第三章(咳嗽与咳痰咯血胸痛).ppt

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1、呼吸系统症状,咳嗽与咳痰Cough and Expectoration,咳嗽与咳痰 Cough and Expectoration,咳嗽保护性反射,将过多的分泌物和异物排出不利：感染扩散、出血、气胸、晕厥等咳痰借助咳嗽排出呼吸道内的病理性分泌物含有病原体,发生机理,感受器:喉、气管、大支气管 敏感性以声门和隆突最高咳嗽反射 延髓咳嗽中枢,声门开放,声门关闭,发病原因(1),呼吸道疾病敏感部位：气管分叉杓状间隙常见原因：感染、结核肿瘤过敏、理、化刺激,发病原因(2),呼吸道疾病胸膜疾病：胸膜炎、气胸、间皮瘤等心脏病：二狭、心衰等中枢性因素其它：药物（如ACEI），GERD,临床表现（1）,按性质

2、分类干性咳嗽:nonproductive 咽喉炎、急支、异物、肿瘤压迫、胸膜炎,轻症TB湿性咳嗽:productive COPD,支扩,肺炎等,咳嗽发作与时间规律突发：异物、气体、压迫发作性：百日咳、内膜TB、CVA慢性：慢支、支扩、肺脓肿、TB夜间咳嗽：左心衰、肺TB,临床表现（2）,临床表现（3）,咳嗽的音色金属样：纵隔肿瘤、气管压迫声音嘶哑：喉炎、喉返神经受压鸡鸣样：百日咳、喉气管受压痰性状和量:粘液性：急支、哮喘、肺炎早期、慢支、肺TB浆液性：肺水肿血性：脓性：支扩、肺脓肿痰液分层:支扩,肺脓肿等,临床表现（4）,特殊痰液：铁锈色痰黄绿色、翠绿色痰砖红色胶冻样粉红色泡沫痰浆液泡沫痰痰白

3、黏稠拉丝难以咳出,咯血Hemoptysis,定义:喉及以下呼吸道的出血,经口排出者,咯血呕血鼻出血口腔出血,吐血,表3.咯血与呕血的鉴别,病因和发病机制,支气管疾病:支扩,肺癌肺部疾病:肺TB,肺炎等心血管疾病:二狭，肺A高压，高血压等 其他:血液病,传染病,子宫内膜异位症等,年龄:青壮年:肺TB,支扩,二狭40岁以上大量吸烟史：肺癌咯血量小量:500ml/d（空洞TB、支扩、慢性肺脓肿）,临床表现（1）,咯血颜色鲜红:肺TB,支扩,肺脓肿铁锈红:大叶性肺炎等粉红色泡沫样:肺水肿暗红:二狭砖红胶冻样:克雷伯B肺炎黏稠暗红色血痰：肺栓塞,临床表现（2）,呼吸困难,呼吸困难?主观：空气不足、呼吸费

4、力客观：呼吸运动用力，呼吸频率、深度、节律的异常,病 因,呼吸系统疾病循环系统疾病中毒血液病神经精神因素,肺源性呼吸困难,呼吸道梗阻肺脏疾病胸廓疾病神经肌肉疾病膈肌运动障碍,通气、换气功能障碍 缺氧和/或二氧化碳储留,吸气性呼吸困难,见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄和梗阻,吸气性呼吸困难,特点：吸气相困难典型：三凹征three depression sign,呼气性呼吸困难,小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱常见于哮喘、慢支、阻塞性肺气肿特点：呼气相困难，常伴哮鸣音,混合性呼吸困难,特点：吸气与呼气均感费力原因：广泛性肺部病变常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气

5、胸等,血流中断、减少,心源性呼吸困难,机制：左心和/或右心衰竭引起 肺淤血，气体弥散功能降低 肺泡张力增高，刺激牵张感受器 肺泡弹力减退，肺活量减少 肺循环压力增高刺激呼吸中枢,左心衰,特点混合性呼吸困难与活动、体位相关两肺底湿罗音强心剂、利尿剂等可好转,左心衰,左心衰,夜间阵发性呼吸困难机制：迷走N兴奋，冠脉收缩VC，回心血量小支气管收缩呼吸中枢敏感性降低心源性哮喘：粉红色泡沫痰,支气管哮喘与心源性哮喘的区别,右心衰（肺心病）体循环淤血CVP增高、酸性代谢产物增多、淤血性肝肿大胸腹水呼吸困难,中毒性呼吸困难,酸中毒 Kussmaul呼吸感染时体温升高及毒性代谢产物 频率加快药物化学物质中毒#

6、频率节律改变（Cheyne-Stokess呼吸、Biots呼吸）,神经精神性呼吸困难,重症颅脑疾病癔病：呼吸浅表而快,血液病,缺氧 呼吸困难,胸 痛 chest pain,刺激因子缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤、坏死及理化因素病因胸壁胸廓疾病呼吸系病心脏与大血管病 感觉神经纤维 胸痛纵膈疾病 放射痛其他,放射痛（radiating pain）,远离患病器官某部体表或深部组织的疼痛两者传入神经进入同一脊髓节段并在后角发生联系心绞痛（左肩、颈、面、上肢内侧等）、胆绞痛（右肩）,病 因（1）,胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤,胸壁疾病引起胸

7、痛的特点：胸痛固定在病变所在部位；病变处疼痛伴压痛 胸廓活动(呼吸、咳嗽、手臂运动)时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起,病 因（2）,心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞（AMI）、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣 或主A瓣病变、胸主A夹层A瘤、肺A高压、心脏神经官能症等,心血管疾病所致胸痛的特点：疼痛部位多数在胸骨后、心前区，少数可以在剑突下，且向左肩臂放射常体力活动诱发或加剧，休息后好转或停止,性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息感 诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷 缓解：休息、硝酸甘油类药物 原发病：高血压、冠心病 心电图：心肌缺血,病 因（3）,呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺栓塞、肺炎

8、、急性气管-支气管炎、肺癌等,呼吸系统疾病胸痛的特点：常因深呼吸、咳嗽加剧；胸壁无压痛；伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、呼吸困难、咯血等；体格检查可发现阳性体征，X线或CT检查可发现病灶,病 因（4）,纵膈疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵 膈肿瘤等,病 因（5）,其他：食管炎、食管裂孔疝、食管癌、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心综合征等,食道疾病胸痛的特点：部位：胸骨后，呈持续隐痛或钻痛;食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时 加重，伴吞咽困难；返流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后 出现，仰卧或俯卧位加重；服用抗酸 剂和促动力药可减轻或消失 可与冠心病同时存在,年龄：青年、老年部位胸壁胸廓病：固定、局部压痛心绞痛心梗：心前区、胸骨后#食管纵膈病：胸骨后肺部及胸膜病：患侧腋下夹层动脉瘤：胸背部，向下放射#,临床表现（1）,性质肋间N痛：灼痛、刺痛心绞痛：绞榨样痛、窒息感，持续时间短肺癌、纵膈肿瘤：闷痛肺梗塞：剧烈绞痛胸膜炎：隐痛、钝痛、刺痛#夹层动脉瘤：撕裂样剧痛影响因素心绞痛：劳累加重，休息可缓解胸膜、心包炎、气胸：咳嗽、深呼吸加重,临床表现（2）,复习思考题,咯血的临床特点及病因咯血与呕血的鉴别呼吸困难的病因及肺源性呼吸困难的分类心源性哮喘的特点及夜间发生机制,