《工伤保险医疗服务协议》 .doc

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1、渝工伤险发201011号关于2010年续签重庆市工伤保险医疗服务协议的通知各区县（自治县）工伤保险经办机构：为保障参保工伤职工的合法权益，保障工伤保险基金合理高效的使用。进一步规范和加强工伤保险协议医疗机构（以下简称协议机构）的管理，调动协议机构主动参与工伤医疗管理的积极性，重庆市工伤保险管理中心（以下简称市中心）对重庆市工伤保险医疗服务协议进行了细化和完善。根据重庆市工伤保险实施暂行办法（以下简称实施办法）和重庆市工伤职工就医管理暂行办法的规定，市中心负责与全市定点医院签订医疗服务协议。现将重庆市工伤保险医疗服务协议（以下简称服务协议）印发给你们，特委托你们择优选定辖区范围内，愿意为工伤职工

2、提供良好的医疗服务和履行该服务协议的，经重庆市人力资源和社会保障局批准具有工伤保险定点资格的医疗服务机构与之签订服务协议。具体要求如下：一、市中心负责与市级转诊医院和市本级六大行业参保单位的职工医院签订服务协议；其余的定点医院由市中心委托各区县经办机构按辖区范围内的属地原则签订。各区县工伤保险经办机构一旦签订服务协议，则代表由市中心签订，其他区县工伤保险经办机构不再重复签订服务协议，均作为其他区县的工伤保险医疗服务协议医院。二、各区县工伤保险经办机构所签订服务协议的文本应严格遵照市中心印发的服务协议文本的内容。另外，根据各地区实际情况可增加补充条款，但不能删减条款。协议起始时间统一为2010年

3、5月1日。终止时间统一为2011年4月30日。今年已经全面开展工伤医疗费用电子文档报盘工作。 三、主城“金保工程”上线的十一区，未在2009年9月30日前未能完成按照工伤医疗费用报盘模板规定报送工伤医疗费用电子文档报盘工作的，经办机构不再与协议医疗机构签订工伤保险医疗服务协议。“金保工程”未上线的区县（自治县）结合工伤保险应急软件，协议医疗机构在2009年12月31日前未能完成按照工伤医疗费用报盘模板规定报送工伤医疗费用电子文档报盘工作的，经办机构不再与协议医疗机构签订工伤保险医疗服务协议。四、签订服务协议前，必须要求医疗机构将医院概况（执业资格、医院简介、专家介绍、机构设置、设备情况、业务介

4、绍等内容）、业务开展范围内的药品目录、诊疗项目、住院服务设施及收费标准、一次性医用材料目录、材料购进发票、进购单位的产品合格证等资料报送给你们；既往已经报送过医院概况的，只需报送增加内容，经审核后方可签订服务协议。五、各工伤保险经办机构根据重庆市工伤医疗、康复和辅助器具配置机构签订服务协议管理办法渝劳社办发2008178号文第三条第一款的规定，对属地内2009年签订服务协议的医疗机构进行清理，如协议医疗机构有第三条第一款规定的情况之一的，一是要将此情况上报市中心，二是2010年不得再续签服务协议。六、签订服务协议后，将以上资料和已签订的服务协议文本的复印件、协议签订汇总情况以及未签订的定点医院

5、名单和原因于2010年5月31日前上报市工伤保险管理中心备案。七、各工伤保险经办机构应按照原劳动部关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知劳社部发20077号和重庆市骗取社会保险基金处理办法（重庆市人民政府第231号令）的规定，认真加强工伤保险医疗服务协议管理，加大服务监督检查及对违规处理的力度。联系人：李德兰 周召林联系电话：63890696附件：重庆市工伤保险医疗服务协议 二一年四月九日主题词：工伤保险 续签 协议 通知 重庆市工伤保险管理中心综合科 2010年4月9日印发重庆市工伤保险医疗服务协议甲方： 工伤保险管理中心乙方：为保障参加工伤保险的工伤职工(以下称工伤职工)得到及时、安全

6、、有效的医疗救治，合理、高效利用工伤保险基金，明确甲乙双方的权利和义务，根据工伤保险条例、重庆市工伤保险实施暂行办法的通知、重庆市工伤职工就医管理暂行办法、关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知 (原劳社部发 20077号) 、重庆市工伤保险医疗、康复和辅助器具配置机构签订服务协议管理办法的精神和重庆市工伤保险管理中心的有关政策规定，甲方确定乙方为工伤保险医疗服务机构。经双方协商一致，特签订本协议。第一章 总则第一条 甲乙双方应严格遵守国家和重庆市有关药品、卫生、物价等方面有关法律、法规，认真贯彻执行重庆市工伤职工就医管理暂行办法、重庆市工伤职工停工留薪期管理办法、重庆市工伤职工配置辅助器

7、具管理暂行办法、重庆市工伤康复管理暂行办法、和重庆市骗取社会保险基金处理办法的各项具体规定。认真履行该服务协议，承担和履行各自应尽的责任和义务。第二条 甲乙双方有权就工伤保险管理和工伤医疗事项向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。第三条 甲方应及时向乙方通报工伤保险医疗服务的有关规定，并在当地有关媒体公布乙方为工伤保险协议医疗服务机构。第四条 乙方应有一名本机构负责人负责工伤保险医疗服务工作，成立相关的管理科室，并配备专（兼）职工作人员。乙方应结合本机构实际制定具体措施，建立和完善与工伤保险医疗管理相适应的内部管理制度，并及时向本机构人员和工伤职工宣传工伤保险相关政策。第

8、五条 甲方应及时向乙方提供参保职工姓名、性别、所在单位等基本情况，按规定向乙方拨付应由甲方支付的医疗费用。第六条 乙方应利用计算机手段进行工伤医疗管理，并根据已有信息按规定做好工伤职工医疗服务、工伤旧伤复发诊断以及提出辅助器具配置建议等工作，及时向甲方据实提供工伤职工就医信息。第七条 乙方应在其显要位置悬挂由原重庆市劳动和社会保障局统一制作的工伤定点医疗服务协议机构标牌（协议医疗机构不得私自制作工伤定点医疗服务协议机构标牌），设立工伤人员就医咨询服务台，设置“工伤保险政策宣传栏”和“工伤保险医疗服务意见箱”，并公布投诉电话。将工伤保险的主要政策规定和主要医疗服务项目、药品名称及价格向工伤职工公

9、布，还应提供医疗费用结算单、明细清单和住院收费专用票据，各种单据要及时、清晰、准确、真实，保证工伤职工的知情权，做好工伤保险政策的宣传、解释工作。第二章 就医管理第八条 工伤保险参保职工因事故伤害或职业病到乙方就医时，已自述为工伤的，即使未持工伤证件或尚未进行工伤认定的，乙方应视同工伤职工为其提供及时有效的医疗服务，所需费用原则上向用人单位收取。第九条 工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，乙方应认真审查其工伤证件，发现就诊者与所持证件身份不符时应拒绝记账，暂扣有关证件，并及时通知甲方。乙方应加强对工伤人员的住院管理，对住院工伤人员的身份，应在医生或护士办公室有明显标识。第十条 工伤保险参保职

10、工因事故伤害或职业病在乙方就医或进行劳动能力鉴定（确认）检查时，乙方应根据甲方开具的重庆市工伤职工垫付费用通知书的内容，直接垫付医疗费或劳动能力鉴定（确认）检查费；未有甲方开具的重庆市工伤职工垫付费用通知书的，乙方应直接向用人单位及工伤职工收取费用，但仍应按照工伤医疗相关规定进行管理。第十一条 工伤职工就医实行医疗服务费用明细制度，乙方应建立工伤职工电子文档，内容包括工伤职工姓名、身份证号码、单位、伤病情、诊疗与支出情况等信息。住院诊疗者还应包括入院时间、出院时间、科别、床号等信息。第十二条 工伤职工就医，乙方在诊疗服务中，必须严格执行重庆市工伤职工就医管理暂行办法，应按照重庆市基本医疗保险和

11、工伤保险药品目录、重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录、重庆市医疗服务价格手册和重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录等有关规定管理，并履行相关申报手续，使用甲乙双方共同认定的工伤保险医疗专用双联处方。门(急)诊处方、住院病历保存年限按照卫生部印发的处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则和医疗机构病历管理规定执行。第十三条 乙方应严格掌握入院标准，负责为符合住院条件的工伤职工在3个工作日内填报重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）。第十四条 乙方应严格掌握出院标准，及时为符合出院条件的工伤职工办理出院手续，严禁挂床住院和故意滞留工伤职工。工伤职工符合出院条件拒绝出院或无故拖延出院时间

12、的，乙方应自通知其出院之日起，停止工伤医疗记账，并及时将有关情况通知甲方，甲方不支付在此期间产生的相关费用。本协议所称挂床住院是指以下任何一种情况：1、住院工伤职工未经乙方同意擅自离开医院或虽经乙方同意但累计离院时间一周内超过24小时的行为；2、住院工伤病人入院指征不明确、住院期间进行体检式的检查但未进行实质性的治疗或未进行实质性治疗的时间超过5日以上；3、晚上不在病房住宿者。乙方同意工伤职工离院应有工伤职工请假的详细记录，包括请假条、工伤职工离院、返院时间记录和工伤职工签名等。记录不详的视同为挂床住院。第十五条 工伤职工在乙方治疗涉及特殊医用消耗材料时，按原重庆市劳动保障局和市卫生局关于公布

13、重庆市基本医疗保险医疗服务项目的通知（渝劳社发200467号）中重庆市基本医疗保险一次性医用材料目录的价格规定执行。因伤病情治疗需要，涉及的特殊医用消耗材料超出重庆市基本医疗保险一次性医用材料目录规定的标准，按重庆市工伤职工就医管理暂行办法的规定执行，并填写重庆市工伤保险特种项目（药品）审批表（表二）报参保地工伤保险经办机构审批。第十六条 工伤职工治疗工伤一次住院医疗费发生额超过二万元和住院时间每超过60日时，乙方需填写重庆市医疗（康复）特殊情况申报表（表三）报甲方，甲方有权对该工伤职工治疗的真实性，合理性进行核实。第十七条 乙方在承担工伤医疗时，工伤职工的住院总医疗费用中药品费所占比例、超标

14、准和目录外医疗费用占住院医疗费用的比例必须执行“协议医疗机构服务指标”（附后）。第十八条 工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。第十九条 乙方应按照工伤职工的伤情给药，根据重庆市工伤职工就医管理暂行办法和重庆市劳动和社会保障局关于工伤职业病职工就医管理有关问题的通知规定，门诊开药一般不超过10天（职业病2周），出院带药量一般不超过15天，特殊情况不超过30天，且同类药品不超过2种（职业病3种）以上。第二十条 乙方限于技术和设备条件不能诊治的工伤职工，需转往其他医疗机构诊疗的，应按有关规定向甲方提出转诊建议，并填写重庆市工伤职工转诊转院审批表（表四），经甲方

15、同意后方可办理转院手续。第二十一条 工伤职工在乙方住院期间因病情需要配置重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录中矫形器部分（第36和37项除外）的，由主治医师提出建议，科主任签署意见。经乙方工伤保险管理部门批准后配置，乙方从批准配置之日起3个工作日内填写重庆市工伤职工配置辅助器具审批表（表五）报甲方备案。第二十二条 工伤职工在乙方住院期间因伤病情需要在乙方或辅助器具配置机构配置辅助器具的，严格执行重庆市工伤职工配置辅助器具管理暂行办法和重庆市人力资源和社会保障局关于调整工伤职工配置辅助器具项目和标准的通知规定，并填写重庆市工伤职工辅助器具配置审批表和重庆市工伤职工配置辅助器具制作单（表六

16、）。第二十三条 工伤职工在乙方治疗伤病情稳定后需要进行工伤康复的，乙方应严格执行重庆市工伤康复管理暂行办法及时提出康复治疗建议，填写重庆市工伤职工康复申请表（表七），经甲方核准后到指定的协议康复机构进行康复。第二十四条 工伤职工认为是旧伤复发到乙方就医，乙方应查验其工伤证件，做出是否是工伤旧伤复发的医疗诊断，并填写重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表（表八），报甲方审定后，列入工伤保险医疗服务管理范围。第二十五条 乙方应配合甲方定期或不定期对工伤职工门诊及住院有关情况进行抽查。甲方有权对乙方执行本协议情况进行监督检查，甲方和重庆市各区县工伤保险经办机构如需调取、查看、复制、封存认定前和认定后工伤职

17、工的病历及有关资料以及需要提供医疗保盘等，乙方应予合作。乙方按期向甲方报送重庆市工伤保险协议医疗机构医疗服务管理情况季报表（表九）。第三章 费用结算与给付第二十六条 甲乙双方按照共同商定的方式、标准、范围、期限和程序等进行结算。 第二十七条 乙方在每月110日向甲方申报经初审后的工伤职工上月发生的门诊、住院和劳动能力鉴定检查费用，并应按照工伤医疗费用报盘模板规定对所报送的工伤医疗费用实行报盘，同时填报重庆市工伤保险医疗费审核结算表（表十）或重庆市工伤保险劳动能力鉴定(确认)、鉴定检查费审核结算表（表十一）和提交工伤职工医疗的原始发票发票粘贴在重庆市工伤待遇报销发票粘贴单(表十二 )上、住院费用

18、清单、门诊报销联处方笺或清单、住院病历、手术记录、病程记录、医嘱单、检验报告单的原件或复印件及经工伤保险经办机构审批同意的工伤职工涉及的所有审批手续报表。由企业、职工垫付费用的住院工伤职工发生的医疗费，协议医疗机构须向工伤保险经办机构报盘。第二十八条 工伤职工在乙方住院期间所配置的辅助器具配置费由辅助器具配置协议机构报甲方审核后支付。第二十九条 甲方按规定进行审核，将审核结果通知乙方，并按核定的项目、金额在每月底将符合基金支付的金额拨到乙方。甲方向乙方拨付费用时，预留5%保证金，根据重庆市工伤保险定点医疗、康复和辅助器具配置机构工伤保险服务监督管理办法的规定，按年终考核结果支付。因工伤职工的工

19、伤认定书下达时间滞后而延误甲方支付乙方医疗待遇的，乙方应为其垫付费用；甲方在收到工伤职工的工伤认定书的次月底将符合基金支付的金额拨到乙方。第三十条 工伤职工在乙方就诊发生医疗纠纷的，乙方应通知甲方并暂缓向甲方申报结算其费用，待医疗纠纷处理完毕后方可向甲方申报结算。第三十一条 乙方在承担工伤医疗中，工伤职工、家属或单位同意使用超目录、超价格的药品、诊疗和服务设施费，其超出部分应由同意方承担。第三十二条 甲方对工伤职工所发生的由乙方垫付的工伤医疗费实行抽审，发现违规报销工伤医疗费的，按违规金额占抽审费用的百分比乘以当月报送医疗费总和的积予以扣除。第三十三条 工伤职工在乙方诊疗期间发生以下情况之一的

20、医疗费用甲方不予支付：(一)未经甲方、工伤职工、家属或单位同意，乙方擅自使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准规定的医疗费用(抢救除外)。 (二)在乙方就诊因医疗事故所产生的医疗费用;在乙方就诊发生医疗事故，按照医疗事故处理条例执行。(三)不符合物价政策规定的费用。(四)不符合工伤保险相关法规、政策及本协议所规定的其他医疗费用。（五）工伤职工治疗非工伤引发的疾病，按照基本医疗保险办法处理。第三十四条 乙方未按工伤保险政策规定和协议规定执行而发生的医疗费用，甲方不予支付。对用人单位、职工个人造成的损失由乙方承担。已经由用人单位、职工个人或基金支付的，经审核查实，甲方有权在下月结算费

21、用时扣除。同时乙方须向甲方支付违规费用金额的510倍违约金（具体倍数由甲方根据乙方违约情况予以确定）。第三十五条 社会各方若对乙方投诉有理由，乙方性质恶劣并造成社会负面影响的，一经查实，扣除乙方当月保证金。第四章 附则第三十六条 甲方不按规定及时足额结算费用的，乙方可以解除服务协议。第三十七条 乙方不按服务协议提供服务的，甲方可以解除服务协议。第三十八条 乙方骗取工伤保险基金的，由甲方责令退还，并报人力资源和社会保障行政部门按相关规定处罚；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。第三十九条 乙方在诊疗期间发生有违反原重庆市劳动保障局关于加强工伤保险协议服务机构管理工作的通知、重庆市工伤保险医疗、

22、康复和辅助器具配置机构签订服务协议管理办法中的相关规定的，甲方可单方面解除本协议。第四十条 本协议仅适用于乙方履行服务协议的医疗机构本部，不包括乙方对外承包的医疗科室，乙方与他人联合办院、乙方在本协议限定地以外的医疗机构和乙方的其他分支机构等。第四十一条 本协议执行期间，国家法律、法规和有关政策规定有调整的，乙方的服务条件、服务内容、法定代表人等发生变化的，甲乙双方协商可修改本协议，无法达成协议的，双方可终止协议。甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。第四十二条 协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。第四十三条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议

23、相同。第四十四条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。第四十五条 本协议有效期为2010年5月1日至2011年4月30。甲方： 乙方：重庆市工伤保险管理中心（签章） （签章）法定代表人： 法定代表人：委托代理人： 委托代理人：开户银行： 开户银行：帐号： 帐号：单位地址： 单位地址：电话： 电话：邮政编码： 邮政编码： 年 月 日 年 月 日重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表(表一)用人单位名称： 编号：姓 名性 别出生年月日工伤部位工伤证号身份证号联系地址联系电话邮 编临床诊断主要症状体征主治医师签字科室主任签字工伤保险协议医疗机构意见 医疗（康复）机构（盖章） 年 月 日工伤

24、保险经办机构意见 经办机构（盖章） 年 月 日备注：1.此表在职工住院时，由协议医疗机构填写报送参保地工伤保险经办机构。2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表（表二）工作单位： 编号：姓 名性别年 龄科 别身份证号工伤证号床 号临床诊断申请项目名 称单 价数 量金 额（元）主治医师签字科室主任签字工伤保险协议医疗机构意见 经办人： （公章） 年 月 日工伤保险经办机构意见 经办人：（公章） 年 月 日备注：1此表用于申请重庆市工伤职工就医管理办法规定的项目和超“三个目录”标准的项目。 2门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由协议医疗机构报送。 3

25、. 此表一式2份，一份由协议机构随病历保存，一份交参保地工伤保险经办机构。重庆市工伤医疗（康复）特殊情况申报表（表三）编号：姓 名性 别科室床号住院号住院天数伤残部位工伤证号身份证号用人单位名称联系人地址电话临床诊断已发生医疗费金额病史、治疗经过及延长工伤康复期限原因工伤保险协议医疗（康复）机构意见 医疗（康复）机构（盖章） 年 月 日用人单位意见单位（盖章） 年 月 日工伤保险经办机构意见 经办机构（盖章） 年 月 日备注：1.工伤职工一次性住院医疗(康复)费超过2万元和住院时间每超过60天时,医疗（康复）机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。2.工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治

26、疗者，用人单位在入院后5日内填报。3.工伤康复职工在康复协议机构治疗因残情特殊，需超过工伤康复期限继续进行医疗康复和职业病康复治疗的，协议康复机构应在规定的康复期结束前一周填报。4.该表一式两份，一份由协议机构保存，一份报参保地工伤保险经办机构备案重庆市工伤职工转诊转院审批表（表四）工作单位： 编号：姓 名性 别年 龄身份证号联系电话是否参保是否足额缴费参保时间工伤时间伤残部位及程度是否认定为工伤工伤认定书编号初步诊断转往医院主治医师科室主任工伤保险协议医疗机构意见 医疗机构（盖章） 年 月 日用人单位意见 单位（盖章） 年 月 日工伤保险经办机构意见经办机构（盖章） 年 月 日市工伤保险管理

27、中心意见 经办机构（盖章） 年 月 日备注：1、转往市级转诊医院的在转院3日内报市中心备案；转往市外经参保地工伤保险经办机构初审后报市工伤保险管理中心审批。 2、此表一式三份，协议医疗机构、参保地工伤保险经办机构、市工伤保险管理中心各一份。重庆市工伤职工配置辅助器具审批表（表五）工作单位（章） 工伤险配字（2010） 号 姓 名性别年龄贴照片处盖骑缝章身份证号工伤证号临床诊断伤残部位及程度家庭住址劳动能力鉴定书编号单位地址联系电话受伤时间配置原因初次装配更换项目名称上次配置时间上次配置厂家主治医师科主任协议医疗机构意见 经办人： （单位公章） 年 月 日劳动能力鉴定（确认）结论工伤保险经办机构

28、意见配置项目： 使用年限： 核准配置费用（大写）： 经办人： （单位公章） 年 月 日备注：1.工伤职工需要使用重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录中矫形器部分（第36和37项除外）的报协议医疗机构工伤（医保）办审批，协议医疗机构从批准配置后3个工作日内报参保地工伤保险经办机构备案。2. 工伤职工需要使用重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录的由用人单位或工伤职工及家属填写后参保地工伤保险经办机构审批。重庆市工伤职工配置辅助器具制作单（表六）配置机构名称（盖章）： 工伤险配字（2010） 号 姓 名性别出生年月工作单位通讯方式致残日期部位等级经治医院和主治医生配置辅助器具名称限额

29、使用年限交付使用日期配置该辅助器具所需部件（详尽罗列）名称材料数量型号产地示意图工伤职工签字制作技师签字其他需要说明的情况（包括有无自费、自费金额、自费原因等）备注：1、该表由协议医疗（康复）机构或辅助器具配置协议机构填写。2、协议医疗（康复）机构或辅助器具配置协议机构意见栏填写内容为是否使用清单上的辅助器具确认意见。重庆市工伤职工康复治疗审批表（表七）单位名称： 编号：姓 名性 别年 龄一寸免冠照片身份证号工 种是否参保是否足额缴费工伤认定书编号生活护理依赖程度参保时间受伤时间伤残部位或职业病名称伤残等级联系电话 邮 编联系地址工伤协议医疗机构意见 医疗机构（盖章） 年 月 日用人单位意见

30、单位（盖章） 年 月 日参保地工伤保险经办机构意见 经办机构（盖章） 年 月 日市工伤保险经办机构意见 经办机构（盖章） 年 月 日备注：1、此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。2、协议医疗机构意见应注明进行康复治疗的理由。 3、此表一式三份，协议康复机构、市、区工伤保险经办机构各保存一份。重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表（表八）单位名称（盖章） 编号：姓 名性 别年 龄民 族工 种工伤时间伤残部位伤残等级工伤证号身份证号工伤类别及编号联系人地址电话病史、治疗经过及目前的主要病情 主治医师： 科室主任医疗机构意见 经办人： （盖章） 年 月 日工伤保险经办机构意见 经办人： （盖章） 年 月

31、日备注：1、此表由申请人申请旧伤复发治疗时填写。2、病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间，经治医疗机构名称，治疗经过，医疗终结的时间等内容。重庆市工伤保险协议医疗机构医疗服务管理情况（ ）季报表（表九）单位名称项目工伤就诊人数人均住院天数工伤医疗费发生额工伤保险基金支付额小计住院门诊住院医疗费用门诊医疗费用小计住院医疗费用门诊医疗费用人均住院医疗费小计其中人均门诊医疗费用小计其中发生总额人均住院医疗费发生总额人均门诊医疗费用药品费检查费治疗费床位费材料费其它药品费检查费治疗费材料费其它本季数累计数单位负责人：制表人：填表说明：1、该表由协议医疗机构每季度末上报工伤保险经办机构。 2、累计数为年

32、初至本季度末的总数。重庆市工伤保险医疗费用审核结算表（表十）送审单位(公章):单位:元序号单位名称姓名主要诊断身份证号住院天数发生额支付额备注药品费检查费治疗费床位费材料费其它小计药品费检查费治疗费床位费材料费其它小计12345678910合 计填表说明：此表由用人单位、协议医疗机构或工伤保险经办机构汇总填写一式两份，工伤保险经办机构审核后，一份交送审单位，一份留存。经办机构(章): 分管领导: 部门负责人: 审核人: 送审人: 重庆市工伤保险劳动能力鉴定(确认)、鉴定检查费审核结算表（表十一）送审单位(盖章): 送审时间 年 月 日 单位:元序号被 鉴 定 人鉴定情况及费用鉴定检查费备 注单位名称姓 名身份证号人员类别 受伤时间受伤部位结 论鉴定确认书号发生额统筹支付额发生额统筹支付额合