人伤案件服务与管理.ppt

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1、核损核赔中心 陈志煌 2015年4月,做人民满意的保险公司,人伤案件服务与管控,第2页,三、人伤理赔服务与管控模式简介,四、人伤管控目前存在的问题及相应对策,规范未决各环节业务操作,一、人伤案件服务与管控的重要性,二、人伤理赔业务范围、管控规范及其特点,2014年我省车险人伤赔款7.54亿元，车险总赔款26.29亿元,2014年我省车险涉及人伤己结案件 4.96万件，占车险己结案件9.61%,2014年我省车险人伤赔款占车险总赔款28.67%,2014年我省车险人伤案件仅占车险总案件9.61%车险人伤赔款却占车险总赔款28.67%！,从数据看人伤案件服务与管控的重要性,（剔除零结案）,5,从数

2、据看人伤案件服务与管控的重要性,2014年我省车险人伤赔款占比分析,注：2014年6月，公司车险涉及人伤案均25148元，是车险非人伤案均赔款3338元的7.53倍。2014年，在人伤整体赔付标准上升12.1%的情况下，全系统车险涉及人伤案件案均赔款（剔除零结案）同比下降。,车险人伤案件案均赔款高,从数据看人伤案件服务与管控的重要性,注：2014年6月，公司意外健康险赔款34.22亿元，同比增长105.28%；责任险涉及人伤赔款14.6亿元，同比增长20.29%。,非车险人伤赔款金额逐年提高,从数据看人伤案件服务与管控的重要性,3.人伤理赔系统尚不完善人伤定损工具不完善，人伤数据库需要更加准确

3、和精细；系统操作的规范性还不够,2.专业人伤理赔人员不足人伤理赔人员不充足，多数分公司未达到编制数，部分分公司人伤理赔人员招录困难,第8页,1.人伤理赔团队建设不到位一体化、专业化的人伤团队尚未完全形成,1,2,4,3,4.人伤理赔流程和操作实务需优化贴合人伤理赔的流程再造尚未完成，需要进一步突出强化人伤跟踪、调解、审核的工作特点,从内部因素看人伤案件服务与管控的重要性,内功不足依然在制约人伤管控成效,人伤理赔成本持续上 升，外部环境较为恶劣，政策法律的改革趋势对成本控制趋于不利，保险欺诈问题较为突出。,外部环境变化造成的成本控制压力日趋严峻,从外部因素看人伤案件服务与管控的重要性,2013年

4、全国人身损害赔偿标准五项合计为101529.04元，同比上涨12.14%，从2014年公布的标准来看，同比涨幅12%。下图是全国城镇居民人均可支配收入及同比数据（全国平均）,成本上升：人身损害赔偿标准逐年快速提高,从外部因素看人伤案件服务与管控的重要性,职工 平均工资,人身损害赔偿标准与人伤赔偿的关系,各省、自治区、直辖市、经济特区、计划经济单列市，每年都会公布本地区上年度的相关统计数据，以作为本地区今年的人身伤亡损害赔偿标准，该标准包括五项，即城镇居民人均可支配收入、城镇居民人均消费性支出、农村居民人均纯收入、农村居民人均消费性支出、职工平均工资。,城镇居民人均可支配收入 农村居民人均纯收入

5、,计算受害人死亡、残疾赔偿金,城镇居民人均消费性支出农村居民人均消费性支出,计算受害人被扶养人生活费,计算受害人误工、护理、丧葬费,从外部因素看人伤案件服务与管控的重要性,12,从外部因素看人伤案件服务与管控的重要性,2015年福建省人身损害赔偿标准较2014年标准，主要变化有：城镇居民人均可支配收入首次出现下降（-94元），涉及残疾赔偿金和死亡赔偿金。,成本上升：基本医保目录药品范围扩大，推高赔付成本,根据车险、意外险条款，我公司医疗费按照”基本医保药品目录”进行审核，医保外费用不予赔付，基本医保药品范围与人伤理赔有较大的关联关系。各地市的医保药品，是在国家、省基本医保药品的基础上进行增减调

6、整，根据条款约定，人伤理赔按照出险地的基本医保标准进行赔付。,从外部因素看人伤案件服务与管控的重要性,2010年第六次全国人口普查城镇的人口占49.68%，比2000年上升 13.46 个百分点。城镇人口的快速增长，使得理赔中更多的案件适用了城镇赔偿标准，而城镇标准远高于农村居民，因此城镇人口增长将不断推高人伤赔付成本。,成本上升：城镇人口快速增长，改变人伤赔付成本结构,举例：以2014年福建城镇人均可支配收入30816元和农村居民人均年收入11184元计算，城镇与农村居民的死亡赔偿相差近40万元。,从外部因素看人伤案件服务与管控的重要性,全国人大常委会关于司法鉴定管控问题的决定 七、侦查机关

7、根据侦查工作的需要设立的鉴定机构，不得面向社会接受委托从事司法鉴定业务。人民法院和司法行政部门不得设立鉴定机构。八、各鉴定机构之间没有隶属关系；鉴定机构接受委托从事司法鉴定业务，不受地域范围的限制。鉴定人应当在一个鉴定机构中从事司法鉴定业务。,外部环境类：伤残鉴定中，低残高评、虚假评定、人情评定等问题较为突出。,举例：以2014年福建省城镇居民年人均可支配收入30816元计算，伤残高评一级，赔付就增长6万多元。,从外部因素看人伤案件服务与管控的重要性,注：2014年我省车险人伤赔款构成中，残补赔款约占人伤赔款四分之一，由此可见伤残管控对人伤赔付成本具有重大的影响。,2014年我省车险人伤残补费

8、占比分析,从外部因素看人伤案件服务与管控的重要性,中华人民共和国侵权责任法 第十七条 因同一侵权行为造成多人死亡的，可以以相同数额确定死亡赔偿金。,宁夏回族自治区道路交通安全条例（2013年）第七十三条 本自治区行政区域内发生道路交通事故造成人身伤亡的，残疾赔偿金、死亡赔偿金按照自治区城镇居民上年度人均可支配收入标准计算。其他赔偿项目标准按照有关规定计算。（2014年1月1日起实行）,内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿项目和计算办法（2004年）第十七条 死亡赔偿金按照自治区上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按照二十年计算。,政策法律趋势类：城乡赔偿标准一体化成为政策改革和立法的趋势，势必对人

9、伤理赔产生根本性影响。,2014年7月30日发布国务院关于进一步推进户 籍 制 度 改 革 的 意 见国发201425号 明确提出我国将取消农业户口和非农业户口的区分。,从外部因素看人伤案件服务与管控的重要性,人伤黄牛、医疗单据造假等问题频发,“人伤黄牛”是一个特殊“工种”，他们活跃在交通事故人伤理赔过程中，这边收取高额代理费甚至用少量资金买断伤者的赔付，那边通过造假等手段向保险公司“狮子大开口”索赔，然后将大部分保险赔偿金纳入私囊。其非法代理诉讼行为风险小，收益大，而职能部门又很难对其进行处罚。,“顺风耳”“傍大牌”假证明 改病史,提前介入全程跟踪,环境优化资源整合,住院探视理赔调查,医疗

10、审核,从外部因素看人伤案件服务与管控的重要性,第19页,“人伤黄牛”代理协议范例,买断,造假,“狮子大开口”索赔,车险人伤案件数和赔款金额逐年上涨；意外健康险和责任险人伤赔案随着业务的发展也呈现快速增长趋势。人伤案件外部影响因素多，环境恶劣，内部团队建设、工具建设、理赔管控还不完全到位。人伤案件不再是边缘性、非典型性的案件类型，而是公司成本控制、客户服务的重要部分。,人伤案件理赔服务与管控的重要性,人伤案件的范围,人伤案件,交强险、三者险、车上人员责任险,团意险、学幼险、建工险、驾意险,健康险专项、疾病保险、医疗保险,雇主责任险、承运人责任险、校园方责任险,企财险附加人员责任险、船东对船员责任

11、险,人伤案件涉及的险种多、类型多，既有车险也有非车险、既有商业保险又有政策性保险、既有财产险又有人身险。,车险人伤案件,机动车交通事故责任强制保险条款（交强险）保险责任：被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人按照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿：（一）死亡伤残赔偿限额为110000元；（二）医疗费用赔偿限额为10000元；（三）财产损失赔偿限额为2000元；（四）被保险人无责任时，无责任死亡伤残赔偿限额为11000元；无责任医疗费用赔偿限额为1000元；无责任财产损失赔偿限额为100元。,

12、医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，后续治疗费、整容费、营养费,死亡伤残赔偿11项,丧葬费、死亡补偿费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，精神损害抚慰金（限交强险）,医疗费赔偿7项,车险人伤理赔：按照事故责任比例和保险金额，根据最高人民法院关于审理人身损害赔偿的司法解释确定赔偿项目、标准和范围进行理赔。,意外险伤残标准比较,意外险伤残标准比较,增加了大量的残疾条目，扩展了伤残等级，直接导致意外险伤残案件和赔付成本上升。增加了伤残案件的跟踪和调查工作量。理赔人员的伤残审核专业技能面临挑战。,新伤残标准对理赔工作的影响,加强理赔与承保互动，做好

13、理赔反馈。加强伤残案件的跟踪和理赔调查工作，加强器质性残疾的自评工作，推进与司法鉴定机构的合作。加强理赔人员的技能培训，提高理赔专业能力。,新伤残标准对理赔工作的要求,人伤理赔管控的特点,第28页,车险人伤案件 处理流程图,专业化管控：要依靠专业队伍、专业人员、专业工具进行管控,统一管控和分类管控相结合：要认识到不同险种的人伤案件具有高度的共同特点，对专业人员的技能有高度的复用性，对流程有很高的契合度；同时要认识到不同险种的管控重点有区别，不同金额和类型的管控要点也不同。,服务至上，将管控蕴藏在服务中：人伤管控是服务与管控结合最佳突破口和平台,开放式管控，依托外部资源：人伤要管好绝对不能闭门造

14、车,人伤理赔管控的主要思路,第30页,工作方针:,提前介入，全程跟踪，主动调解，专业审核,核心理念:,重点配套措施:,小案快处快赔提升服务，大案抓紧抓准减损降赔,小额人伤快速处理,“五跟两调”制度,人伤理赔管控的工作方针、核心理念以及重点配套措施,提前介入，全程跟踪，主动调解，专业审核,1.加强对人伤案件的提前介入，变事后医疗审核为事前沟通解决，主动对人伤案件赔偿进行过程控制，实现人伤案件全程跟踪。2.全面开展人伤案件主动调解工作，加强与司法机关、公安交管部门密切合作，充分发挥公司的社会管控职能。3.进一步优化人伤案件理赔流程，深入推广小额人伤案件快速处理机制，提升人伤案件理赔速度，积极控制后

15、续理赔成本。4.创新思维、创新模式，进一步发挥人伤理赔服务分部和人伤理赔服务分中心的服务和管控职能。（2012年总公司提出远景目标：逐步推进合作医院、合作鉴定所和残疾器具配置机构、全程专人代理人伤理赔服务、伤残自主鉴定、调解“一站式”）,第31页,小案快处快赔提升服务，大案抓紧抓准减损降赔,管控蕴含在服务之中，通过服务水平的提升实现人伤案件的成本管控。小额人伤案件快速处理，既提升服务品质，又从源头上杜绝小额人伤演变成“小伤大养”的可能。通过重案（涉残死亡）“五跟“，加强关键环节成本管控力度，同时大幅提升客户的服务体验。,第32页,小额人伤快速处理,1、适用范围：自赔案件2000元以内、华南十省

16、市（广东、福建、湖南、湖北、江西、广西、海南、深圳、厦门、广州）通赔案件3000元以内现场快速处理。2、主要特点：扩大查勘员现场处理权限和职责，除完成一般查勘任务外，还能在现场协调事故各方达成人伤赔偿意向，并通过见证现场签署快速处理单，锁定人伤赔偿金额。后续医疗审核不再关注此类案件的人伤赔付项目及金额，仅对赔案处理质量和规范性进行审核、评价以及指导。3、重点要求：小额人伤快速处理已经发展成为全面管控人伤案件的一项常规工作，减损成效明显、服务效果更是显著。因此，要求各级理赔机构必须全面推广落实快处机制，加快此类案件理赔速度，简化索赔单证和理赔流程，提高客户服务满意度。4、关键举措：强化人伤案件第

17、一现场查勘。,第33页,小额人伤案件快速处理标准,“五跟两调”制度 五跟,第36页,“五跟两调”制度 五跟,五跟 责任认定跟踪,对人伤案件涉嫌交警“和谐”划分责任行为进行提前介入。通过及时现场查勘或事后调查收集影像等真实证据，跟踪交警事故处理部门的责任划分经过，对责任划分存在异议的，应将锁定证据提交事故处理部门进行更正，否则，对重大人伤事故要提交其上级机关进行行政复议。,第37页,五跟 医院诊疗跟踪,对受害方住院医疗情况进行跟踪，申明保险事故医疗赔付原则，防止伤病同治、挂床治疗、过度医疗等情况，同时，借助医院探视的机会，还可以引导自主调解、对符合条件的伤者引导自主定残、积极开展误工户籍关系人的

18、前期调查，锁定关键证据材料。,第38页,对涉及较长误工期或较高误工费的案件，通过前期入院探视锁定关键证据、后期走访工作单位调查核实相结合的方式，准确核定受害人的误工损失；对涉残或死亡的受害方，原本属于农村户籍的，应在第一时间调查固化受害方的户籍性质以及长期居住地与工作情况；涉及抚养费的，应锁定其近亲属户籍关系情况。,第39页,五跟 误工户籍及关系人跟踪,人伤跟踪人员要对可能构成伤残的受害人引导自主定残或者引导至诚信度高的合作鉴定机构进行伤残评定。对明显存在虚假评残、低残高套的，应协助推送到具有复评资质的司法鉴定中心重新评定，陪同定残。,第40页,五跟 伤残鉴定跟踪,在前四项跟踪锁定证据基础上，

19、及时了解伤（亡）者是否存在诉讼意愿，协助各方关系人主动调解，防止“人伤黄牛”介入后伪造虚假索赔资料进行诉讼，避免重大诉讼风险出现。,第41页,五跟 人伤诉讼跟踪,第42页,“五跟两调”制度 两调,“五跟两调”制度 两调,各分公司应搭建人伤案件调解处理平台，建立有利于赔付成本控制的“两调”制度，将人伤案件堵在“两院”（医院及法院）之外，全面提升人伤案件的调解占比。一方面，在预理算前提下，评估当地诉讼习惯，出台具有前瞻性的重大人伤案件诉前调解政策，适度放宽有歧议的人伤赔付标准，卡住责任、户籍、伤残等重大项目；另一方面，出台小额人伤案件主动调解政策，各分公司应确保2000元以下（华南十省通赔案件30

20、00元以下）小额人伤案件，在具有专业技能医疗跟踪人员参与下，无需住院治疗和提供医疗发票，在出险后一次性调解处理，并签订规范的小额人伤案件一次性调解协议。,第43页,小额人伤快速处理方面,目前存在的问题：1、快处机制各地推行力度不一，保守与激进两种现象共存。2、查勘人员现场快处标准掌握不到位，定损金额随意性大，带给客户很不专业的服务体验。3、快处作业操作不规范，三证一卡、伤者身份信息现场确认以及收集时常有遗漏。不仅给客户造成不必要的烦扰，也延误了案件结案速度。改进措施：1、管控人员应当解放思想，坚定不移地推广小额人伤快速处理机制，并在推行过程中掌握好分寸。2、在查勘员培训班中讲授人伤案件现场处理

21、技巧，提升查勘人员现场快处技能。3、各人伤分中心医审人员有责任在日常工作中加强与查勘人员之间的业务互动，及时为现场查勘人员答疑解惑，提供在线技术支持与指导。,第45页,人伤探视方面,目前存在的问题：1、人伤探视各地发展不平衡，部份地区探视率低，特别在县支公司层面。2、县支公司探视人员（多数为查勘人员或者综合岗）多为兼岗，受专业限制，虽然进行了入院探视，但探视质量普遍不高，具体表现在以下几个方面：1、探视前没有与客户沟通，探视后也没有向客户反馈。2、探视局限于了解伤情，未进一步延伸到确认事故责任、误工户籍及关系人等情况的调查层面，效能低下。3、对挂床治疗、伤病同治等风险案件警觉性不高，缺乏识别及

22、应对能力。改进措施：各地应当尽快充实人伤探视队伍，同时省公司也将订制人伤探视工作指引，组织培训，尽快提升在岗探视人员的业务水平。,第46页,责任跟踪方面,目前存在的问题：（1）人伤案件第一现场查勘未严格执行到位，缺乏第一手现场查勘证据，重案责任跟踪无法有效开展。（2）跟踪人员对责任跟踪的理解存在较大偏差。往往以交警事故认定书为准，单纯跟踪最终结论，未认真分析事故成因，缺乏质疑精神。改进措施：1、要强化人伤案件第一现场查勘。现场查勘时，积极与交警部门进行沟通，协助做好责任认定和责任比例划分工作，并及时将现场查勘资料上传理赔系统供后续人员进责任预估以及后续跟踪。重大或疑难案件还需开展周边走访调查。

23、2、要求跟踪人员综合报案、现场查勘、当事人陈述以及入院探视情况等信息进行事故责任的预估，以确凿的事实依据来对抗后期可能产生的“问题”事故认定。,第47页,伤残鉴定跟踪方面,目前存在的问题：1、医院探视时不注意收集、固定与伤情相关的证据材料，后期遇到问题伤残鉴定（例如智力缺损）时往往显得束手无策；2、医审人员在伤残鉴定方面技能不足，无法与鉴定所法医进行平等交流；3、管控人员对自主定残案件报审流程不熟悉，医审人员存在畏难情绪，造成自主定残在部分地区推广不开；改进措施：1、组织人伤探视工作指引等业务培训，尽快提升探视人员的业务水平；2、邀请合作鉴定所法医为系统医审人员进行伤残鉴定相关业务培训，与合作

24、鉴定所之间展开深入交流与合作，同时提高医审人员的伤残把握能力；3、明确涉残案件省公司人伤分部集中审核原则，规范业务操作流程，进一步加大自主定残力度；,第48页,打击人伤保险欺诈方面,目前存在的问题：1、公司提前介入不够、服务不及时，给了不法分子欺诈的空间。2、人伤调查力量、专业性不足，异地人伤案件跟踪与审核力度较弱。改进措施：1、第一时间介入案件的跟踪、探视，收集事故信息、出险人信息和损伤诊疗信息；2、及时、主动、准确引导被保险人和受害人处理人伤事故，防范“人伤黄牛”或黑律师错误引导、欺诈被保险人和受害人；3、加强与交警、医院、伤残鉴定机构、法院的沟通和协作，防范扩大事故责任、过度治疗和挂床治

25、疗、虚假定残和不利诉讼判决；4、加强理赔调查工作，建立异地协查机制，通过核实事故经过和损失真实性，防范虚假事故、虚假户籍、虚假工作单位和收入等保险欺诈行为。,第49页,人伤数据库由药品库，医保政策库等11个子库组成大部分数据精确到地市级。,1,业务应用系统以数据为核心进行功能拓展，提供不同险种的完备处理，真正意义上做到人伤流程优化、可控性管控。,2,逐步优化、完善人伤信息系统 人伤定损工具简介,人伤定损工具页面展示 损伤诊断数据库,损伤诊断数据库包括损伤诊断的人体点选，诊断名称的快速分类查找，每个诊断的信息（包括诊断基本信息、诊断依据、基本治疗原则、常见并发症和后遗症、审核参考、误工描述、伤残

26、提示）。,肱骨外科颈骨折,主要诊断依据,基本治疗原则,人伤定损工具页面展示 损伤诊断数据库,常见并发症与后遗症,审核参考,人伤定损工具页面展示 损伤诊断数据库,损伤诊断数据库，包括损伤诊断的人体点选，诊断名称的快速分类查找，每个诊断的信息（包括诊断基本信息、诊断依据、基本治疗原则、常见并发症和后遗症、审核参考、误工描述、伤残提示）。,误工描述,人伤定损工具页面展示 损伤诊断数据库,在系统中选择出险地和出险时间后，系统自动展示人身损害赔偿标准，同时也展示当地的营养费、伙食补助费等项目的通常赔付标准，支持人伤理赔人员准确估损。,人伤定损工具页面展示 赔偿标准数据库,在系统中选择诊断和治疗方式后，系

27、统自动展示此损伤的平均赔付情况，如医疗费金额，住院、误工和护理等期间，伤残等级系数等人伤赔付数据，支持人伤理赔人员对案件准确估损。,人伤定损工具页面展示 赔偿标准数据库,系统功能强大、操作灵活、页面设置科学、人性化。人伤点选操作，提高录入规范，提升数据质量。人伤数据挖掘，历史数据运用和第三方机构评价。人伤定损工具提供数据和专业支持，提升人伤理赔中的数据应用能力，有效弥补人伤理赔人力不足和专业能力欠缺的问题。,根据不同的理赔处理环节，系统对11类数据进行模块划分，提高数据使用便捷性。数据点选录入，提高数据录入、使用的标准化和规范化管控。辅助支持功能，系统设置了自动计算、预警、统计和快速查找等辅助功能。,人伤定损工具特点,人伤定损工具功能,人伤定损工具提供数据和专业支持，有效弥补人伤理赔人力不足和专业能力欠缺的问题。,谢 谢！,做人民满意的保险公司,