病种分值付费方式下的医院管理.ppt
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1、“病种分值”付费方式下的医院管理,国内医保主要付费方式,一、医院概况二、“病种分值”出台的背景三、医院如何应对?四、我院取得的成效五、实践体会六、难点探索,提 纲,我院现为淮安市惟一的省卫生厅评审通过的三级甲等综合性医院,是卫生部内镜与微创技术培训基地、国家药物临床试验机构、国家和省级博士后科研工作站、南京医科大学附属医院、江苏省“十佳医院”。,一、医院概况,在 编 职 工:1444人正 高 人 数:119人副 高 人 数:206人博士研究生:67人(含在职)硕士研究生:315人 病区:40个 分院:5个,11.6万多平方的医院门急诊内科大楼即将竣工。建成后,医院的科室建制会更加齐全,整体规模
2、将达到超大型医院的标准。,2010年获“全国改革创新医院”荣誉称号 2012年,荣获“江苏省五一劳动奖状”,成功创建“国家级青年文明号”2013年,被评为“江苏省群众满意医疗机构”,荣获“全国五一劳动奖状”,两次荣获“全国卫生系统先进集体”称号 六次获得“市公共服务行业行风建设先进单位”殊荣 两次被评为“全国医院文化建设先进单位”连续27年荣获省级“文明单位”称号,近年主要荣誉,2000年,淮安市基本医疗保险实施“按实支付”的结算方式。运行三年,医疗费用逐年攀升,年增长率达20%以上,医保管理趋于被动,医保基金濒临崩盘。为扭转医保管理的被动局面,2003年10月,淮安市实行总额控制下“病种分值
3、”付费方式改革。,二、“病种分值”出台的背景,2003年,2004年,2005年,分值概念模糊,结算比例迷茫。,2003年年终决算,医保费用基本返还,促使医院产生信心和希望,转变态度,积极配合。,2005年至今,医保费用控制进入平稳阶段,人均医疗费用增幅合理。,医院对新的付费方式认识的转变,转变管理理念,加强全程监管,规范医疗行为,在经营管理方面积极创新,多方位采取措施,积极控制医疗费用的不合理增长,保存生存和发展能力。,三、医院如何应对?,积极参与医保中心病种分值方案的制定 与医保中心商定高额住院费用特例单议举措 住院病人临时离院实行网上登记管理获得医保中心认可“医保驻医院代表”的职责转变为
4、“配合定点医院对医保病人进行服务管理”,1、对外与医保中心建立良好的互动机制,第一、全院高度重视,增强自控意识,配备专职部门及人员,建立“垂直”管理模式 以“控制医疗费用不合理增长”为切入点,加强医疗质量管理 合理控制医疗费用,长效管理,注重实效,2、对内转变管理模式,主动适应医保付费方式的改变,开展“第三方付费制度下的医院管理”专题培训,第二、建章立制,规范医疗行为,诊疗组医疗保险管理考核细则 患者参保类型身份识别管理制度 参保患者知情同意签字制度 市直医疗保险病人转院(诊)管理制度 医保患者举报投诉处理制度 工作人员违纪违规处理办法,建立“内外质控体系”成立内科、外科系统质量管理委员会 将
5、有关医保管理条款纳入病历质量督查指标 每月随机抽查病历,加强管理及评价 规范收费行为和物价管理 严格执行物价部门制定的收费标准 医保收费窗口严格把关,专职管理部门不定期检查,采取“按病种分值拒付费用的15%与各诊疗组绩效工资挂钩”的措施,控制人均费用增幅,运用PDCA循环法,认真检查“知情同意”、“三合理”等各项工作。,第三、改善服务理念,提高服务质量,医院服务理念,临床一线,医保患者,服 务,广泛宣传医保政策,诚信维护患者权益,门诊,医保住院处,病区,产科,如何让羊跑的快?各具特色的医保政策宣传栏,“预防式”管理,杜绝违规行为,建立HIS系统查询界面,随时掌握医保政策调整信息 设计了“15天
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