医院核心制度解读.ppt.ppt

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1、医疗核心制度解读,主讲人：胡中琼,前 言,制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则。医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。,医疗核心制度的内容,2005年卫生部在全国范围内开展“医院管理年活动”，提出医疗质量和医疗安全的核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊转诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等12项制度。2007年又增加了手术分级制度、临床用血审核制度2项制度2

2、012年重庆市卫生局在“医疗质量管理手册”中对医疗核心制度的落实情况突出了考核指标及要求。,一、首诊负责制度；二、三级医师查房制度；三、病例讨论制度（疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）；四、会诊与急诊会诊制度；五、危重患者抢救制度；六、查对制度七、医生值班、交接班制度；八、新技术准入制度；,医疗核心制度解读,九、病历书写与管理制度；十、知情同意告知制度；十一、临床输血管理制度；十二、手术安全核查制度：十三、手术分级管理制度；十四、护理分级管理制度,首诊负责制,1,首诊负责制,(1)、首诊责任科室首先（或第一次）接诊的科室；首诊责任人（医师）第一次接诊医师；首诊医生对患者的检查、诊断、治疗、

3、抢救、转院或转科等工作负责。首诊医师 对病人进行初步诊断、并作出相应处理不允许任何推诿或变相推诿,（2）、首诊医生必须详细询问病史，进行全面的体格检查必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。（3）、对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断未明确的患者，在积极对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室会诊。（4）、对危、急、重症患者，首诊医生必须及时采取措施实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室进行会诊。,若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人

4、并同意。,首诊负责制,复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。,首诊负责制,（5）、对危急重症患者需要检查、住院或专科转院者，首诊医生应陪同或安排医务人员陪同。（6）、对需要转院者，首诊医生应与所转至的医院联系安排后再转院。,两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情

5、允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。病人病情变化或需特殊检查，须尽到告知义务,首诊负责制,（7）、首诊医师下班前，应将患者移交给接班医生，把患者的病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（8）、首诊医生在处理患者时，特别时危急重症患者时有组织相关人员会诊、决定患者受阻科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。,三级医师查房制度,2,三级医师查房制度,三级医师,副主任以上医师或科主任,主治医师,住院医师,三级医师查房,（1）、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副

6、主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。科室有健全的三级医师查房组织结构。,三级医师查房,（2）、上级医师查房时，下级医生要做好充分的准备工作，如病历、影像学及超声检查结果，各项相关检查报告及所需的检查器材等。查房时，经治的住院医生要报告简要病史、当前病情及治疗情况，并提出需要解决的问题。上级医师查房要认真检查患者，并根据病情作必要的分析，并提出明确的诊治意见指示。*上级医师的分析和处理意见，住院医生应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。,（1）、对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，对所管患者要进行系统查房。（2）、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看

7、患者；急诊入院患者要立即予以诊治。（3）、重点巡视急危重症、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。,住院医师查房,（4）、核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱；询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况。（5）、对危、急、重症患者应随时观察病情变化，并及时处理，必要时要及时请上级医师检查患者。（6）、主动征求患者对医疗、护理、服务、饮食和环境等后面的意见，并及时改进。,三级医师查房制度,内容：住院医师查房，对所管患者实行24小时负责制，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步

8、检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。住院医师对所管病员每日至少查房二次。,住院医师,主治医师查房,（1）、每日至少查房一次，新入院非急诊患者，应在24小时内查看患者并提出处理意见，急诊患者要及时查看，并提出明确诊治意见或请上级医师查房诊治患者。（2）、对新入院、危急重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。（3）、听取住院医师和护士的意见，倾听患者的陈述，并仔细检查病历。（4）、核查医嘱执行情况，评价治疗效果，根据病情变化及时调整治疗方案。（5）、认真了解患者病情变化，并征求患

9、者对医疗、护理、服务和饮食等方面的意见。,主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。（病历中反映主治医师查房每周至少2次，首次查房应在患者入院24小时内完成）。内容：主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院问题。,主治医师,三级医师查房制度,（1）、每周至少查房二次，新入院患者，应在72小时内查看，并对患者的诊断、治疗及处理提出指导性意见；对疑难重症病患者要及时查房，提出明确的诊治意见；按要求进行教学查房。（2）、重点要解决疑难重症病例的问题；审查对

10、新入院、疑难重症患者的诊断和治疗计划。（3）、决定最大手术及特殊诊疗措施和方案。（4）、要定期抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医生护士对诊疗护理的意见。（5）、决定患者出院或转院等。,主任（副主任）医师或科主任或高年资主治医师、,科主任、主任医师查房每周-次，首次查房应在患者入院后72小时内完成。内容：科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。,科主任、主任（副主任）医师,三级医师查房制度,病例讨论制度,3,病例讨论制度,一、疑难病例讨论制

11、度,（1）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨论。（2）、讨论会由科主任或高年资主治医师及以上医师主持召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，并提出诊疗方案。（3）、主管医师须事先作好准备，将有关资料整理完善，写出病历摘要，作好发言准备。（4）、主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本内。,一、疑难病例讨论制度,记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员的发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。,危重病例入院3天、普通病例入院5天未明确诊断或疗效不佳、或病情严重者，均应进行疑难

12、病例讨论。凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加（科室至少70%的医师、护理长及主管护士），认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。,一、疑难病例讨论制度,病例讨论制度,一、疑难病例讨论,目的明确、准备充分（相关资料和病情摘要）；讨论充分（2/3人员发言）并实现倒序发言；结论清楚，诊疗方案明确。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员的发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。,二、术前病例讨论制度,（1）、术前讨论对象：首先对重大、疑难、致残、重要器官摘除及行开展的手术，必须进行讨论；其次根据卫生部医疗机构手术分

13、级管理办法（试行）上级医院重点开展三、四级手术，二级医院重点开展二、三级手术，一级医院、乡镇卫生院可开展一、二级手术，重点开展以及手术的规定，主要开展的手术及其以上级别的手术也要进行术前讨论；合并特殊情况的手各级手术也需要进行术前讨论。,二、术前病例讨论制度,（2）、术前讨论会：由科主任主持，科内所有医生参加，手术医生、护士长、责任制护士必须参加。（3）、讨论内容包括：诊断及依据，手术适应症，手术方式、要点击注意事项，手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施，是否履行了手术知情同意书签字手续（主刀医生负谈话签字），术前准备工作完成情况及术后注意事项。对疑难、复杂、重大的手术，病情复杂需要修

14、改科室配合着，应提前23天邀请麻醉科相关人员会诊，并做好充分的术前准备。讨论情况记录入病历。,病例讨论制度,对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，一级急诊手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。,二、术前病例讨论制度,术前讨论,术前讨论是由经治医师重点介绍病情，并提出诊断及治疗方案，术前讨论内容包括：诊断、手术适应症、手术方案、术中术后并发症、意外风险及防范处理预案、术前准备、麻醉方式。订出手术方案、术后观察事项、护理要点等.讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。,三、死亡

15、病例讨论制度,（1）、死亡病例一般情况下应在1周内组织讨论，特色病例（例如，存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例待尸检报告发出后1周内进行讨论。（2）、死亡病例讨论由科主任主持，本科医护人员及其他相关科室人员参加，必要时请医疗管理部门派人参加。（3）、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等；讨论会发言应该按倒序发言。,（4）、讨论目的：1）是分析死亡原因，2）吸取诊疗过程中的经验与教训。（5）.要有完整的讨论记录，并详细记录在讨论专用记录本中，包括：讨论日期、主持人及促进人员姓名、专业技术职称、讨论发言及综合总结意见等，并将形成一支的结

16、论性意见由科主任、上级医师签字确认后决定摘要记录病历中。,三、死亡病例讨论制度,（6）、讨论内容包括：诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断及经验教训。患者死因、评估及诊治抢救的过程，经讨论确认在诊治及抢救过程中存在明显缺陷时，讨论记录应上报办公室，必要时进行全院讨论。,会诊制度,4,科间会诊,会诊分类,院内会诊,科内会诊,急会诊,会诊制度,院外会诊,科内、院间、院内、院外、集体会诊,会诊制度,会诊目的要明确，会诊内容要有明确的诊断、治疗、进一步检查和观察等意见。会诊主要是解决患者的诊断与治疗。凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病需要有个科室协助诊治；危急病人需要及时抢救；重大手术前银病情复杂

17、，涉及专科知识，需要提供咨询或协助；医疗纠纷需要分析判断；错收病人或有合并症需要专科治疗等。,急会诊,急诊会诊可由经治医师申请，在会诊申请单上注明“急”字，特别紧急或抢救性会诊可用电话邀请，应邀科室会诊医师可以是住院医师或主治医师。可以电话或书面形式通知相关科室相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医生在签署会诊意见时，应注明时间，并具体到分钟，会诊诊疗意见应明确,科内会诊,（1）由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关人员参加，与会人员广泛讨论，对已决定的诊疗方案，经治医师必须服从，认真执行。（2）.原则上应每周举行一次，必要时临时举行，原则上全科人员参加。主要对本科的疑难病例，

18、危重病例、手术病例、出现严重并发症的病例或具有科研教学价值的病例进行全科会诊讨论。(3).会诊由科主任或总住院医师负责组织。会诊时由主管医师变更病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，达到明确诊断和治疗意见，并通过考试录用业务水平的目的。,科间会诊,（1）、患者病情超出本科室专业范围，需要其他科室协助诊疗者，需行科室间会诊。（2）、由经治医师提出，主治医师决定，填写会诊申请单，提出会诊要求和目的，送往被邀请会诊科室。（3）、应邀科室应在24小时内派医师会诊，会诊医师应是主治医师或高年资住院医师、实习进修医师一律不得单独应邀会诊。（4）、会诊时经治医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，

19、会诊医师会诊后要认真书写会诊记录，并有密切的诊治意见，必要时主治医师参加。如病人需要专科特殊检查，经治医师应亲自参加协同检查。,会诊制度,应邀医师应在一天内完成。急诊会诊，被邀科室医师必须突出“急”字，及时会诊，不得借故延误。必须随请随到。,一般会诊,会诊制度,（1）、病情疑难复杂需要多科室共同协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷和某些特殊患者等应进行全院会诊。（2）、由科主任提出，报经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。（3）、会诊科室提前将会诊病例的病情摘要，会诊的目的和拟邀请的人员报经医疗管理部门。（4）、会诊由医疗护理部门或申请会诊科室的科主任主持召开，业务副院长或医疗管理部

20、门领导原则上参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。（5）、主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记录病程记录。,院内会诊,会诊制度,院内会诊要求：1、病情疑难复杂且需要多科室协作者、重大医疗纠纷或特殊患者应进行全院会诊；有科主任提出，医务科决定举办，有医务科长或科室主任主持召开；业务副院长或医务科科长参加，并进行归纳总结。2、全院病历点评：对抢救、死亡、纠纷等典型病例进行学术性、回顾性、借鉴性总结分析和讨论；由业务副院长主持，医疗质控、医疗质量管理委员会和其他相关科室人员参加。（2次/年）,（1）、本院不能解决的疑难病例，由科主任提出，医务科同意报请业务副院长，由医务科与有关医院联系，

21、确定会诊时间，会诊一般由申请科主任主持，业务副院长、医务科长参加，经治医师做好会诊记录。（2）、邀请院外医师会诊或本院医师到院外会诊，必须按照卫生部有关规定执行。,会诊制度,院外会诊,集体会诊,科内、科间、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和诊记录，会诊时要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施,会诊制度,急诊会诊制度,（1）、如遇需要处理的急危重症急诊患者，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取积极的抢救措施，同时告知相关科室参与处理，做好交接班记录，书写抢救记录。（2）、紧急情况下，急诊科人员可电话告知要求急会诊，被邀科室医师须在

22、10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备；特别的涉及多科室的危重患者贺多发伤患者的抢救，需要及时邀请多科急会诊相关科室要尽快赶到并配合抢救待病情有所缓解或事后及时补写应邀科室的处理意见。,（3）、不超过24小时的留观患者需要会诊时，可在急诊病历上注明“已请科室急会诊”字样，并有观察室值班护士与请会诊科室电话联系，接受会诊的科室不得推诿，并及时前来会诊。（4）、超过24小时的留观患者需要会诊时，除应书写留观病历，还应填写急诊会诊单，由观察室值班护士于邀会诊科室电话联系，被邀会诊科室尽快确定会诊医师及时到达急诊科。（5）、会诊时，急诊医师应为会诊值班号必要的临床资料，

23、并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。会诊后需要入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。有急诊医师或护士护送入院。,危重患者抢救制度,5,危重患者抢救制度,（1）、制定医院突发公共卫生时间应急预案和个专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（2）、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况，由值班医师负责，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。重大抢救事件应由科主任、医疗管理部门或院领导负责组织。,危重患者抢救制度,（3）、抢救过程中如需请他科会诊或协助抢救，相关科室医务人员应积极配合，全力

24、支持，不得延误或推诿。必要时抢救科室可指名要求有关科室正（副）主任医师或主治医师参加抢救。（4）、在抢救危重患者时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。,（5）、参加抢救医务人员应做到严肃认真、服从指挥、分工明确、配合密切、分秒必争、操作娴熟、观察严密。严格执行无菌操作原则和三查八对制度，注意采取保护性医疗措施，严防差错事故和医疗纠纷的发生。（6）、抢救过程中应坚持告知同意原则，主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通

25、，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。如需进行具有危险性或有可能造成意外伤害的检查或治疗时，应向患者或其家属解释说明，在征得同意并签字认可后方可实施。（7）、新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式两份，一份交病人家属，一份贴在病历上,危重患者抢救制度,危重患者抢救制度,（8）、抢救记录应详实、准确、完整，保存完好，避免遗失。抢救过程中来不及记录的，抢救结束后6小时内应及时补记，并加以说明。抢救记录严格按照病历书写基本规范的要求书写。（9）、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好，操作规范。急救用品必须实行“五定”，各临床科室应做到抢救器材、设备、药品定人管

26、理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，定期消毒灭菌，及时整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。,查对制度,6,查对制度,（1）查对制度是要求在操作前、操作中、操作后进行查对。一是任何诊疗行为要查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。二是使用用品、器械或耗材要查对品名、剂量、或规格、数量、质量情况、标签、有效期和批号、使用时间、使用方法及其浓度或数量等。三是手术等有创诊疗要检查对治疗部位（实行双查双签或三查三签制度。四是辅助检查还要查对检查项目、检查目的、编号和注意事项落实情况。五是在配血、取血和输血等环节必须遵循双查双签名制度，仔细查对相关内容。六是医疗标本处理要查对标本来源单

27、位、患者姓名、性别，临床诊断、标本部位、编号、固定液、种类、检查目的。七是其他还需要查对的内容。,查对制度,（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）（二）执行医嘱时要进行“三查八对”：加药前查、加药中查、加药后查；对床号、姓名、药名、有效期、剂量、浓度、时间、用法。（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。,临床科室,查对制度临床科室,（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意药物配伍禁忌。（五）输血前，需经两人查对，无误

28、后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全,手术室,查对制度,（一）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（二）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。,药房,查对制度,（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。,检验科,查对制度,（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、

29、姓名、性别、联号、标本数量和质量（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病房、姓名。,查对制度,（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）发报告时，查对科别、病房、姓名。,放射科,供应室,查对制度,（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械包时，查对名称、消毒日期（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。,特殊检查室（超声、心电）,（一)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的（二）诊断时，查对姓名、编号、临床

30、诊断、检查结果。（三）发报告时,查对科别、病房、姓名、性别。,值班、交接班制度,7,值班、交接班制度,一、病区值班应设“三线医师负责制”。即：（一）一线：住院医师；二线：主治医师；三线：主任（副主任）医师或科主任。（二）一、二线医师必须在病区留宿；三线医师可在家待班。（三）值班医师实行“逐级报告负责制”。即一线医师无法处理时请二线医师，二线医师仍无法处理请三线医师，以此类推。（四）三线医师必须保证值班时间内通讯工具（移动电话、住宅电话、传呼机）畅通有效，随叫随到，并保证能及时到达，切实履行职责。,值班、交接班制度,二、各临床、医技科室必须严密妥善地安排好昼夜值班医师（技师），值班医师必须本着严

31、肃认真的态度和对病人高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。三、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。实习医师和进修医师不得独立承担值班任务。具有执业医师资格的来院进修医师必须经所在科室带教、考查36个月，经考核合格报医务科审批，获得处方权后方可独立值班。在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可同意后方可独立值班。,值班、交接班制度,四、医师应按照医师排班表轮流值班。节假日应将排班表抄报医务科。如确有特殊情况需要调班换班者，应向排班负责人说明，并在医师排班表上注明。调换双方应协调清楚，严禁出现塌班、空岗现象。做到下一班医师未到，上一班医师

32、不得离开岗位。,值班、交接班制度,五、临床值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时性情况的处理，并做好危急重症患者病情观察几医疗措施的记录。值班医师不能“一岗双责”：即值班医师不得坐门诊、做手术（急诊手术除外）和离开病房参与教学等，特殊情况值班医师不在病房时（如急诊手术或急会诊等），在病区有患者需要进行处理时，应有备班医师及时进行处理。,值班、交接班制度,六、病区实行24小时值班制：值班医师应认真完成值班记录，做好每班交接工作。1、值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况介绍，接受交班医师交办的医疗工作，对急危重症患者，必须做到床旁交接班。2、值班医师应将危急重症患者病情和处理的事项，

33、向接班医生交代清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。3、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知疑难危重患者情况及尚待处理的问题,新技术准入制度,8,新技术准入制度,一、应按照国家有关规定办理相关技术准入手续后方可实施；二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、行技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果与风险预测及对策，科室主任审阅并签字同意后报医疗管理部门。三、医疗管理部门要及时组织相关专家进行论证，提出意见，报副院长批准后方可开展实施。,四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应的知情同意书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医疗管

34、理部门组织专家进行阶段性监控，继续组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由医疗管理部门负责。六、新业务、新技术完成一定的例数后，科室负责及时总结，并向医疗管理部门提交总结报告，医疗管理部门召开相关专家会议，讨论决定新业务、行技术是否在临床全面开展。,七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，急救妥善处理，做好记录。八、开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中

35、止此项技术；按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展；,新技术准入制度,九、制定医疗技术科研审批制度，进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。；十、不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。,病历书写管理制度,9,病历书写制度,一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完善、客观、简练、字迹清楚、整洁，不得涂改、剪贴，医生应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名及药名等例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。,病历书写制度,1、要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯

36、、工作单位、主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征。2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。3、每次检查均应填写日期，急诊病历注意时间。4、请求它科会诊，应将请示会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。,三、门诊病历书写要求,病历书写规范,5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。6、门诊病员需要住院，由医师填写住院证，并在病历上写明诊断和处理意见并签字7、门诊实行首诊负责制，接诊、会诊、住院、转诊等均由首诊医师负责并在门诊病历上记录清楚。,门诊病历书写要,1、新入院病员必须书写一份完整病历（卫生部“病

37、历书写基本规范”要求）2、病历和病历首页一律用中文书写,疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或国内学术机构公布的命名填写,对无中文译名的公认综合征,要写英文全名.3、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院24小时内完成，急诊应即刻检查书写。4、实习医师、进修医师要书写大病历，经上级医师审查签字，上级医师在斜线上面签名，书写医师斜线下签名，经治医还要完成住院志及首次病程记录。,四、住院病历书写要求,病历书写规范,住院病历书写规范5、新毕业分配我院的医师2年内需书写大病历，新调入我院的医师3个月内需书写大病历，书写大病历的医师经医务科考核批准后方可书写入院志。6、

38、再次入院者应书写再次入院病历。7、首次病程记录应包括简单扼要的病史、阳性体征、病因分析（鉴别诊断）诊断依据、治疗计划等。主治医师查房要在24小时内完成，主任查房的病程记录包括病情变化、检查所见、上级医师对病情的分析及诊疗意见、处置及医疗思路，凡施特殊处理时要记明施行方法和时间及诊疗操作中病人的反应等，病程记录一般应37天记录一次，危重病人随时记录，病程记录由主管医师、值班医师负责记载。科内或全院会诊及疑难病例的计论，主治医师应做详细记录，会诊医师填写会诊记录并签字,病历书写规范,8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结及术后病程志应按时完成，不得拖延。9、交接班时均需由交班医师、接

39、班医师书写交接班记录10、对转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。11、各种检查回报单应按顺序粘贴。12、出院小结和死亡记录应在当日完成，出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况，出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，死亡记录除病历摘要、死亡原因、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间等，并做好死亡病历讨论和详细记录。,病历书写规范,病历书写规范,客观,准确,及时,完整,入院记录现病史：主要症状交代不详，常有复制病历未修改的错误内容。四史：记录内容真实性差，矛盾百出。入院查体：内容多为复制，有漏项

40、，与专科查体前后矛盾，专科检查漏项等诊断：遗漏次要诊断，如只有单纯“妊娠状态”等情况,常见缺陷,病历书写规范,病历书写制度,一票否决为“丙级病历”的项目：主要疾病漏诊缺麻醉记录单缺手术记录缺主要项目造成病历不完整（入院记录、病程记录、出院小结等）,归档病案缺病历,病历书写制度,一票否决为“乙级病历”的项目：一、病案首页 医疗信息为填写传染病漏报血型书写错误二、入院记录入院记录未在24小时内完成或无入院记录,三、病程记录首次病程记录 未在入院后8小时内完成首次病历中无疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划之一者24小时未完成转入、转出或无转出、转入记录、入院24小时内无主治医师查房记录24小时内

41、未完成交班记录或无交班记录疑难、危重病例无科主任或副主任医师查房记录抢救记录中无参加者姓名及上级医师意见缺死亡或抢救记录抢救记录未在6小时内完成特殊检查、治疗及有创操作缺知情同意书及签名择期手术缺术前小结病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名缺由主治医师及以上的上级医师签名确认的手术方案手术记录未在24小时内完成或缺手术记录,四、出院记录产科无新生儿记录，无新生儿脚印及性别前后不符出院（死亡）记录缺死亡讨论记录五、辅助检查及医嘱缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告六、书写基本要求病历中模仿或替代他人签名缺少整页病历记录造成病案不完整涂改/伪造病历,病

42、历管理制度,建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系。并定期开展工作。1、建立健全三级病历质量控制体系：（1）.一级病历质量控制小组由科室主任、病案委员（主治医师及其以上职称的医师）、科室护士长组成。负责本科室或本本病区病历质量检查。（2）.二级病历质量控制部门为医疗管理部门，负责组织每月对门诊病历、运行病历、存档病案进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。（3）.三级病历质量控制组织由院长或副院长及有经验、责任心强的高级职称的医疗、护理、技术人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别要重视对病历内涵质量

43、的审查。,病历管理制度,2、贯彻落实相关法律法规:贯彻执行卫生部病历书写基本规范，医疗机构病历管理规定及省市级的各项相关要求。对新分配、新调入医师及进修医师必须进行有关病历知识及技能的培训。3、运行病历和归档病案的管理及质量监控：病历中首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要的抢救记录、特殊有创检查、麻醉枪谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。,病历管理制度,（1）.手术记录应由手术主刀医生或第一助手书写，如为第一助手书写，必须由主刀医生审查签名。（2）.平诊患者入院后，经治医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写审查病程记录和

44、处理医嘱；急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和审查病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员银子抢救结束后6小时内据实补记，并加以证明。,病历管理制度,（3）.新入院患者，24小时内应有主治医师以上职称医师查房，一般患者每周应有2次主任医师（副主任医师或科主任）常查房记录，并加以证明。（4）.危重患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，要随时记录，记录时间应具体到分钟；对病重患者。至少2天一次病程记录，对病情稳定患者至少3天一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录；长期住院患者，要进行阶段性病情小结（至少每月1次）。,（5）、各种化验

45、单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。院外的医疗文件，如作为制度和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外援的影响资料或病理资料，如需作为诊断或治疗的依据时，应请本院相关科室医生会诊（医疗机构检测互认者除外），写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。,4、出院病历及时归档：出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型小学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。5、加强病历安全保障：为了防止病历损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室由专人复印。,知情告知签字制度,10,知情告知签字制度,1、入院时患者知情告知书及授权书签属。2、

46、非手术病人入院后72小时内谈话。3、手术前的术前谈话及麻醉谈话4、术后或术中发生与术前谈话内容有明显差异或病情有特殊变化者5、在诊疗过程中病情突然变化、病情加重者、检查有重大发现或疗 有明显变更时。6、有创检查、特殊诊疗活动或试验性治疗、使用有较大毒副作用药7、输血前告知。8、转院、转诊及重大会诊。9、门诊实施手术或使用有明显毒副作用药物及毁损性手术等。,知情告知签字制度,1、非手术病人应在入院72小时内将患者的主要病情、重要体检、检验、影像检查结果、诊断、已采取的医疗措施、拟进行的诊疗措施、医疗风险、重要或主要药物的严重不良反应、患者及家属应注意的事宜、并发症及预后等及时告知记录，并嘱患者或

47、委托人签字。2、手术患者、有创检查或风险较大的诊疗活动、输血、特殊检查或使用有较大毒副反应的药物等，除进行上述告知外，尚须增加有创、特殊检查谈话同意书，麻醉、手术知情同意书、输血同意书等，并对可能出现的可预料或意外情况和已采取或拟采取的防范措施，进行说明和记录，并请患者或委托人签字。,手术分级制度,知情告知签字制度,3、手术后对术中所见、术后处理、术后注意事项、术后可能出现的并发症、术中使用置入材料的厂家、类别、类型、数目、产品合格证及编码识别应详尽说明、记录，并请患者或委托人签字4、术后或术中发生与术前谈话内容有明显差异或病情有特殊变化者4、病情突然变化、病情加重、治疗有明显变更应及时谈话、

48、及时记录，告知患方病情发展情况、治疗措施及理由、风险、效果、并发症、预后等情况，并请患者或委托人签字。5、转院、转科等途中可能出现的情况或必要的措施等均需谈话与签字。,知情告知签字制度,1、谈话记录应注明记录时间（记录到年月日时分）。2、患方签字人为患者或由患者确认的委托书上的被委托人或无完全民事行为能力人的监护人。3、医院方记录签字人为具有执业医师资格的医务人员。,临床输血血管理制度,11,临床输血管理制度,严格掌握输血适应症，合理用血，积极开展自体输血，杜绝不必要的输血。输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险，签署输血知情同意书后方可申

49、请输血。经治医师应认真填写输血申请单，要求项目准确、完整。,临床输血管理制度,(1)临床输血技术规范是临床输血管理的重要依据(2)病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。(3)病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好临床输血申请单，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前报输血科，每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。(,4)预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。(5)决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反

50、应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。,临床输血管理制度,(6)急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。,(7)确定输血后，医护人员持输