创伤患者容量治疗幻灯片.ppt

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1、基层医院创伤患者容量治疗,花都区人民医院 杨晓峰,成人的体液组成(成年男性70KG为例),不同年龄人体的体液组成,人体每日生理需要量,急性脱水的临床症状,第三间隙丢失量,静脉留置针的流量（ml/min),休克的定义,休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。,创伤疾病应激反应手术本身麻醉休克 禁食,体液失衡全身炎性反应综合征器官功能损害,外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见中华医学会外科学分会，2008,打破机体平衡,围手术期诸多因素打破机体平衡,麻醉手术期

2、间病人的容量管理,ASA在1997年提出围术期容量管理的原则第一目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,基层医院最常见的急症和处理程序,外伤（车祸、工伤、跌伤、刀刺伤等），某些疾病如宫外孕破裂、产后大出血等，临床处理要点：术前评估和准备评估原发疾病的严重程度和容量状况，重视病史和体征。严重的病人应争分夺秒，尽早解除病因（如各类大出血病人）此类病人往往在入手术室 时已伴有：低血容量、电解质紊乱和酸中毒，甚至已出现休克状态。正确的纠正顺序 立即给予吸氧、纠正低血容量、改善循环（同时尽快止血）经过上述处理病人血压稳定后，多数病人酸中毒已有明显纠正，纠正电

3、解质紊乱和酸中毒应避免纠正过度导致代谢性碱血症,早期目标指导治疗,早期目标指导治疗Early Goal-Directed TherapyRivers（2001）EGDT要求在诊断的最初6小时（黄金时段），简化监测技术（BP,P,Spo2,CVP）积极输液复苏稳定循环功能重建氧平衡,麻醉手术期间病人的容量管理,身体大循环中容量的是组织氧供的重要保证DO2=COCaO2，CO=SVHR,容量是保证组织供氧的第一要素,液体治疗整体平衡的观点,体液的调控，牵涉到机体各个器官循环系统：心脏呼吸系统：肺泌尿系统：肾神经系统：调节中枢内分泌系统：肾上腺消化系统：胃肠道,常用晶体、血浆电解质成分（mEq/l)

4、,液体种类选择,晶体的优点：可以平衡电解质成分具有缓冲效能,乳酸盐/醋酸盐给药方便没有副反应的风险不干扰凝血系统促进利尿价格低廉,晶体的缺点：维持血浆容量能力差用量较大（达相同扩容效果用量为胶体液4倍）水中毒的风险（大量）降低血浆胶体渗透压（大量）产生组织水肿的风险（大量）低体温的风险,Haljame H&McCunn M.In:Prehospital trauma care.ITACCS,2001,晶体液的作用,液体种类选择,胶体的优点血管内停留时间长缩短复苏时间需要补液量不大改善微循环血流血浆COP改变不明显减少组织水肿风险,胶体的缺点 容量超负荷的风险对凝血系统的副作用组织内蓄积对肾脏功

5、能的副作用过敏反应的风险比晶体液昂贵,胶体液的作用,Haljame H&McCunn M.In:Prehospital trauma care.ITACCS,2001,不同的胶体液其优缺点并不完全相同!,考虑器官功能，树立整体平衡观念考虑细胞活动，树立内环镜稳态的观念树立容量是保证组织供氧的第一要素观念,容量治疗,麻醉手术期间病人的容量管理,术前损失液体生理需要液体,术前失血总量,液体再分布量,麻醉血管扩张,术中失血总量,晶体,晶体,晶体或胶体或血制品,晶体或胶体,晶体或胶体或血制品,麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）,晶 胶之争,胶体,晶体溶液生理盐水乳酸林格氏液醋酸林格低液其它电解质

6、溶液,天然胶体全血新鲜冰冻血浆FFP(Fresh Frozen Plasma)人血白蛋白,人工胶体明胶聚明胶肽改良液体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉,晶体,晶体溶液和胶体溶液,晶体溶液（生理盐水、林格液）溶质直径一般在0.1nm1nm晶体物质能够自由通过毛细血管壁，对于保持细胞内外水的平衡和细胞的正常体积极为重要*胶体溶液（白蛋白、羟乙基淀粉）溶质直径一般在1nm100nm血浆蛋白不易通过毛细血管壁，在调节血管内外水的平衡和维持正常的血浆容量中起重要作用*由于不同的生理学特性，临床上晶体主要用于补充人体代谢和消耗，胶体主要用于补充人体血容量,围术期液体治疗的争议,若术中大量补液，过多的液体进入血液循环

7、，可使静脉压升高，加重脏器的负担，促使液体向组织间隙移动消化道组织水肿，胃肠道功能的恢复减缓，恶心、呕吐的发生率增高。增加心脏负担肺组织水过多，肺泡-肺动脉氧梯度增高，可造成低氧血症。,围术期液体治疗的争议,限制性输液-双刃剑！有研究提示，限制性输液（约5mlkg-1h-1，晶体液与胶体液合用）可避免大量的液体进入组织间隙，从而降低心肺并发症及伤口感染的发生率，缩短住院时间，改善预后。一味地限制补液量，循环血量不足，有引起血流动力学不稳定及组织灌注和氧供降低的可能。组织低灌注若持续不改善，氧供不足，血管收缩，微血管障碍，组织损伤，其结果是造成器官功能受损。目前并没有大样本量的相关研究，也没有研

8、究涉及严重的并发症和死亡大样本研究。,容量治疗的效果,羟乙基淀粉容量治疗效果显著优于生理盐水羟乙基淀粉组研究液体输入量显著低于盐水组羟乙基淀粉组非研究液体输入量显著低于盐水组羟乙基淀粉组CVP显著高于生理盐水组羟乙基淀粉组新发的心衰显著低于盐水组,但是，为了避免高胶渗性肾衰,掌握胶体液（HES）使用指征选择理想的 HES 溶液（6%，中分子量，低取代级）正确使用胶体（HES）溶液补充细胞外液使用晶体液，扩容可使用胶体液先使用晶体液，后使用胶体液避免长时间、大剂量使用胶体溶液熟悉 HES 输注的相对禁忌证,专家观点,1.胶体溶液能更有效补充血管内容量 2.补充与胶体液在血管内相同容量效果需要34倍晶体液且维持时间较短。3.不推荐对严重肾功能损伤患者使用羟乙基淀粉溶液 4.重症病人和复杂手术推荐采用目标导向液体治疗。5.严重脓毒症患者推荐6小时内及时有效液体治疗。,总 结,目标导向是麻醉手术期间容量管理的趋势晶体和胶体各有不同的临床应用羟乙基淀粉可安全用于手术患者羟乙基淀粉用于脓毒症存在争议需要辩证的看待循证医学的结果,感谢聆听欢迎批评,