诱发临床病

16、情恶化的情况都列为禁忌证，包括原发病临床病情不稳定或合并新临床病症。,(四)康复护理措施【、期康复】主要是通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。逐步恢复一般日常生活活动能力，包括上、下肢被动、主动运动，坐椅子，床边、室内步行，床上或床边个人卫生活动，轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到期康复为23METs、期康复为46METs。,1活动 活动一般从床上的肢体活动开始，先活动远端肢体的小关节。避免举重、攀高、挖掘等剧烈活动；避免各种比赛以及竞技性活动；避免长时间活动。,2呼吸训练 腹式呼吸的要点是在吸气时腹部隆起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出3坐位训练 开

17、始时可将床头抬高，把枕头或被子放在背后，让患者逐步过渡到无依托独立坐。,4步行训练 步行训练从床边站立开始，先克服直立性低血压。在站立无问题之后，开始床边步行(1.5-2.0METs)。避免高强度运动，例如患者自己手举盐水瓶上厕所。此类活动的心脏负荷增加很大，常是诱发意外的原因。,5大便 患者大便务必保持通畅。在床边放置简易的坐便器，让患者坐位大便，其心脏负荷和能量消耗均小于卧床大便(3.6METs)，也比较容易排便。禁忌蹲位大便或在大便时过分用力。如果出现便秘，应该使用通便剂。,6上下楼 可以缓慢上下楼，可以自己洗澡，但要避免过热、过冷的环境和洗澡水；可以做一些家务劳动及外出购物，但要循序渐

18、进，逐步提高。活动强度为40-50HRmax。,7娱乐 可以进行有轻微体力活动的娱乐，可以室内外散步，医疗体操(如降压舒心操、太极拳等)，气功(以静功为主)，园艺活动。,8康复方案调整与监护 如果患者在训练过程中没有不良反应，运动或活动时心率增加10次/min，次日训练可以进入下一阶段。运动中心率增加在20次/min左右，则需要继续同一级别的运动。心率增加超过20次/min，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。,9一般患者主张35天出院，但要确保患者可连续步行200m无症状和无心电图异常。出院后每周需要门诊随访一次。,【期康复】巩固、期康复成果，控制危险因素，改

19、善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。1基本原则（1）个体化：因人而异地制定康复方案。（2）循序渐进：遵循学习适应和训练适应机制。,（3）持之以恒：训练效应是量变到质变的过程，训练效果的维持同样需要长期锻炼。（4）兴趣性：兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的主动性和顺应性。,（5）全面性：冠心病患者往往合并有其他脏器疾病和功能障碍，同时患者也常有心理障碍和工作/娱乐、家庭/社会等诸方面的问题，因此冠心病的康复绝不仅仅是心血管系统的问题。对患者要从整体看待，进行全面康复。,2康复（1）有氧运动：通常为低、中等强度且持续较长的耐力运动，运动形式常为肢体大肌群参与且具有节律性、反

20、复重复性质的运动，如步行、登山、游泳、骑车、中国传统形式的拳操等。,（2）运动方式：分为间断性和连续性运动。间断性运动：其优点是可以获得较强的运动刺激，同时时间较短，不至于引起不可逆的病理性改变。主要缺点是需要不断调节运动强度，操作比较麻烦。连续性运动：主要优点是简便，患者相对比较容易适应。,（3）运动量：合理的每周总运动量为700卡2000卡(相当于步行1032公里)。运动量2000卡/周则不增加训练效应。运动总量无明显性别差异。运动量的基本要素为：强度、时间和频率。,1）运动强度：可用最大心率(HRmax)、心率储备、最大吸氧量(VO2max)、METs等方式表达。靶强度与最大强度的差值是

21、训练的安全系数。靶强度一般为4085V02max或METs，或6080HR储备，或7085HRmax。靶强度越高，产生心脏中心训练效应的可能性就越大。,2）运动时间：靶强度运动一般持续1060分钟。在额定运动总量的前提下，训练时间与强度成反比。3）训练频率：国际上采用每周35天的频率。合适运动量的主要标志：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感觉舒适，无持续的疲劳感和其他不适感。,（4）训练实施：每次训练都必须包括准备活动、训练活动和结束活动。1）准备活动：主要目的是预热(warm-up)，运动强度较小，运动方式包括牵伸运动及大肌群活动，要确保全身主要关节和肌肉都有所活动，一般采

22、用医疗体操、太极拳等，也可附加小强度步行。2）训练活动：指达到靶训练强度的活动，中低强度训练的主要机制是外周适应作用，高强度训练的机制是中心训练效应。,3）结束活动：主要目的是冷却(cold-down)，即让高度兴奋的心血管应激逐步降低，适应运动停止后血流动力学改变。4）充分的准备与结束活动是防止训练意外的重要环节(训练心血管意外75均发生在这两个时期)，对预防运动损伤也有积极的作用。,（5）性功能障碍及康复：期康复应该将恢复性生活作为目标(除非患者没有需求)。判断患者是否可以进行性生活的简易试验有：1)上二层楼试验(同时作心电监测)：通常性生活心脏射血量约比安静时高50，这和快速上二层楼的心

23、血管反应相似。2)观察患者能否完成56 METs的活动：因为采用放松体位的性生活最高能耗约45METs。日常生活中看精彩球赛时的心率可能会超过性生活。,四、康复教育1向患者及家属介绍心脏结构、功能、冠状动脉病变，药物治疗的作用及运动的重要性；避免竞技性运动。运动中如发现心绞痛或其他症状，应停止运动及时就医。2向患者及家属介绍冠心病的危险因素，生活行为与冠心病的影响关系。,3低脂、易消化饮食，合理安排营养，避免摄入酸、辣、刺激性食物；勿食或少食脂肪、胆固醇含量高的食物；戒烟酒，多吃水果蔬菜，避免饱餐，防止短时间心脏负荷过重。定时监测空腹血脂水平如胆固醇、三酰甘油、低密度和高密度脂蛋白，以及近期降

24、脂药物治疗情况。测定体重指数，防治高血压、糖尿病、高脂血症和肥胖。,第十四节 糖尿病的康复护理,糖尿病（diabetes mellitus）：是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。,糖尿病的分型,1型糖尿病2型糖尿病特异型糖尿病妊娠糖尿病,2型糖尿病患病率及死亡率,WHO1997年报告：全世界约有1.35亿糖尿病患者 预测到2025年将上升到3亿 糖尿病死亡率为5.5%据调查1980年 我国糖尿病患病率为0.67 1996年上升至3.21%,糖尿病的慢性并发症,合法失明患者：9与糖尿病有关约35新发生的终末期肾病是有糖尿病引起约有50的糖尿病患者死于冠心病糖尿病患者脑卒中的危险比非糖

25、尿病高2.5倍2型糖尿病中神经病变患病率比非糖尿病高5倍在非创伤性截肢中，糖尿病患者占50以上,糖尿病的病因和发病机制,1型糖尿病：遗传与环境因素相互作用，引发特异性自身免疫反应，选择性破坏胰岛B细胞。2型糖尿病发病：由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或者胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗的糖尿病其发病由遗传和环境因素共同引起,糖尿病的诊断标准,症状：多尿、多饮、多食和体重减轻随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)或FPG(空腹血糖)7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT(口服葡萄糖耐量试验)中2HPG(2小时血糖)11.1mmol/L(200mg/dl)症状不典型者，

26、需另一天再次证实,糖化血红蛋白A1(GHbA1)反映取血前412周血糖的总水平为糖尿病控制的重要监测指标之一,糖尿病慢性并发症的评估,糖尿病的眼部并发症 糖尿病肾病 糖尿病性多发性神经病变,糖尿病的控制目标,康复护理措施,饮食疗法 控制总热量休息状态下：2530kcal/d/kg体重轻体力劳动：3035kcal/d/kg体重中度体力劳动：3540kcal/d/kg体重重体力劳动：40kcal/d/kg体重,饮食疗法,三大营养的适当比例和摄入量：碳水化合物：占5565 蛋白质：占总热量的1020 脂 肪：占总热量的2025,饮食护理,维生素与微量元素的适当补给高纤维素饮食,运动疗法,作用机制运动

27、对胰岛素抵抗的作用 运动对胰岛素受体和受体后水平的作用 其他作用,运动处方,运动方式：因人而宜 适用于糖尿病患者的训练是低至中等强度的有氧运动，也称耐力运动（aerobic exercise or endurance exercise）通常采用有较多肌群参加的持续性的周期性运动如步行、慢跑、登楼、游泳、划船、有氧体操、球类等活动,运动处方,运动强度：遵循个体化的差异 靶心率作为评定运动强度大小的指标最大耗氧量（VO2max）的40左右开始 逐渐进入中等强度运动（VO2max的5060）BMI30或中、重度肥胖者 中等或更强（VO2max6080）的运动,运动处方,运动的频率 根据个体的耐受能力

28、一般以每次2030分钟为佳每天一次或每周运动34次,运动疗法,适应证轻度和中度的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病病人为最佳适应证1型糖尿病患者只有在病情稳定，血糖控制良好时，方能进行适当的运动,运动疗法,禁忌证急性并发症如酮症酮症酸中毒及高渗状态空腹血糖15.0mmol/L或有严重的低血糖倾向感染心力衰竭或心律失常严重糖尿病肾病严重糖尿病视网膜病变严重糖尿病足新近发生的血栓,运动疗法,运动注意事项对患者进行全面的检查热身活动和放松运动 适当减少口服降糖药或胰岛素的剂量胰岛素的注射部位应避开运动肌群，以 免加快该部位的胰岛素吸收，诱发低血糖运动训练的时间应选择在餐后12小时运动中适当补充糖水或甜饮

29、料,糖尿病足的康复护理,糖尿病足的高危因素有溃疡或截肢史伴保护性感觉受损的周围神经病变非神经病变的足部生物力学的改变包括足部压力增加的证据和骨骼变形周围血管病变（足背动脉搏动减弱或消失）严重的趾甲病变和足畸形振动感觉受损跟腱反射缺如不适当的鞋袜和缺乏教育,糖尿病足的康复护理,减轻足部的压力使用治疗性鞋袜：柔软舒适鞋内避免有粗糙的接线和缝口鞋尖有足够的空间让足趾活动开放型运动鞋或特制的矫正鞋足前部损伤时“半鞋”（half-shoes）“足跟开放鞋”（heel-sandals）,糖尿病足的康复护理,减轻足部的压力全接触式支具或特殊的支具靴把足装入固定型全接触模型，该模型不能移动，可以减轻溃疡部分压

30、力拐杖和轮椅的应用,糖尿病足的康复护理,运动治疗足部保护性感觉丧失的患者推荐的运动游泳、骑自行车、划船、坐式运动及手臂的锻炼禁忌长时间行走、跑步和爬楼梯患者可作患肢伸直抬高运动、踝关节的伸屈活动、足趾的背伸跖屈活动,糖尿病足的康复护理,局部治疗用锐器清创和用酶或化学清创敷料包扎局部用药和皮肤移植等足深部感染时：需住院治疗，包括应用广谱抗生素、切开排脓甚至施行截肢术,康复教育,糖尿病是一种累及全身需要终身治疗的疾病糖尿病病人及其家属必须接受康复教育进行自我管理配合医护人员才能得到良好的治疗效果,康复教育,教育目的 使患者了解糖尿病基本知识 认清慢性并发症的危害 积极应用基本的饮食控制和运动治疗

31、正确应用降糖药物 血糖控制良好 延缓和减轻糖尿病慢性并发症的发生和发展,康复教育,糖尿病足的高危患者的教育 每天检查足和洗脚 洗后要擦干，特别是脚趾间 洗脚水温度应37 避免赤足行走或赤足穿鞋 不应该用化学物质 或膏药来除去角化组织或胼胝；,康复教育,糖尿病足的高危患者的教育：每天检查鞋的里面和换袜子如果视力不佳，不要自己修剪趾甲要平直地修指甲对干燥的皮肤，应用护肤软膏，但避免用在脚趾之间定期让医务人员检查足一旦出现水疱，割破或疼痛，立即求治,第十五节 骨质疏松症的康复护理,骨质疏松症（osteoporosis,OP）是一种以骨量减少和骨强度降低为特征，导致骨骼脆性增加和使患者骨折危险性增高的

32、全身性骨代谢疾病。,骨质疏松症的分类,根据发病机制：原发性OP 绝经后骨质疏松症（I型）老年性骨质疏松症（II型）特发性骨质疏松症继发性OP,OP主要功能障碍,功能障碍1.疼痛 最常见的症状 腰背酸痛或周身疼痛 负荷增加时疼痛加重或活动受限 严重时翻身、起坐及行走有困难,OP主要功能障碍,2.脊柱变形 身高缩短和驼背 椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形 腹部受压，影响心肺功能,OP主要功能障碍,3.骨折 脆性骨折：指轻度外伤或日常活 动后发生的骨折，常见部位为肋骨、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨的近端 脊柱压缩性骨折：多见于绝经后骨质疏松患者 髋部骨折：以老年性骨质疏松症患者多见,OP的评估,骨强度

33、 骨矿密度 骨质量用于评估骨质疏松的指标是：生了脆性骨折 骨密度低下,骨密度测定,骨矿密度（BMD）简称骨密度：反映大约70%的骨强度诊断骨质疏松预测骨质疏松性骨折风险监测自然病程评价药物干预疗效,WHO诊断骨质疏松的标准,双能X线吸收法：正常：骨密度值低于同性别、同种族健康成人骨峰值不足1个标准差骨量低下：降低12.5个标准差之间骨质疏松：降低程度等于和大于2.5个标准差严重骨质疏松：骨密度降低程度符合骨质疏松 诊断标准同时伴有一处或多处骨折,T-score（T值）表示,正常：T值-1.0 骨量减少：-2.5 T值-1.0骨质疏松：T值-2.5为常用的测量部位是腰椎1-4和股骨颈,其他方法,

34、定量超声测定法（QUS）QUS经济、方便，适用于筛查X线摄片法 骨量下降30才在X线摄片中显现 早期诊断的意义不大,实验室检查,血、尿常规肝、肾功能血糖、钙、磷碱性磷酸酶、性激素、25（OH）D甲状旁腺激素,骨转换指标,骨形成指标：血清碱性磷酸酶（ALP）骨钙素（OC）骨源性碱性磷酸酶（BALP）I型前胶原C端肽（PICP）N端肽,骨转换指标,骨吸收指标：空腹2小时尿钙/肌酐比值血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）I型胶原C端肽（S-CTX）尿吡啶啉（Pyr）脱氧吡啶啉（d-Pyr）尿I型胶原C端肽（U-CTX）N端肽（U-NTX）,康复护理措施,强调三级预防一级预防：合理的饮食，适当的体育锻

35、炼，养成健康的生活方式，高危人群的重点随访二级预防：如对绝经后的妇女，应及早的采取对策，积极防治与骨质疏松有关的疾病三级预防：对骨质疏松症的患者，防摔倒 对骨折者及时进行处理,康复护理措施,对症处理缓解骨痛 止痛药 理疗矫正脊柱畸形 矫形器具 背带等矫正脊柱后凸、侧凸,康复护理措施,降低骨折发生率预防跌倒骨折者牵引、固定、复位或手术治疗尽量避免卧床、多活动，及时给予被动活动减少制动或废用所致的骨质疏松,康复护理的目标,防止骨折减少并发症降低病死率提高生存质量,康复护理的措施,饮食调理 饮食均衡多食蛋白质含钙丰富的食物蔬菜和水果充足维生素D低盐、少吃腌制食物，减少 钙质流失,正确的姿势,卧位：硬

36、床垫和较低的枕头，使背部肌肉保持挺直站立：肩膀要向后伸展，挺直腰部并收腹坐位：双足触地，挺腰收颈，椅高及膝,安全措施,注意家居安全家里有充足的光线，干燥的地面，无障碍物，地毯要固定穿防滑鞋站立不稳的患者，应配置合适的步行器,运动护理,运动疗法防治骨质疏松的机制 促进钙的吸收减少骨的丢失通过增加维生素D而促进钙的吸收促进性激素分泌，使骨的蛋白合成、骨基质总量增加，促进骨的生长发育增加骨皮质血流量和促进骨形成通过提高肌力改善骨密度,运动护理,增加肌力和耐力的方法 握力锻炼或上肢外展等长收缩下肢后伸等长运动躯干伸肌等长运动训练,运动护理,有氧运动 慢跑和步行为主要方法每日慢跑或步行20005000防

37、治下肢及脊柱的骨质疏松,继发骨折的康复护理,脊柱压缩性骨折 全髋关节置换术后的康复护理,脊柱压缩性骨折,床上维持和强化肌力训练主要进行腰背肌、臀肌、腹肌的等长运动训练，34周后逐渐进行坐位、站立位的上述肌肉肌力和耐力训练应坚持早期和以躯干肌等长训练为主的原则注意：禁止屈曲运动以免引起椎体压缩性骨折卧位坐起时应保持躯干在伸直位经侧卧位坐起，或戴腰围后坐起,全髋关节置换术后的康复护理,卧位屈伸踝关节和收缩股四头肌以活血消肿防治肌肉、关节僵硬术后1周在帮助下翻身，托臀、膝，患肢与身体同时转，两腿间垫上夹枕，可以在床上坐起至髋关节屈曲小于45度坐位练习时，防上身向术侧倾斜卧坐立转移训练，应坐高椅，膝关

38、节低于髋关节，不要交叉两腿及踝部，不要向前弯身大于90度，坐时身向后靠，腿向前伸,全髋关节置换术后的康复护理,2周内不要弯身捡东西，不要转身向后取东西对骨水泥固定者术后1周进行上、下阶梯练习，上梯时应健腿先上，患腿后上，拐杖随后或同时，下梯时，拐杖先下，患腿随后，健腿最后，以减少患髋的负重和屈曲,全髋关节置换术后的康复护理,用多孔表面骨长入型假体 至少术后6周才能练习步行骨水泥型假体 可在术后第37天开始 术肢由不负重少负重部分负重完全负重进行渐进负重练习,全髋关节置换术后康复护理,避免跑、跳等剧烈活动避免低座起立、跷二郎腿或两腿交叉避免侧身弯腰或过度向前屈曲床头柜应放在术侧经常使患肢处于轻度

39、外展或中立位避免术侧髋关节伸直、内收、内旋位避免摔倒,康复护理的措施,1 理疗 低频及中频电疗法 电磁波及磁疗法、按摩疗法 无热剂量的超短波 脉冲超短波 脉冲短波疗法 无热剂量微波、分米波疗法,康复教育,了解骨质疏松症的危险因素 不可控制的因素：老龄 女性绝经 母系家族史等,健康的生活方式,注意合理营养 积极减少或消除造成骨质疏松症的危险因素 坚持体育锻炼,预防骨折发生,抗骨质疏松的药物治疗 采取防止跌倒的各种措施 运动不要过量，以免发生骨折,可以控制的因素,低体重 性激素低下 吸烟 过渡饮酒；咖啡、碳酸饮料 体力活动缺乏；钙、Vit D缺乏 光照少 影响骨代谢疾病 影响骨代谢药物,康复护理的

40、措施,理疗促进骨折愈合类的物理疗法 温热疗法 光疗法 超声波疗法 离子导入疗法及磁疗法,第十六节 癌症的康复,癌症（cancer）是目前严重危害人类生命和生存质量的难治性疾病,其特点是致残率高、病死率高。目前主要采用综合的治疗方法。癌症康复(cancer rehabilitation)是指调动医、患两个方面的积极性，并采取综合的治疗方法，调整患者心理状态，改善生理功能，提高生存率、延长生存期、改善生活质量,促进癌症患者最大限度的功能恢复。,一、概述,癌症患者的康复，必须重视各种方法的综合运用和康复护理，使患者最大限度地回归社会。,二、主要功能障碍及评估（一）主要功能障碍1疼痛 疼痛是癌症患者最

41、常见的症状，也是严重影响患者生活质量的主要因素。癌症疼痛(cancer pain)的原因包括：（1）癌症侵润所致的疼痛：占癌症疼痛的80。（2）抗癌治疗所致的疼痛：手术、放疗及化疗等抗癌治疗，可损伤神经等组织导致患者出现疼痛;手术后切口瘢痕的疼痛。,（3）与癌症病变相关的疼痛：患者长期卧床造成的压疮、便秘、肌肉痉挛等都可能引起疼痛。（4）癌症患者因合并症及并发症而引起的疼痛：如患者合并骨关节炎、痛风、糖尿病周围神经病变等引起的疼痛。,2躯体功能障碍（1）癌症本身可引起功能障碍 1）原发性损伤：如骨关节肿瘤破坏骨关节致肢体活动功能障碍。2）继发性损伤：如癌症对体质的消耗引起营养不良、贫血；长期卧

42、床缺乏活动引起肌力减退、肌肉萎缩、关节纤维性挛缩、下肢静脉血栓形成等。（2）癌症治疗所致的功能障碍1）手术损伤：如喉癌全喉切除术后丧失发声、言语交流能力；乳癌根治术后肩关节活动障碍与上肢淋巴性水肿；肺癌肺叶切除术后肺呼吸功能降低。,2）放疗损伤：如骨髓造血功能抑制；鼻咽癌放疗后腮腺唾液分泌减少、颞颌关节活动功能障碍。3）化疗损伤：如骨髓造血功能抑制、多发性神经病变。3心理障碍 癌症患者从疑诊时开始、到确诊后、治疗前后都可能出现震惊、恐惧、否认、淡漠、抑郁、焦虑等心理问题。,（二）评估疼痛评估的原则（1）相信患者的主诉：应鼓励患者详细地讲述疼痛的感受及与疼痛相关的病史，仔细倾听患者关于疼痛的主诉

43、并进行评估。（2）全面评估疼痛：包括了解癌症及疼痛病史、性质、程度及对生活质量的影响，体检、相关的检查及镇痛的治疗史。（3）动态评估疼痛：评估疼痛的发作、治疗效果及转归。,评估方法,1.癌痛评定标准（1）视觉模拟法（VAS划线法）：纸或尺上划10cm长的直线，按mm划格，直线左端表示无痛，右端表示剧痛。让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线，评估者根据患者划的位置来估计患者疼痛的程度。（2）数字分级法（NRS）：该法在国际上较为通用。方法是用010代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己在标有010的标记直线上圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。（3）根据患者应用镇痛药的情况

44、将癌症疼痛分为五级：,级别 应用镇痛药情况 级 别 应用镇痛药情况 0级 不痛 3级 需口服与(或)肌肉注射麻醉剂 l级 需非麻醉性镇痛药 4级 需静脉注射麻醉剂 2级 需口服麻醉剂,2躯体功能评估 癌症所引起的躯体功能障碍是根据癌症侵犯的部位不同而影响其不同部位的功能，例如骨肉瘤导致骨关节破坏和疼痛，使患者的行走或肢体活动显著受限；脊髓肿瘤导致下肢瘫痪。癌症所导致的继发性功能障碍，如癌症对体质的消耗引起营养不良、贫血；长期卧床缺乏活动引起肌力减退、肌肉萎缩、关节纤维性挛缩、下肢静脉血栓形成等；癌症治疗所致的功能障碍，如手术损伤、放疗损伤、化疗损伤等。,癌症患者躯体功能评估的原则和方法与各器官

45、损伤时一般功能评估相同。如肌力、肌张力、关节活动度、平衡反应、协调能力、站立和步行能力(步态)等。3心理社会评估 评估患者对患病的反应，采取的态度和认识程度，以及家庭和社会支持系统情况。,癌症康复护理的内容：癌症确诊后及治疗后的一般护理及康复阶段的各种功能恢复的护理；化疗的毒副反应护理及放疗的皮肤保护护理；各种癌症的饮食护理及器官残损后的康复护理等。,(一)心理康复 心理康复的核心是使患者正确认识自己的疾病，理解疾病本身及治疗过程可能出现的各种不良反应，树立战胜疾病的信心，逐步适应疾病之后及治疗后的个人生活以及社会活动方面所出现的各种改变。,（二）癌症的物理治疗（三）癌症恢复期的康复 癌症经治

46、疗得到控制进入恢复期后,需进行恢复性康复治疗(restorative rehabilitation)。1坚持定期复查病情，进行必要的治疗，巩固和提高疗效。2癌症治疗后残留功能障碍者需继续进行功能评定和康复治疗，使功能障碍与残疾降低至最低程度或完全恢复，提高生活自理能力、劳动能力和生活质量。3进行小强度、短时间、多次重复的耐力运动和健身操、太极拳等，活动的强度和时间循序渐增，以增强体质。,4合理的均衡营养，改善全身情况。5癌症痊愈、全身情况良好，处于就业年龄、有一定劳动技能者可恢复原来工作或经职前培训改换其他工作，回归社会。(四)晚期癌症的康复 晚期癌症患者的痛症未得到控制，病情继续进展恶化，需

47、得到支持性康复(supportive-rehabilitation)和姑息性康复(palliative rehabilitation)。,1进行适当的癌症治疗。2加强支持性治疗。3长期卧床者需加强康复护理，防止压疮发生。4防止肌肉萎缩、关节挛缩、下肢静脉血栓形成、肺炎等合并症的发生。5控制癌症疼痛，提高患者生存质量。6心理治疗，使患者得到安慰、关怀和支持；直至临终。,(五)癌症治疗后功能障碍的康复 1乳腺癌术后上肢水肿的康复及护理 乳腺癌根治术后尤其是结合腋窝淋巴结放疗后最容易引起淋巴水肿，加之长时间肢体下垂、过度承重等影响静脉和淋巴回流造成淋巴性水肿，预防乳腺癌术后淋巴水肿是乳腺癌康复护理的

48、重要内容。,(1)保持功能位：可减轻肿胀感。(2)被动运动：术后12天即进行小幅度的肩关节被动运动。,(3)主动运动：术后第1天即可进行术侧上肢的等长收缩和手指、腕的主动运动，逐步增加前臂和肘的主动运动；切口引流条撤除后逐步练习术侧上肢的日常生活活动；术后2周切口拆线后可逐渐增加活动范围，每日3次，需坚持0.51年。,(4)保护患肢：避免在患侧测量血压、注射及抽血，避免割伤、抓伤、灼伤及蚊虫叮咬，避免使用刺激性强的清洁剂，以免引起患肢循环受损及感染。（5）康复教育1）定期体格检查，发现乳房肿块及时诊治。2）建立高维生素、高纤维素、低脂肪的饮食结构。3）术后尽早进行患侧上肢恢复锻炼，预防上肢水肿

49、的发生。4）保护患侧上肢免受损伤。,2 喉癌根治术后的康复及护理 喉癌根治术需全喉切除，作气管造口，由颈部造口呼吸。术后上呼吸道的通气途径改变，可引起患者术后失声，失去言语交流能力；根治性颈清扫术中可能切断胸锁乳突肌和副神经(支配斜方肌)，术后出现肩下垂，肩活动功能障碍。所以需进行康复护理。(1)气管造口康复护理：1)康复环境 保持环境整齐清洁、空气清新湿润，无烟尘；使用气管插管时定时清除插管内的分泌物，保持管内清洁通畅；拔除插管后，造口前方覆盖双层清洁湿纱布，保护造口。,2)避免刺激性食物 患者忌烟酒，不吃辛辣食物。(2)言语功能康复护理 1)非言语交流 术后初期可以用文字、图画、肢体语言等

50、。2)食管言语 喉切除患者最常用的言语康复是食管言语。,一般经46个月专门训练即可掌握。3)电子喉：使膈部气体通过发声装置而发声，再经构音器官加工成言语。4)喉再造术：近年有研究以患者自身的软骨、肌肉等进行喉再造术，重建发声、呼吸、吞咽功能。,(3)肩活动功能训练 1)局部低中频电疗、按摩、主动运动、抗阻运动。2)必要时用吊带牵拉或进行矫形手术。(4)形体康复：术后患者可穿低领衣服适当掩盖颈前造口。肩下垂者可穿垫肩衣服。(5)康复教育 1）避免说话过多，产生疲劳，可采用其他的交流方式，使喉得到休息。2）劳逸结合，避免刺激性食物，禁烟酒。,3）禁止游泳，防止窒息。4）预防感冒等呼吸道疾病的发生。