2水、电解质及酸碱失衡病人的护理.ppt

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1、第二章 水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理,第一节 概述一、体液组成及分布,人体内环境的平衡和稳定主要由体液、电解质及渗透压所决定，且是维持细胞和各脏器生理功能的基本保证。,注：1.以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比 2.细胞外液称为机体的内环境。,1.体液水与电解质构成人体体液的基本成分。体液的具体分布情况如下表所示：,2.电解质细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。,3.渗透压细胞内、外液的渗透压基本相似，正常值为290310mmol/L。,机体主要通过肾脏来维持体液的平衡

2、，保持内环境的稳定。而肾脏的调节功能是受神经和内分泌反应的影响，主要表现在以下两大系统的调节（有限）：（1）恢复和维持渗透压：下丘脑垂体后叶抗利尿激素（ADH）系统-水重吸收（2）恢复和维持血容量：肾素血管紧张素醛固酮（ADS）系统-Na+、水重吸收（3）优先原则：血容量更重要！,二、体液平衡及调节,三、酸碱平衡及调节,1.缓冲系统 最重要的缓冲系统是：HCO3-/H2CO3。其比值决定血浆PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般为20/1。,2.脏器调节 肺的调节调节机制：调节二氧化碳的排出量。肾的调节调节机制：排酸（H+）并回收HCO3-。,第二节 水和钠的代谢紊乱,等渗性缺水低渗性缺水（

3、自学）高渗性缺水（自学）水中毒（自学）,1.定义水和钠成比例丧失，是外科病人中最常见的缺水类型。2.病因消化液的急性丧失3.病理生理改变口渴不明显代偿：ADS（+）-血容量恢复失代偿：细胞缺水,等渗性缺水,4.临床表现1.缺水症状口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。2.血容量不足症状-休克,补什么？,等渗盐水(大量补充致高氯性酸中毒)或平衡盐溶液(安全)，常用的有：乳酸钠复方氯化钠溶液（1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比1：2）碳酸氢钠等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水溶液之比1：2）,护理措施,补多少？生理需要量

4、（正常日需量）一般成人生理需要水分约20002500ml/d，可补2000ml/d。一般成人日需要氯化钠4.5g，氯化钾34g，葡萄糖100150g以上。故可补给5%葡萄糖盐水约500ml，5%10%葡萄糖溶液约1500ml，10%氯化钾3040ml。,已经丧失量（累计失液量）即从发病到就诊时已经累积损失的体液量。已丧失的液体量的计算方法是：,继续损失量（额外损失量）即治疗过程中又继续丢失的体液量，如病人又发生高热、出汗、呕吐、胃肠减压等体液丢失情况。这部分损失量的补充原则是“丢多少补多少”：1.体温每升高1，每日每千克体重要补充水分35ml。2.大汗湿透一身衬衣裤时约需补充水分1000ml。

5、3.气管切开者，每日要增加水分补充1000ml左右。注意：继续损失量一般安排在次日补给。,怎么补？,液体补充以口服最好最安全。若需静脉输液时，应注意以下原则：1.先盐后糖2.先晶后胶3.先快后慢：前8半，后16半4.液种交替：晶、胶交替5.见尿补钾：40ml/h,第三节 钾代谢异常,低钾血症高钾血症（自学）,钾离子主要生理功能,参与和维持细胞代谢：糖代谢维持细胞内渗透压维持酸碱平衡：低钾-代碱；高钾-代酸维持神经、肌肉组织兴奋性：低钾抑制；高钾先兴奋后抑制心肌生理功能：低钾兴奋；高钾抑制,1.病因1.钾摄入不足：进食困难、术后禁食2.钾丢失过多：严重呕吐、腹泻、利尿3.钾由细胞外进入细胞内（钾

6、的分布异常）,低钾血症低钾血症（血清钾离子浓度低于3.5mmol/L）,大量输注葡萄糖溶液+胰岛素时，可使钾向细胞内转移。,碱中毒时钾向细胞内转移,同时，为了保存H+以缓解碱中毒，肾远曲小管分泌H+减少，即Na+-K+交换占优势（而非Na+-H+交换），促肾排钾增加。,2.临床表现,（1）神经肌肉兴奋性降低现象：无力(与高钾血症共有症状)、软瘫、腱反射减弱、重者呼吸困难；（2）消化道症状：腹胀、恶心呕吐、肠鸣音减弱；（3）循环系统表现：心悸、心动过速、心律不齐，甚至心室纤颤;（4）代谢性碱中毒：反常性酸性尿,护理措施,补充钾盐（10%KCl）以口服最为安全;不能口服者可经静脉补钾。静脉补钾时应

7、遵循五项原则：1 尿少不补钾：尿量超过40ml/h或500ml/d。2 浓度不过高：不超过40mmol/L，即钾盐浓度不超过0.3%。3 滴速不过快：不宜超过20mmol/h或60滴/分钟。4 总量不过大：不宜超过68g。5 禁止推注：可引起血钾突然升高，导致心跳骤停。,第五节 酸碱平衡失调,代谢性酸中毒代谢性碱中毒（自学）呼吸性酸中毒（自学）呼吸性碱中毒（自学）,酸碱平衡的调节,肾,肺,HCO3-H2CO3,PH 7.4=,=,20 1,肾排出固态酸，作用慢而持久，是维持酸碱平衡主要器官,肺排出气态酸，快而调节有限,缓冲系统,通过离解、生成调节 H2CO3=H2O+CO2,概念 指体内酸性物

8、质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多。病因及病理：1、产酸增多：休克（乳酸）、糖尿病（脂肪分解 酮体）、酸性药物过量。2、碱性消化液丢失过多：胰漏、肠漏、腹泻。3、排酸障碍：肾功能不全（排酸，对HCO3-重吸收）,代谢性酸中毒,临床表现1.呼吸代偿的表现(+)为典型的症状，表现为呼吸深而快（Kussmaul呼吸），呼吸频率可达4050次/分，呼出的气体有酮味（烂苹果气味）。2.中枢神经系统症状（-）表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷。,3.神经肌肉系统（-）酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。4.心血管系统（-）酸中毒时H+

9、增高，且常伴血K+增高，两者都可抑制心肌收缩力，出现心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低。K+增高，刺激毛细血管扩张，可出现面部潮红，口唇樱桃红。,护理措施,积极处理原发病、消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒。1.轻度代谢性酸中毒者，经消除病因和补液纠正缺水后，一般不需要用碱性药物治疗。2.重症酸中毒（血浆HCO3-低于10mmol/L）者，需应用碱剂治疗。常用药物为5%碳酸氢钠液。计算公式为：所需HCO3-的量（mmol）=HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）体重（kg）0.4,注意点：换算：5%碳酸氢钠溶液每1ml含有Na+和HCO3-各0.6mmol。一般将计算所得的输给量的一半在24小时内输完，以后再根据血气分析结果决定是否继续输入余量。由于代谢性酸中毒时血Ca2+增多，而酸中毒纠正后减少，故不宜使血浆HCO3-过快超过1416mmol/L，以免引起手足抽搐，如出现应给予静推葡萄糖酸钙治疗。此外，在纠正酸中毒同时大量K+移到细胞内，引起低钾血症，故应注意补钾。,