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1、儿童感冒咳嗽的合理治疗,乌鲁木齐市第一人民医院呼吸科乔丽潘,咳嗽儿科门诊最常见的症状,以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的儿童咳嗽常成为家长和医生关注的焦点有4.8%10.4%的儿童患有(3周)持续性咳嗽,咳嗽的分类,按时间分类：急性 3周 亚急性 3-8周 慢性 8周 按性质分类:干咳 湿咳,中国咳嗽指南2009,急性咳嗽的病因,急性咳嗽的病因 普通感冒 急性气管-支气管炎,急性儿童咳嗽诊断,Kelley LK,et al.Pediatr Nurs.2007 Nov-Dec;33(6):515-24.,急性咳嗽,病史，检查：鉴别特征性症状,有生命危险的诊断,无生命危险的诊断,误吸肺炎重度哮喘心

2、力衰竭其他严重疾病,病情加重，如哮喘、过敏、UACS,暴露于有毒环境,心因性咳嗽,呼吸道感染常见病毒感染，如感冒,儿童慢性咳嗽诊断程序,符合儿童慢性咳嗽的诊断标准,详细询问病史和体格检查,胸X线片和(或)肺功能检查,未见异常,随访观察,耳鼻咽喉科就诊,支气管激发试验,诊断性治疗：按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管返流性咳嗽顺序进行,感染后咳嗽,上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,有效,确诊,确诊,选择性检查,无效,治疗,有效,无效,鼻窦X线片，24小时食管pH监测，支气管镜，CT，血清总IgE和特异性IgE，皮肤点刺试验，诱导痰检查等,明确诊断与治疗,有明确病因线索,特异性咳嗽的鉴别诊断

3、,中华儿科学会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南.中华儿科杂志 2008,46(2):104-107,UACS与各类咳嗽的关系,UACS是急性咳嗽的最常见原因亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽(PIC)，其次为UACSUACS也是慢性咳嗽的最常见病因之一,赖克方,陈如冲,刘春,等.不明原因慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立.中华结核和呼吸杂志,2006,29(2):96-99.,Pratter MR.Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary to Rhinosinus Diseases(Previously Referred to as Po

4、stnasal Drip Syndrome):ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest.2006;129:63S-71S.,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.,UACS的概念,“上气道咳嗽综合征(UACS)”又称“鼻后滴流综合征(PNDS)”由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为鼻后滴流综合征（PNDS）由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或还是炎症直

5、接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代鼻后滴流综合征PNDS,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.,UACS的临床表现,UACS的临床表现,咳嗽,咳痰,鼻塞、鼻腔分泌物增加,频繁清嗓,咽后黏液附着,鼻后滴流感,变应性/非变应性咽炎表现,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.,咳嗽反射的生理成熟过程呼吸道免疫功能疾病种类药物治疗反应儿童咳嗽的诊治原则应有别于成人,儿

6、童是成人的缩影？,儿童咳嗽诊断特点,Kelley LK,et al.Pediatr Nurs.2007 Nov-Dec;33(6):515-24.,不同病因相关检查,Ramanuja S,et al.Ann Allergy Asthma Immunol;2010;105:3-8.,盐酸伪麻黄碱有较轻的兴奋作用，可以减轻扑尔敏的嗜睡作用。,我国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）主要依据咳嗽的时限而定义咳嗽症状持续4周称为慢性咳嗽,中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会（2007年12月）,中华儿科学会呼吸学组 中华儿科杂志 2008,46(2):104,呼吸道感染与儿童咳嗽,呼吸道

7、感染是儿童就医的最主要原因5岁以下儿童年伴有咳嗽的呼吸道感染3.85次10学龄儿童，20学龄前儿童因咳嗽就诊呼吸道感染后的平均咳嗽时间13周，但有10%的咳嗽时间会超过4周37.6%儿童呼吸道感染者有病毒合并肺炎支原体、肺炎衣原体感染,Matthew A,et al.Ann Allergy Asthma Immunol.2007;98:305313.,咳嗽可由多种因素引起（占53%）,普通感冒在儿童中极为常见,儿童平均每年患感冒约3-10次，10-15%的儿童每年感冒达12次儿童每年感冒累积患病率可达140天,Kelly LF.Pediatr Rev.2004;25(4):115-23Heik

8、kinen T,et al.Lancet.2003;361:51-9West JV,Br Med Bull,2002,61:215-230.,儿童普通感冒时咳嗽的发生率高,Kelly LF.Pediatr Rev.2004;25(4):115-23West JV,Br Med Bull,2002,61:215-230.,儿童感冒48小时内伴发咳嗽发生率多达 83%,儿童感冒,鼻塞,流涕,喷嚏,咳嗽,儿童普通感冒的标志性症状,普通感冒引发咳嗽的机制,普通感冒咳嗽的发生机制病毒引起的鼻分泌物后流病毒感染产生的炎症介质可能导致上呼吸道传入感觉神经敏感性增高,Pratter MR.Chest.,200

9、6,129:72S-74S.,感冒咳嗽危害儿童健康,剧烈咳嗽,并发症,影响睡眠休息,心血管系统,心律失常意识丧失鼻和肛静脉破裂,呼吸系统,喉损伤气管破裂肺部感染的扩散,肌肉与骨骼系统,肋骨骨折,胃肠系统,胃食管反流食管穿孔呕吐,中枢神经系统,大脑空气栓塞咳嗽晕厥,其他,尿失禁瘀斑和紫癜,减轻儿童的咳嗽症状是家长寻求药物治疗的重要目标和最常见原因,Kelly LF.Pediatr Rev.2004;25(4):115-23刘又宁,主编.呼吸系统疾病治疗学.北京:科学出版社,2005:258.,儿童感冒咳嗽自愈率低,在感冒咳嗽的自然病程中50%的儿童1周后仍有咳嗽和/或流涕症状10-20%的儿童流

10、涕和咳嗽症状持续至第3周,Kelley LK,et al.Pediatric Nursing,2007,33(6):515-524.,有流涕/咳嗽症状儿童的比例,1周后,第3周,新版咳嗽诊治指南对咳嗽治疗的推荐,普通感冒以对症治疗为主，一般无需使用抗生素首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状 咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药 急性气管-支气管炎 剧烈干咳者可适当应用镇咳剂咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.,普通感冒,临床表现:鼻部相关症

11、状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。治疗原则：治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。（1）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid）等。（2）退热药物：解热镇痛药类。（3）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（24mg/次，tid）等。（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。,中国咳嗽指南2009,儿童感冒的治疗原则,普通感冒通常为自限性，症状可随时间的延长得到改善在护理和用药物治疗时建议针对症状治疗较小儿童需要重点缓解鼻塞症状，以防止脱水有并发症时应该首先针对并发症治疗,Teresa Ryan,et al.

12、Pediatric Nursing,2008,34(2):174-182Kelly LF.Pediatr Rev.2004;25(4):115-23,儿童感冒的治疗目的,儿童上呼吸道感染治疗的目的是缓解症状，直到疾病的自然病程结束防止感染扩散减少并发症危险,Kelly LF.Pediatr Rev.2004;25(4):115-23,儿童感冒咳嗽的治疗,儿童急性咳嗽大多由普通感冒引起，不需要抗生素治疗,Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/F

13、CH/CAH/01.02.,WHO指出：理想的治疗咳嗽和感冒的药物应该在推荐剂量内能够缓解儿童急性上呼吸道感染症状，并且无严重不良反应,感冒用药主要是针对感冒引起的头痛发 热、咳嗽流泪、鼻塞流涕、咽喉充血、全身 酸痛、乏力等症状,以减轻痛苦缩短病程并 预防并发症.,常用镇咳药物作用机制,Kelley LK,et al.Pediatr Nurs.2007 Nov-Dec;33(6):515-24.,儿童咳嗽药物治疗,中华儿科学会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南.中华儿科杂志 2008,46(2):104-107,止咳药分类列表,西药含依赖性镇咳药：奥亭、新泰洛其、可愈糖浆、菲迪克、西可奇含非

14、依赖性镇咳药：联邦克立安、澳特斯、复方福尔可定、福必安含有A/D配方:奥亭、美可糖浆不含有A/D配方:史达功、镇咳宁、澳特斯、复方福尔可定、福必安、西可奇、华芬、可迪、山清、咳哌宁，咳必清中药含依赖性镇咳药：不含依赖性镇咳药：复方甘草合剂、川贝枇杷露,成人/儿童分类,小儿止咳小儿惠菲宁，小儿止咳糖浆，联邦小儿止咳露,感冒药组方,主要由解热镇痛抗炎药、抗组胺药、减充血剂、镇咳祛痰药这几类药物组方,以覆盖感冒的所有症状,故也称为感冒多症状缓解剂,又称感冒咳嗽联合复方.,常用于感冒药组方中的药物,解热镇痛抗炎药:对乙酰氨基酚、布洛芬、贝诺酯、双氯芬酸等。抗组胺药:马来酸氯苯那敏(扑尔敏)、盐酸苯海拉

15、明、特非那定、盐酸曲普利啶、异丙嗪等减充血剂:伪麻黄碱、甲基麻黄碱 镇咳药:氢溴酸右美沙芬、可待因、氯哌斯汀(咳平)、二氧丙嗪(克咳敏)祛痰剂:愈创甘油醚、羧甲司坦,感冒药按组分分类,解热镇痛抗炎药、抗组胺药、减充血剂、镇咳祛痰药完全复方.如:酚麻美敏(美扑伪麻)(儿童泰诺、奥多、祺尔百服宁)解热镇痛抗炎药、减充血剂和镇咳祛痰剂;如:双伪麻(海王银得菲、使力克);氨酚美伪麻(达诺)抗组胺药、减充血剂和镇咳祛痰剂复方;如:复方可待因口服溶液(菲迪克止咳糖浆、新泰洛其),复方右美沙芬糖浆(美可糖浆);美敏伪麻溶液(惠菲宁)抗组胺药与减充血剂复方;如:复方伪麻黄碱缓释胶囊(新康泰克),镇咳祛痰剂或与

16、抗组胺药复方;如:复方磷酸可待因糖浆(可非);愈 美片;愈美胶囊.抗组胺药、减充血剂和解热镇痛抗炎药制剂;如:复方酚咖伪麻 胶囊(力克舒).抗组胺药与解热镇痛抗炎药复方制剂;如:锌布颗粒(臣功再 欣);儿童退热片减充血剂与镇咳祛痰剂复方制剂;如:愈酚伪麻片(备疏),镇咳药物治疗选择,常用的镇咳药根据作用部位可分两大类：1）中枢性镇咳药：如右美沙芬、可待因、喷托维林，多用于无痰的干咳 2）周围性镇咳药:如甘草硫浸膏,镇咳药物治疗选择,世界生组织（WHO）认为：-“右美沙芬是一种可取代可待因的镇咳药”,Matthys H,Bleicher B,Bleicher U.Dextromethorphan

17、 and codeine:objective assessment of antitusive activity in patients with chronic cough.J Int Med Res,1983,11:92-100.,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.,儿童感冒咳嗽药中慎用的成分,可待因可待因是成瘾性中枢镇咳药，可引起儿童呼吸抑制使用可待因过量时可导致严重的不良反应WHO警告可待因不适合用于儿童咖啡因中枢兴奋影响婴儿的发育，动物试验证明会造成骨骼发育延迟咖啡因可加重心脏或神经系统功能紊

18、乱咖啡因有利尿作用，可导致儿童脱水咖啡因不推荐用于小儿,Kelly LF.Pediatr Rev.2004;25(4):115-23Cough and cold remedies for the treatment of acute resporatpry infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02.江明性,主编.新编实用药物学.第二版,北京:科学出版社,2005,191-192.,右美沙芬：中国咳嗽诊治指南推荐的镇咳药物,WHO警告可待因不适合儿童咳嗽治疗！,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核与呼吸杂志,2005,28(11):738-

19、744.周敏,等.中国新药与临床杂志 2005;24(9):693-695.陈新谦主编,新编药物学,第15版,人民卫生出版社,2003年.,鼻减充血剂,鼻减充血剂药理作用:是使肿胀的鼻黏膜血管收缩，以减轻鼻 充血。缓解鼻塞、流涕、打喷嚏等症状。,伪麻黄碱:常用其盐酸盐。主要通过促进去甲肾上腺素释放而 间接发挥拟交感神经作用。可选择性地收缩血管、消除鼻咽部黏膜充血、肿胀，且对心率、血压和中 枢神经系统的作用较弱。目前，伪麻黄碱是儿科最常用的口服鼻减充血剂。盐酸赛洛唑啉:为拟交感神经药，可作用于鼻黏膜-肾上腺 素能受体，产生血管收缩作用，从而减少血 流量和鼻充血。,伪麻黄碱，有效缓解鼻塞症状，副作

20、用小,伪麻黄碱收缩血管具有一定的选择性，主要收缩上呼吸道血管使呼吸通畅，用于收缩鼻粘膜血管以减轻鼻塞症状，疗效显著且副作用小,史宇翔等,中国药师,2001;4(3):225-6.,儿童感冒咳嗽治疗存在的问题,使用不安全药物药物剂量过量,不安全成分用药过于频繁同时用多种功效相同的药物,儿童器官功能尚未发育完全，解毒、排除等代谢功能较弱，因此对药物的耐受性较差,儿童不良反应发生率增加,Teresa Ryan,et al.Pediatric Nursing,2008,34(2):174-182Kelly LF.Pediatr Rev.2004;25(4):115-23,小儿应使用儿童用复方抗感冒药,

21、小儿肝肾功能较弱,药物易蓄积造成肝肾 功能损害,有些成人用感冒药的成分对小儿 有伤害。如含贝诺酯的制剂一般不能用于12 岁 以下的儿童。,减充血剂：盐酸伪麻黄碱 选择性地收缩血管，减轻水肿、充血对呼吸 道的影响第一代抗组胺药：马来酸氯苯那敏（扑尔敏）抑制腺体分泌，减少鼻分泌物后流对咽喉部 的刺激非依赖性镇咳药：氢溴酸右美沙芬 通过直接抑制咳嗽中枢，有效控制咳嗽,治疗儿童感冒咳嗽的常用药物,氯苯那敏，有效缓解流涕、打喷嚏,氯苯那敏具有抗组胺和抗胆碱能作用，有效缓解流涕、打喷嚏,第2代抗组胺药物抗胆碱能作用，无法有效改善普通感冒的鼻部症状,Kelly LF.Pediatr Rev.2004;25(

22、4):115-23,美敏伪麻溶液（惠菲宁）无成瘾的首选镇咳配方,史宇翔,苏嫦娥.中美两国OTC药物中伪麻黄碱的应用.中国药师,2001,4(3):225-226.,临床验证：美敏伪麻溶液快速缓解咳嗽,咳嗽缓解：TSS(咳嗽严重度及咳嗽频率的总积分）改善率30%,美敏伪麻溶液*治疗6小时即有30%以上患者咳嗽缓解,周,等.中国新药与临床杂志,2005,24(9):6.93-695.,*美敏伪麻溶液成分：盐酸伪麻黄碱、马来酸氯苯那敏、氢溴酸右美沙芬,美敏伪麻溶液治疗治疗5天疗效显著优于可待因复方溶液对照组,临床验证：美敏伪麻溶液高效缓解咳嗽,有效率（）,P=0.72,P=0.01,周敏,等.中国新

23、药与临床杂志 2005;24(9):693-695.,惠菲宁的特点：复合配方，缓解儿童感冒症状更方便,美敏伪麻溶液（惠菲宁）无成瘾的首选镇咳配方,右美沙芬：无成瘾性中枢镇咳药，无滥用和成瘾性之虞扑尔敏（马来酸氯苯那敏）：为第一代抗组胺药，能有效消除或减轻鼻塞、流鼻涕及打喷嚏等症状盐酸伪麻黄碱：选择性收缩上呼吸道血管，升压、增强心率和收缩血管的作用均小于麻黄碱，并能协同扑尔敏减轻其嗜睡作用,史宇翔,苏嫦娥.中美两国OTC药物中伪麻黄碱的应用.中国药师,2001,4(3):225-226.,扑尔敏的嗜睡作用。,盐酸伪麻黄碱有较轻的兴奋作用，可以减轻,川贝枇杷露,产品成份：川贝母、枇杷叶、百部、前胡

24、、桔梗、桑白皮、薄荷脑。辅料为蔗糖、杏仁香精、苯甲酸钠。包装规格及价格：150mL/瓶（￥23.8）性状：本品为棕黄色的液体；气芳香，味甜、凉、微苦。适应症：止嗽祛痰。用于风热咳嗽，痰多或燥咳。不良反应：尚不明确用法用量：口服，一次15毫升，一日3次。,菲迪克,联邦止咳露2号产品成份：每5mL含磷酸可待因5mg、盐酸比咯比 胺0.7mg、盐酸麻黄碱7mg适应症：适用于治疗伤风感冒和上呼吸道感染引起的各种过敏及痰、咳、喘综合症状，包括鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、全身酸痛、乏力、咽痛、声嘶、干咳或痰多、咳嗽、气促、哮喘等。包装规格及价格：120mL/瓶(￥23.5)不良反应：用法及用量：口服：每次，每

25、日次。小儿：岁以上，每次；岁每次；岁每次，均每日次；岁以下遵医嘱。,小儿止咳糖浆,产品成份：每1毫升含甘草流浸膏0.15毫升、桔梗流浸膏0.03毫升、橙皮酊0.02毫升、氯化铵10毫克。辅料为蔗糖、苯甲酸钠。包装规格及价格：90mL/瓶(￥1.89)；100mL/瓶(￥2.04)性 状：本品为红棕色半透明的黏稠液体；味甜。祛痰，镇咳。用于小儿感冒引起的咳嗽。用法用量：口服，25岁一次5毫升；2岁以下酌情递减，5岁以上一次510毫升，一日34次。不良反应：尚不明确,华芬,愈美颗粒剂 产品成份：本品为复方制剂，每包含氢溴酸右美沙芬15毫克、愈创木酚甘油醚0.1克。辅料为：-环糊精、枸橼酸、阿司帕坦

26、、羧甲基纤维素钠、蔗糖、香精。性状：白色或类白色可溶颗粒，气芳香，味甜。适应症：用于上呼吸道感染,急性支气管炎等引起的咳嗽、咳痰.包装规格及价格：12包/盒（￥15.5）不良反应：可见头晕、头痛、嗜睡、易激动、嗳气、食欲缺乏、便秘、恶心、皮肤过敏等，停药后上述反应可自行消失 用法及用量：口服。12岁以上儿童及成人一次12包，一日3次。24小时不超过4次。12岁以下小儿用量：年龄：1-3岁、体重：10-15公斤、一次用量：1/2（包）；年龄：4-6岁、体重：16-21公斤、一次用量：1/2（包）；年龄：7-9岁、体重：22-26公斤、一次用量：1（包）；年龄：10-12岁、体重：28-32公斤、

27、一次用量：1（包）。次数一日3次。24小时不超过4次。,易坦静,氨溴特罗口服溶液产品成份：每片含盐酸氨溴索 30 mg,盐酸克仑特罗 20 ug。每mL口服溶液含 盐酸氨溴索 1.5 mg,盐酸克仑特罗 1 ug包装规格及价格：口服溶液：60mL/瓶（￥25.2）；100mL/瓶(￥34)片剂：30mg/20ug x 10 片（￥18.1）不良反应：口服溶液:1 精神神经系统：偶见头痛、手颤、嗜睡、不安、头晕、失眠、四肢麻木等。2 循环系统：偶见心悸、心动过速、血压升高、心律不齐等。3 过敏症：偶见过敏性皮疹，且有部分特异体质患者中，可发生全身性过 敏，表现为瘙痒，支气管痉挛，低血压、虚脱症等，此时应停药。4 其它：偶见ALT、AST升高、倦怠胃肠不适等。片剂：偶见轻微胃肠道反应、皮疹、头痛，罕见轻度口干，手颤、嗜睡、不安、头晕、失眠、兴奋、四肢发麻，心悸、血压升高、心律不齐，ALT/AST升高、倦怠。,总 结,儿童有别于成人，其器官功能尚未发育完全，肝脏解毒和肾脏排泄等功能较弱，因此对药物的耐受性较差，如果用药不当，很容易引起不良反应，甚至对健康造成甚于疾病本身的严重危害。小儿应使用儿童用复方抗感冒药。儿童感冒咳嗽需要高效、不良反应少的配方,谢谢！,