术中加温输血输液的重要临床意义.ppt

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1、术中保温加温的重要临床意义,青海省人民医院麻醉科俞文军13327641112,体温是人体主要生命体征之一。人类体温需保持于37基本稳定不变，才能保证代谢和其他功能的正常运行，这是所有哺乳动物的共同特点。随着监测技术的提高和体温方面研究的发展，人们在临床麻醉工作中越来越关注体温这项指标。围术期监测五大生命体征 血压/心率/氧饱和度/呼气末二氧化碳/体温,据文献报道，患者体内温度低于36 时就可以定义为低体温【1】。体温降低是围手术期最常见的热紊乱现象之一，50-80%的病人发生术后低温。多数情况低温程度不重，体温通常降低23C，即中心温度在3436C之间。一般认为该现象是麻醉药物抑制体温调节中枢

2、和病人暴露在相对寒冷的手术室环境共同作用的结果。,，,1 Segers MJ.Hypothermia in the trauma patients.Der Unfallchirurg,1998,101(10):741-749,体温的正常变动,-昼夜波动：清晨2-6时最低，午后1-6时最高-性别：女性高于男性0.3摄氏度 女性月经后期体温升高。-年龄：小儿体温高且不稳定，老年人体温低。-肌肉活动：剧烈的肌肉活动使产热量增加，体温升高。-其他：情绪、进食、环境温度等,机体各部位温度,口35.9-37.2 oC直肠36.9-37.7 oC膀胱36.9-37.5 oC鼻咽36.0-37.5 oC食管3

3、6.0-37.5 oC血液36.0-37.5 oC鼓膜36.0-37.5 oC皮肤35.3-36.7 oC,体核温度,体核温度正常在36.037.5之间体温降低轻度36-32中度32-28重度28-18深度18,体温的特点,体核温度相对稳定是维持人体正常生命活动的重要条件之一。体表温度不稳定，各部位差异大体表温度 体核温度明显温度梯度在环境温度为23时，人体表层最外层的皮肤温，如足皮肤温为27，手皮肤温为30。躯干为32，额部为33-34。,机体的产热,产热(heat production)主要产热器官：安静时肝脏为主、运动时骨骼肌为主-产热形式：战栗产热和非战栗产热-调节：1、体液调节：甲状

4、腺激素、肾上腺素和去甲肾上腺素2、神经调节：交感神经,机体的散热（热的传导方式）,Conduction（传导）Convection（对流）Radiation（辐射）Evaporation（蒸发）,手术医师满头大汗，巡回护士握着手绢，麻醉医师披着布单，手术患者全身寒颤。,手术室内发生的现象,体温的生理调节,通常，体温会保持在一个恒定的水平。这是由于机体摄取和丧失的热量达到了平衡。人体的体温调节主要由三部分组成:-外周和中枢的温度感受器-下丘脑体温调节中枢-外周和中枢体温调节效应器,体温调节中枢,下丘脑前部-散热中枢下丘脑后部-产热中枢,体温的生理调节,在下丘脑中，整合的温度信息与温度阈值进行比较

5、，从而触发相应的体温调节反应：-当体温高于热反应阈值时产生出汗反应和主动血管扩张；-低于冷反应阈值时引起血管收缩和寒战。正常情况下热反应阈值和冷反应阈值之间仅相差约0.2，在该范围内，不触发任何体温调节反应。,体温的生理调节,传入温度感觉 中枢调节 传出反应,在美国术中低体温的发生率约为60%85%在中国尚无具体的统计数据1/2病人术中体温 36C1/3病人术中体温 35C,围手术期低体温的流行病学,围术期患者低体温的诱因,总的来说分以下四大部分：1.手术室温度2.大量输注低温液体3.手术导致的腔体散热 4.麻醉药物对体温调节中枢的抑制,围术期患者低体温的诱因,麻醉气体温度低半开放呼吸回路机械

6、通气时，给病人应用干燥、凉的气体通气，约有10%的代谢热量经呼吸丢失。静脉输液温度低直接降低中心体温；成人静脉输注1L环境温度下的液体，或1单位4的血液，平均体温约降低0.25 左右。灌洗液温度低体腔开放蒸发,成人静脉输入每1升环境温度下的液体或每输入1个单位4血液，可降低平均体温0.25,围术期患者低体温的诱因,室温低室温在2021时，102例病人术中低温的发生率约为79.4%室温在2425时，137例病人术中低温的发生率约为55.47%。手术床温度低皮肤消毒使热量蒸发,围术期患者低体温的诱因,麻醉及麻醉用药的影响全身麻醉药损害正常体温调节体温调节阈值增加0.2-4 体温调节反应损害区域阻滞

7、（包括椎管内麻醉）影响热的再分布肌松药 丧失肌张力，产热减少,20,37,41,39,35,33,血管收缩,血管舒张,出汗,寒战,37,41,39,35,33,非寒战性产热,血管收缩,血管舒张,出汗,寒战,麻醉的影响,正常体温调节,麻醉效应,非寒战性产热,围术期低体温生理影响,有益作用 机体大部分的生理和生化功能都是在酶促反应下进行的，酶促活动随温度的降低而减弱。在低温状态下，心、脑等多种器官的氧耗降低，从而使细胞的高能物质得以储存。体温每降低1C，机体代谢率下降8%。温度在28C时代谢率降低约50%。另外，低温可稳定细胞膜，减少毒性产物的生成，有利于器官的保护。,对凝血功能的影响2-抑制凝血

8、因子活性 激活的凝血因子本身是一种蛋白酶，理论上低温对凝血因子活性有一定影响。有研究者将低温作为唯一因素来考察对凝血级联反应的影响。通过正常血浆标本，在不同温度条件下(39、37、34、3l、28)测定部分激活凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)。体温低于35时，这几项指标都随温度降低而明显延长。证明在已知凝血因子水平正常的情况下，低温抑制了凝血级联反应，导致凝血功能障碍。,围术期低体温并发症,【2】Schmied H,Kurz A,Sessler DI,et al:Mild intraoperative hypothermia increases blood l

9、oss and allogeneic transfusion requirements during total hip arthroplasty.Lancet 347:289-292,1996.,对凝血功能的影响3-减少血小板计数并影响其功能 低温可影响血小板膜受体的功能，使血小板变形能力减弱，进而导致循环血中血小板含量下降，聚集和释放功能降低。低温还可能通过抑制血栓烷B2的释放，从而减少血小板的聚集及血栓形成。低温对凝血相关酶的影响相对较敏感，只要体温低于正常就会表现出活性下降、凝血功能障碍，而对血小板的影响需要较深的低温或和维持较长的时间。深低温体外循环的病人中研究发现，深低温能显著减少

10、血小板计数，尤其是如果深低温维持时间较长时，这种表现更为明显。,3Michelson AD,MacGregor H,Barnard MR,et al:Reversible inhibition of human platelet activation by hypothermia in vivo and in vitro.Thromb Haemost 71:633-640,1994.,心脏负荷加重,不良事件增加【4】：低体温可导致心肌传导功能和心收缩力降低，外周血管收缩和术后高血压。尤其是复温时的氧耗量及二氧化碳增加，易导致高碳酸血症，儿茶酚胺释放，引起心率增加和肺动脉高压，加重心脏负荷。研究

11、表明手术病人体温过低，心脏意外的发生率约增加55%。血容量：低体温会引起血容量下降、血液粘滞度升高。,【4】Frank SM,Fleisher LA,Breslow MJ,et al:Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events:A randomized clinical trial.JAMA 277:1127-1134,1997.,围术期低体温并发症,负氮平衡与伤口感染5：术后低体温与蛋白质衰竭、负氮平衡、低血钾、切口周围组织灌注不良密切相关，导致伤口延迟愈合及

12、感染增加。术中温度低于35 C，伤口的感染率增加3倍，住院时间延长约20%6。.,5Carli F,Emery PW,FreemantleCAJ:Postoperative CAJ:Postoperative protein metabolism in elderly patients undergoing hip arthroplasty.Br J Anaesth 63:276-282,1989.6Kurz A,Sessler DI,Lenhardt RA:Perioperative normothermia to reduce the incidence ofsurgical-wound

13、infection and shorten hospitalization.Study of Wound infections and Temperature Group,N Engl J Med 334:1209-1215,1996,麻醉及术后恢复延长 低体温时内脏血流减少，肝脏功能降低，依赖于肝脏代谢、排泄的药物半衰期延长，如吗啡。肾血流及肾小球滤过率减少，经肾脏排泄的药物半衰期延长。药物代谢的减慢显著延缓了麻醉恢复时间和术后恢复室的停留时间。,围术期低体温并发症,围术期低体温并发症,1.中心温度减低2 C时，维库溴铵的肌松作用时间延长2倍以上【7】，阿曲库铵可延长近60%【8】。2.体温

14、下降3 C时，丙泊酚血浆药物浓度较正常体温者升高30%【8】。3.麻醉后恢复时间延长数小时【9】,【7】Heler T,Caldwell JE,Sessler DJ,MillerRd:Mild intraoperative hypothermia increases duration of action and spontaneous recovery of vecuronium blockade during nitrous oxide-isoflurane anesthesia in humans.Anesth Analg 74:815-819,1995.8Leslie K,Sessler

15、 DJ,Bjorksten AR,Moayeri A:Mild hypothermia alters propofol pharmacokinetics and increases the duration of action of atracurium.Anesth Analg:80:1007-1014,1995.9Lenhardt R,Marker E,Goll V,et al;Mild intraoperative hypothermia prolongs postoperativey.Anesthesiology 87:1318-1323,1997.,围术期低体温并发症,神经系统：低体

16、温引起神经传导速度减慢酸中毒与电解质平衡：低体温会导致酸中毒，并影响电解质平衡免疫功能障碍：低温抑制T细胞介导的抗体产生和中性粒细胞的非特异性杀菌作用。寒战反应：核心温度降低1度时就可以出现寒战，整个机体耗氧增加。,Miller Anesthesia（VI)：1601-1603,小儿/婴儿,体表面积相对于体重较大，且体温调节机能不完善，易受外界环境的影响。,老年病人,属围术期体温调节机能易受影响的群体老年病人血管调节反应差，代偿能力低,术中低体温的危害,以上这些副作用都会使医院的费用增加住ICU时间延长输血量增加感染率增加住院时间延长A Warm Patient Saves Money,术中低

17、体温的危害,在对创伤病人的研究中发现，这种的低温程度的划分并不适用，创伤病人的低体温和死亡率明显相关。在体温大于32，死亡率随体温降低明显增加；而在体温低于32时，不管是否存在休克、伤情评分多少以及输入液体的量多少，死亡率基本上为10010。鉴于此，需要单独划分创伤病人低体温，现在公认的划分标准为：浅低温(36-34.0C)、中度低温(34-32.0C)、深低温(低于32.0C)。病人体温 低于34度 死亡率40%低于33度 死亡率69%低于32度 死亡率100%,10 Jurkovich GJ,Greiser WB,Luterman A,et al.Hypothermia in trauma

18、 victims:an ominous predictor of survival.J Trauma,1987,27(9):1019-1024,围术期的体温监测,Guideline,大部分病人施行全麻超过30分钟时，应当监测体核温度。区域阻滞时，如果怀疑体温变化较多，也应当监测体温，包括体腔手术、大的或长时间的手术。除非是有意识降温（如防止缺血），否则应当采取措施维持术中体核温度36。,-Miller Anesthesia(VI):1610,围术期的体温监测-部位,根据病人情况、手术方式和监测方法来选择监测部位：举例如下：-阑尾切除的病人只需温度计即可-心脏手术监测鼻咽温及肛温-肝移植手术监测

19、鼻咽温、血温（肺动脉）,温度监测探头,通用型探头食道探头带食道听诊器的食道温度探头皮肤探头鼓室探头Foley 导尿管,通用型温度探头,理想的位置在食道下1/3或1/4处，可精确测量中枢温度。该探头也可用于直肠。这种探头的双重用途减少了不同种类产品的库存要求。可提供两种尺寸。,食 道 温 度 探 头,皮肤温度探头,低过敏的粘胶，无创性的粘贴放置。,鼓室温度探头,插入外耳道，安置在鼓膜旁。因为鼓膜和下丘脑的血管供应区邻近，所以鼓膜温度被认为是核心温度精确的反应。,带温度探头的 Foley 导尿管,膀胱內测量可提供精确的核心温度数值。该探头可便捷地测量所有留置导尿病人的温度。,围术期预防和纠正低温的

20、措施,减少热丢失升高室温：超过23度，婴儿需要超过26度。覆盖皮肤表面：棉毯、外科敷料和其他的合成材料。体表加温热孤灯水热变温毯电热变温毯充气加温装置（Convective Air Warming）内部加温液体加温输注(37是红细胞变形的最佳温度)Esophageal Warmer血液降温,控制室温 皮肤散热是患者热量丢失的重要部分，因此维持足够高的室温，以减少辐射和对流，是预防患者低温的有效方法。方法：中央或电暖空调 但过高的温度也会引起手术室内工作人员的不适。目前主张将室温控制于2425为宜。,围术期预防和纠正低温的措施,预防麻醉后体温再分布 用一般保温方法很难完全防止麻醉后体温再分布所致

21、的体温下降。麻醉诱导前采取保温措施，特别是四肢有足够的保温，可抑制正常的阵发性血管收缩，从而抑制体温的再分布。麻醉前预保温30分钟可很大程度上防止体温的再分布。,围术期预防和纠正低温的措施,覆盖保温 通过覆盖皮肤也可以减少热量丢失（四肢保温极为重要）。一层覆盖物可减少约30%的热量丢失，但这种改善并不随覆盖物的增加而成比例增加。大手术需要使用一些主动加温措施。,围术期预防和纠正低温的措施,覆盖保温,液体加温的方法,温箱加温用温箱将液体加温到37度后输注能有效改善病人低体温。输液器加温特殊设备温度37、39或41,液体加温方法的特点,温箱加温性价比高时间充足温度37 输液器加温特殊设备温度37-

22、41,2023/3/7,Warmflo FW538,49,血液/液体加温仪,加温输血仪,A COMPARATIVE STUDY OF BLOOD WARMER PERFORMANCE,Massive transfusions of refrigerator-temperature blood may induce hypothermia and life-threatening arrhythmias;for this reason a variety of devices have been developed for rapid blood warming.Blood warmers av

23、ailable in the United States use one of three warming technologies:dry heatwater bathcountercurrent heat exchange,Authors evaluated blood warmers representative of each technology for speed and extent of heat transfer:the Fenwal blood warmer(Fenwal Laboratories;dry heat)the DW-1000(American Pharmase

24、al Co.;dry heat)the FloTem IIe(DataChem Inc.;dry heat)the Hemokinetitherm(Dupaco Inc.;water baththe H250 and H500(Level 1 Technologies;countercurrent heat exchange)Conclusion:instruments that used countercurrent technology(逆流技术）warmed blood and saline more effectively than did blood warmers that use

25、d either dry heat or water bath technology,A COMPARATIVE STUDY OF BLOOD WARMER PERFORMANCE,Anesthesiology.1992 Nov;77(5):1022-8.,低血容量患者加温补液的临床效果观察,结果：液体保持36.537可获得安全、可靠、舒适，以及对药物成分无影响的效果 创伤患者术前都伴有低血容量。围手术期常有继发性失血，由于麻醉药的扩血管作用可使有效循环容量进一步降低，低温引起的寒战可显著增加围手术期氧耗和二氧化碳生成。麻醉复苏期，未作有效加温处理的患者易发生寒战，使耗氧量增加，可导致心肌氧代

26、谢失衡。此时输入的液体应加温至少至37，对休克低温患者尤其重要。,中国误诊学杂志2008年5月第8卷第14期,术中大量输血的病理生理,体温影响：麻醉期间，尤其是婴幼儿和全麻下的病人，体温调节功能降低，大量输入冷库血后，易使病人体温下降。成人静脉每输入1L室温下液体或每输入200毫升4血液，均可降低平均温度0.25。心血管影响：体温降低后，对心脏产生抑制作用，尤其是对全麻及出血量较大的老年病人更为不利。低温又可促进低钙血症及酸中毒的发生，使心脏对钾离子的敏感性增加，易诱发心律失常，当体温降低到28时，易发生心室纤颤。代谢影响：低温也可使氧解离曲线左移，使氧与血红蛋白亲和力增加。氧不易从血中释放供

27、组织细胞利用而使之缺氧。对于清醒或浅全麻的病人，低温还可引起寒颤，增加组织的耗氧量，明显寒颤氧耗量可增加400。,术中加温输血的病理生理,有研究发现，4的库血血清钾含量明显高于正常值(5.5mol/L)，随着库血加温温度的升高，血清钾含量也逐渐增加，但差异无统计学意义，原因如下：a）4的低温抑制细胞内某些酶的活力，导致细胞活力和细胞膜功能下降，细胞主动转运受抑制，细胞内钾离子逐渐向血浆中渗透，也使血清中钾离子含量增加。b）血液加温后，虽然有红细胞破坏，钾离子不断溢出，但细胞膜部分功能可能有所恢复，利用残余能量摄取钾离子入细胞内，因此加温后血清钾含量增加不明显。,术中加温输血的病理生理,有研究指

28、出为了防止体温下降，又不使红细胞破坏过多，在大量输血时，库血放在37以下的水浴箱中加温或通过37 加温输血仪输注较适宜。这是由于随着加温温度的升高，红细胞破坏增加，游离血红蛋白含量也随之增加，加温至37 以上其含量明显增加，尤其是加温至40、45时，游离血红蛋白增加更为明显。,对流气体加温（Convective Air Warming）,Still the most effective warming treatment on the marketBlankets are placed on top of the patientsUp to 70%of the body-surface can

29、 be used as contact areaNo burning risk!(if the system is not misused),对流气体加温（Convective Air Warming）,Prevention and treatment of hypothermiaMost effective means of transferring heatVariable temperature settingsNo skin compression and normal blood flowEasy to useNo complications+1.2per hour,对流气体加温仪,

30、WarmTouch温毯机,工作原理 是以对流空气加热为基础的主动暖疗系统，该系统能够为大面积体表提供有效的热传递。与特制的温毯配合可提供高流速的温暖气流，与病人肌肤间形成特有的暖流层，主动维持和升高体温,功 能,温度调节：温度校准率0.5C，四档温度调节-高档42-46C；中档36-40C；低档30-34C；环境温度档-室温。高效率：具有高流速55CFM(Cubic Feet per Minute)性能，可快速升温，30秒达38C，无预热，开机即用。,功 能,无干扰性：静音操作系统精度0.0510-3mm的空气微粒,温毯机具有以下特点：加速麻醉复苏，缩短监护时间减少低温并发症，使治疗、护理费用

31、减少住院时间缩短，使病人综合费用降低,升 温 毯,行颌面手术的病人以循环水垫和热通风毯保温的比较,-Miller Anesthesia(),全麻中使用输血输液加温器及充气升温毯对核心温度的影响,与诱导前比较：*P 0.05，*P 0.01，与C组比较：P 0.01,（王俊科，等）,-以上是寒冷状态下，志愿者以不同方式保温20分钟前后的温谱图,要点,1.温度正常阈值范围只有零点几摄氏度。2.全身麻醉药轻度增加出汗阈值，但显著同步降低血管收缩与寒战阈值。3.麻醉期间温度下降三阶段：第一小时快速降低期；逐渐缓慢下降期；平台期。4.椎管内麻醉可抑制行为性与自主性温度调控，与全嘛一样温度快速下降。5.三

32、项重要的相关并发症：心肌不良事件增加3倍；切口感染发生率增加3倍；住院时间延长；失血与输血增加。,要点,6.气道加热与湿化几乎无效。大量输液应该加温。但单纯液体加温并不能预防低体温的发生。强力空气加热是最有效/应用最广泛的方法。7.中心温度监测部位及方法都很多。恶性高热时直肠和皮肤均不能反映中心温度,总结,人体温度相对恒定是维持人体正常生命活动的重要条件之一。低体温对机体带来全面的影响。围术期患者低体温，容易诱发一系列的并发症并会影响患者的伤口愈合患者在手术室内发生的低体温，常常被忽视。输液是导致病人低体温的主要因素，成人静脉输注1000毫升的室温液体，核心体温将下降0.25度用温箱、加温输血仪将液体加温到37度后输注能有效改善病人低体温对流气体加温仪、升温毯同样可以改善病人低体温,thank you,