宁波全科医生签约服务实践与探索.ppt

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1、宁波全科医生签约服务实践与探索,宁波市卫生局基妇处 章国平(2013年10月18日，东阳)Email:,提纲,一、概念与意义二、可行性与基本做法三、需要把握与存在的几个问题四、可持续发展的几点思考,一、概念与意义,全科医生概念：（1）综合程度较高医学人才（2）主要在基层承担公共卫生服务（3）常见病、多发病诊疗和转诊（4）病人康复和慢性病管理 健康管理（5）连续、综合、一体化服务,一、概念与意义,全科医生特征：（1）掌握专业知识更加综合（2）临床技能更加全面（3）健康管理知识更加丰富（4）善于利用少量资源治好病 防好病,一、概念与意义,家庭医生制服务概念1以全科医生为主体2社区责任医生团队为依托

2、 3社区卫生服务中心为平台4各级医疗卫生纵向协作服务体系为支撑5街道（乡镇）社区各方力量协同为保障 6以社区为范围、家庭为单位 7全面实施健康管理和促进人群自我管理为目标8以签约式服务为前提 9多种服务形式和内容相结合 10因地制宜提供连续、综合、有效、方便、经济、个性化基本卫生服务,一、概念与意义,家庭医生制服务内涵“二层含义”一层是：本身含义(1)家庭医生制概念界定 清晰(2)家庭医生制服务内容明确(3)家庭医生制网络建设完善(4)家庭医生制服务流程构造合理(5)家庭医生制绩效评价科学,一、概念与意义,另一层是：相关配套政策含义（1）基层首诊、双向转诊、分级诊疗、急慢分治（2）医保支付制度

3、改革（3）信息化支撑平台（4）医疗安全防范,一、概念与意义,专科医生和家庭医生区别专科医生：（1）负责疾病形成后的诊治，宗旨是根据生命与疾病的本质认识对抗疾病（2）当遇到无法解释或解决的问题时，不得不宣布放弃责任（3）强调根除或治愈疾病，可将其称之为治愈医学家庭医生：（1）负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其宗旨是关注人而不是病（2）责任既涉及医学科学，又延及与这种服务相关的各个专业领域，更体现了医学的公益性和人文关怀 服务宗旨与责任不同,一、概念与意义,专科医生：（1）处于医疗卫生服务的金字塔的上部（2）其所处理的多为生物医学上的重病（3）往往需要动用昂贵的

4、医疗资源，以解决少数人的疑难问题家庭医生：（1）处于医疗卫生服务的金字塔底层（2）处理的多为常见健康问题（3）利用较多的是社区和家庭的卫生资源，以低廉的成本维护大多数民众的健康，并干预各种无法被专科医疗治愈的慢性疾患及导致的功能性问题，这些问题往往涉及服务对象的生活方式、社会角色和健康信念 服务内容与方式不同,一、概念与意义,家庭医生和社区责任医生的区别（1）服务内容上 社区责任医生：落实基本医疗和基本公共卫生各项任务 家庭医生：以基本医疗和基本公共卫生服务为基础，核心是健康管理（2）服务承诺上 社区责任医生：划片分区、分片负责 家庭医生：契约式（3）工作出发点 社区责任医生：从行政部门或中心

5、下达的工作任务着手开展工作 家庭医生：以家庭为单位着手，提供个性化健康管理服务,一、概念与意义,（4）服务切入点 社区责任医生：做好社区诊断 家庭医生：做好家庭诊断（5）经费来源上 社区责任医生：公共卫生服务专项经费 家庭医生：从发展趋势和长远来看，随着财政补偿和医保支付制度改革，家庭医生的收入必将与签约户数（人数）、服务质量、满意度、社区居民健康状况改善程度等密切相关。,一、概念与意义,家庭医生制服务意义与作用1落实国家医药卫生体制改革的有效切入点 预防为主 防治结合 社会参与 依靠科技2解决城乡居民主要健康问题的有效抓手3提供城乡居民基本医疗卫生需求的有效载体4构建和谐医患关系的有效突破口

6、 建立城乡居民就医秩序的有效措施 基层首诊 分级诊疗 双向转诊 急慢分治6用较少的卫生资源解决城乡居民主要健康问题的有效途径,二、可行性与基本做法,可行性问题(以宁波市为例）基层卫生取得“5个一”成效1建立了一套政策体系发展基础 3年来在基层卫生医改方面先后出台了宁波市基层医疗卫生服务体系建设和改革实施方案等一系列政策性文件 涵盖了体系、队伍、机制、体制、投入、绩效、模式等各个层面 初步形成了市、县、机构三级基层医疗卫生事业改革与发展的政策保障体系,二、可行性与基本做法,2构建了一张服务网络体系基础 全市已建成社区卫生服务中心(乡镇卫生院)151家，规划内社区卫生服务站（村卫生室）1959家

7、平均每5万居民和3千居民分别拥有一家中心（卫生院）和服务站（村卫生室）初步实现了“城市十分钟、农村二十分钟”基层卫生健康服务圈的规划设置要求,二、可行性与基本做法,3推进了一揽子综合改革改革基础 3年来全市政府举办基层医疗卫生机构已全部实施了基本药物制度，完成了区域内机构定编定岗工作（20%），建立起较为有效的三级绩效考核制度，落实了各项经费补偿政策，基层医疗卫生机构在投入、运行和监管上逐步走向科学化和系统化 在优化资源配置上，各地区域性的临床医学检验（40%）、影像诊断（70%）、心电诊断（20%）、消毒供应（50%）等中心建设不断完善和推广,二、可行性与基本做法,3推进了一揽子综合改革改革

8、基础 在提升运行效率上，作为智慧健康保障体系建设重要组成部分的数字化社区卫生服务中心建设，从2011年全面实施起，稳步推进已进入第3个年头（38.4%）组织保障、硬件配置、软件建设、应用评价、信息安全 五大体系建设 医疗信息系统、公共卫生信息系统、居民电子健康档案系统、社区卫生行政管理系统、公众服务信息系统 五大平台建设,二、可行性与基本做法,4组建了一支全科医生队伍人力基础 3年来通过人员招聘、培养、稳定、使用以及流动等各个环节的努力，新增基层卫技人员2000多名 基层卫技人员达到1.3万名以上，40岁以下年轻人员占到近3/4，中、高级职称占23.3%，大专以上学历占76.2%平均每万常住人

9、口拥有基层卫技人员17.8人、全科医生4.81人、社区护士3.26人 逐步建立一支以全科医生为主体的适应我市基层医疗卫生事业发展的卫技人员队伍,二、可行性与基本做法,5深化了一系列服务内涵工作基础 3年来基本公共卫生服务均等化工作全面深入实施，全市已建立规范化电子健康档案625.86万份，建立60岁以上老人规范化电子健康档案97.05万份，建档率达94%高血压和糖尿病管理人数分别为54.23万和13.32万人，管理率分别为91%及90%；重性精神疾病人管理率达到93%,二、可行性与基本做法,5深化了一系列服务内涵工作基础 2012年全市基层医疗卫生机构门急诊总量为4516.3万人次，占全市医疗

10、机构门急诊总量的60.65%，已连续5年稳定在60%以上；全市基层医疗机构人均门急诊人次5.94 抗生素处方比例及静脉点滴处方比例已连续3年稳定在30%以下 社区卫生服务站能开展4项以上中医药适宜技术服务站已达到80%以上,二、可行性与基本做法,6建立了一个综合帮带协作机制协作基础 大院带小院、县院带乡镇、乡镇带村级（县乡联动、乡村一体)城市三级综合性医院牵手社区卫生服务机构 实施社区卫生服务中心预约挂号三级综合性医院专家号并开展信息化双向转诊 县域二级综合医院支援基层医疗机构开展一次业务讲座、专家坐诊、技术指导和一个科室帮扶、人员结对的“五个一”对口支援,二、可行性与基本做法,6建立了一个综

11、合帮带协作机制协作基础 城乡社区卫生服务中心与辖区服务站（村卫生室）实施以人财物紧密型或以“机构统一规划设置、人员统一调配使用、业务统一考核管理、财务统一建账核算、药品统一采购配送、信息统一交换利用、法人独立、财务独立”的“六统一、两独立”型一体化管理7建立起一项基层卫生建设管理体制机制 建立起县和镇乡共建共管共享的农村卫生建设管理体制（1）突破镇乡医疗机构原来由县建县管为县、镇乡共建共管共享体制（2）强化镇乡政府是推动农村卫生事业发展的主体，承担辖区内基层医疗机构建设发展管理职责,二、可行性与基本做法,7建立起一项基层卫生建设管理体制机制（3）改革原有村级以村卫生室为主的独立举办和运行模式：

12、中心村 设置卫生服务站 多个邻近行政村合建卫生服务站 一般行政村设置村卫生室（4）村级卫生服务站（卫生室）由镇乡、村委会共建共管共享（5）实行紧密型或“六统一、两独立”型一体化运行“村建、院管、政府补”机制,二、可行性与基本做法,7建立起一项基层卫生建设管理体制机制 建立街道负责、社区参与、以块为主、条块结合的城市社区卫生属地化管理机制（1）强化街道职能，构建“政府领导、部门协调、街道负责、社会参与、卫生行政部门实施行业管理”的新型城市社区卫生服务管理格局（2）改革管理体制，区、街道各设立属地化管理机构，统筹管理：明确街道承担辖区社区卫生发展规划、资金投入、建设管理等责任 明确社区承担辖区社区

13、卫生日常管理、组织协调、配合宣传等责任,二、可行性与基本做法,7建立起一项基层卫生建设管理体制机制（3）改革用人体制，中心领导由区卫生局、街道联合任命（4）完善服务体系，在社区建立社区卫生服务工作室，用房由街道免费提供，作为责任医生下社区的工作场所，各街道办事处设立公共卫生服务窗口，设有专职管理员负责日常公共卫生和突发性事件应急工作，各社区设公共卫生联络员，负责本社区联络和信息上传下达工作（5）优化运行机制，将社区责任医生同社区工作人员、楼道和谐促进员、社区健康教育宣传员等人力资源整合使用，发挥各自优势，促进社区卫生服务进家庭,二、可行性与基本做法,主要做法(以宁波市为例）2011年起试点 市

14、级层面制定出台宁波市社区卫生家庭医生制试点工作方案：1基本概念 正确理解 掌握内涵 抓住关键2基本原则 广泛宣传 量力而行 自愿签约 重点突出 规范服务 绩效考核3试点单位 每个区、县（市）确定1家社区卫生服务中心（乡镇卫生院）作为家庭医生制服务试点单位,二、可行性与基本做法,市级层面制定出台宁波市社区卫生家庭医生制试点工作方案：4工作目标 适合当地社区卫生工作实际、满足社区居民基本卫生需求、体现全科医生价值、提升基层医疗机构运行效率、提升社区卫生服务质量、富有鲜明特色的新型服务模式 5工作内容 人员配置：1以社区责任医生团队责任区为服务范围2每个家庭医生负责范围不超过800户居民家庭或250

15、0个居民,二、可行性与基本做法,3家庭医生原则上由具有合格的具有一定临床诊疗和公共卫生工作经验全科医生担任4在当前人力资源配备尚不到位的情况下，可以借助通过全科岗位培训的临床医师或中医师等业务骨干承担家庭医生工作。5工作内容 服务方式：1以社区居民的健康需求为导向2以辖区内愿意利用社区卫生服务的社区家庭为基本服务对象3根据自身特点能力选择重点人群和重点服务项目提供适宜、可及的健康管理和基本卫生服务,二、可行性与基本做法,4家庭医生采取签约式服务：每户家庭同期只能选择1个家庭医生签约对象应以重点慢性病患者、老年人、儿童、孕产妇、残疾人等重点健康管理人群家庭为主社区家庭凭身份证明或户口薄、暂住证进

16、行签约，根据约定确定服务内容、方式、期限和双方责任义务等款项签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于1年，期满后如需续约应告知家庭医生并签字确认，不提出续约申请视为自动放弃,二、可行性与基本做法,5工作内容 服务内容:1提供基本公共卫生服务按照项目内容、服务规范、实施办法、绩效评估等要求，建立健康档案，实施动态信息化管理指导开展居民健康自测和中医体质辨识等服务，提出健康指导意见根据家庭健康问题及健康服务需求，逐步提供个性化健康管理,二、可行性与基本做法,2提供重点人群约定服务对签约家庭中的重点对象，给予定期随访、提供健康干预措施、约定服务内容方式频次、合理用药指导为家庭成员提供医疗卫生服

17、务上的便利，引导家庭成员到社区首诊，并为其提供便捷的双向转诊服务针对家庭的主要健康问题、家庭成员的重要生命阶段和职业特点，实施健康监测并逐步探索家庭健康管理服务，鼓励和协助家庭成员开展健康自我管理与家庭建立伙伴关系，引导其积极参与社区健康自我管理小组活动，共同引导社区群众开展自我健康管理,二、可行性与基本做法,3提供基本医疗服务：按照有关规定，根据签约家庭成员健康状况予以全科诊疗、家庭病床、住院治疗及区域定点医疗机构转诊等服务原则上各项服务内容按照相应规定予以有偿服务，也可根据实际情况对部分困难群体给予医药费用减免等优惠措施6工作要求 1营造氛围：媒体、社会、群众、同行、政府2支持平台：中心主

18、任有效组织、家庭医生合理筛选、信息化手段应用、区域卫生资源共享、社区卫生服务属地化管理,二、可行性与基本做法,3考核机制:制定绩效考核方案、确定重点绩效考核内容、工作绩效与经费拨付挂钩、收入分配激励机制向家庭医生倾斜7实施步骤：2011年09月 制定印发试点工作方案 2011年10月 确定试点单位 17家中心或乡镇卫生院 2011年11月 各地制定实施细则或方案 2011年11月-2012年4月试点单位组织实施 2012年04月 市级层面中期评估 2011年05-09月 督促指导并完善方案 2012年10月 终期评估 2013年起 全面推行,二、可行性与基本做法,8签约式家庭医生制服务进展情况

19、（试点一年来，2012年底统计）全市由原先的17家试点中心扩展到80家中心，中心实施率达53%全市已签约家庭户数56510户，签约人数113863人全市参与签约服务医生1511人，占全科医生总数的41.3%,三、需要把握和存在的几个问题,1家庭医生制服务重点内容(1)社区卫生诊断(2)家庭健康风险评估(3)个性化健康保健(4)基本公共卫生(5)引导自我健康管理(6)适宜基本医疗服务 2需要把握10个核心要素(1)选定服务对象(2)筛选家庭医生(3)确定工作目标(4)广泛宣传发动(5)签约服务项目(6)建立伙伴关系(7)家庭健康评估(8)综合性医院协作(9)绩效考评管理(10)收入分配机制,三、

20、需要把握和存在的几个问题,3需要把握4个关键环节(1)基本公共卫生项目按服务规范要求去做(2)基本医疗服务按能力提供及居民需求去做(3)诊疗流程服务按行业标准去做(4)有偿项目服务按收费标准去做,三、需要把握和存在的几个问题,需要把握3个关系问题(1)协议明确家庭医生方和社区居民方责任义务关系 共同责任义务 家庭医生方责任义务 社区居民方责任义务(2)协议明确免费提供项目和有偿付费项目关系 免费提供基本公卫项目 有偿提供个性化医疗服务(3)协议明确家庭医生方能提供服务项目内容和社区居民方健康需求服务项目关系 供需趋同关系 普惠性提供与个性化需求关系,三、需要把握和存在的几个问题,机构内“4大问

21、题”(1)全科医生数量不够(2)全科医生质量不高(3)全科医生能力不强(4)传统运行机制转变不快政策配套“4大问题”(1)分级诊疗制度尚未建立(2)医保支付制度尚未合理(3)信息化交互共享尚未完善(4)医疗安全防范措施尚未规范城乡居民“3大问题”(1)健康理念有偏差(2)对家庭医生信任度不高(3)对家庭医生期望值太高,四、可持续发展的几点思考,1可持续发展不同层面期望问题(1)城乡居民需求方 需要解决什么问题？治疗问题？预防保健问题？健康问题？(2)家庭医生提供方 能提供什么？能解决什么问题？能解决多少数量？什么时候解决？什么地方解决？,四、可持续发展的几点思考,1可持续发展不同层面期望问题(

22、3)社会方认可度 能增进健康水平吗？能提升生活质量吗？公平吗?可及吗？(4)出资方认可度 有社会效益吗？有经济效益吗？能提升运行效率吗？有必要值得做吗？,四、可持续发展的几点思考,2可持续发展基本策略问题(1)统筹安排(2)关注需求(3)提升能力(4)重点突出(5)重视质量(6)评估绩效(7)有序推进(8)持续改进,四、可持续发展的几点思考,3可持续发展急需解决问题1加快培养全科医生问题 总体数量 整体质量 实战能力 全科医生如何做好家庭医生制服务？“4R战略”关系（Relationship）节省（Retrenchment）关联（Relevancy）回报（Reward）1R关系（Relatio

23、nship）：要和居民建立良好关系：靠医生的服务、品牌，靠医生给居民带来的就医感受、服务经历 比如：你能给居民提供怎样的服务，怎样让居民在就医过程中感觉良好,四、可持续发展的几点思考,2R节省（Retrenchment）节省经费、时间、距离、精力 3R关联（Relevancy）关联是最核心的问题，无论是对患者、健康人、老人、年轻人，你都应该有不同的对待方式，不能只追求覆盖率 识别不同人群的定位和需求，才能使服务更有效 如果对所有的居民都使用同一种签约方式，你会发现你的关联性很差，几乎没有可操作性,四、可持续发展的几点思考,4R回报（Reward）“双方回报”医生的回报：经济收入 工作环境 职业

24、发展 自身价值 签约居民和家庭回报：医保费用报销比例高 提高居民的就医“品味”2加快建立新型运行机制问题 公益性管理机制 竞争性用人机制 激励性收入分配机制 长效性多渠道补偿机制 统筹资源配置机制,四、可持续发展的几点思考,(3)加快建立分级诊疗制度问题 实施医保差别报销引导社区首诊制 制定医保定点医疗机构之间转诊标准(4)加快推进医保支付制度改革问题 医保预付制模式：家庭医疗费用的测算 医保支付制度适用范围及付费项目内容 医保支付方式、额度及比例 家庭医生制与医保支付制度的衔接：家庭医生制与医保支付方式衔接的政策保障与激励措施,四、可持续发展的几点思考,(5)加快实施信息化互联共享机制 家庭医生、中心（卫生院）、医院之间信息共享方式及路径 信息管理系统的标准、维护以及安全性(6)加快完善医疗安全防范措施 制定统一规范家庭医生服务协议书 制定统一医疗事故处理预案 建立有效的家庭医生奖惩与监督机制 建立一套具有法律效用的制度规范,