医学ppt非st段抬高性心肌梗死治疗策略李兵.ppt

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1、非ST段抬高急性冠脉综合征诊疗策略,Management of Patients with Non-ST-Segment ACS,The“Vulnerable Plaque”Paradigm（易损斑块的特征）,Non-vulnerable plaque(非易损斑块)纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件。,Vulnerable Plaque（易损斑块）富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂。,ACS主要发病机理,动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂血栓形成,ACS的病理生理基础,ACS住院患者（NSTE-ACS vs STEMI）,National Center for Heal

2、th Statistics.2001.,ACS的临床分型,ACS,ST 段持续抬高的 ACS,非ST 段抬高的 ACS,cTnT(cTnI)0.1g/L或CK-MB正常上限的2倍,cTnT(cTnI)0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,UA,Mortality in Non-ST ACS Patients WithMyocardial Infarction During Hospitalization,Fintel D,ACC,2000,18.3%,5.5%,12.8%(P=0.0001),Patients with MI within 72 hours(n=5

3、93),Patients without MI within 72 hours(n=8,868),Days following randomization,%Mortality,20,15,10,5,患者，男性，45岁，以“胸痛胸闷2小时”为主诉入院,不稳定性心绞痛,静息性心绞痛初发心绞痛恶化劳力性心绞痛变异性心绞痛梗死后心绞痛,非ST段抬高心梗的诊断,胸痛心电图ST段未抬高或略抬高但无动态改变特异性心肌酶改变,强调危险分层，快速做出治疗决策,NSTE-ACS危险分层,解决血管壁问题 延缓斑块形成 稳定易损斑块 减少血栓形成减少急性心脏事件,NSTE-ACS 防治措施,解决血管腔问题 恢复正常

4、管腔 再狭窄改善心肌供血提高生活质量,非ST段抬高ACS的治疗,抗血小板治疗 抗凝治疗 抗缺血治疗 调脂治疗 介入治疗 冠脉搭桥,抗血小板治疗,抗血小板药物,作用：抑制血小板聚集。进展最快，多环节。药物：环氧化酶抑制剂：阿司匹林 血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷（波立维）与阿司匹林比较作用更强，耐受性更好，副作用更少。血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂：阻断血小板聚集的终环节（纤维蛋白原与GP b/a受体的结合）是至今为止最强的抗血小板聚集的药物。,口服抗血小板药物应用建议(1),建议阿司匹林用于所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，起始负荷剂量为160325 mg(I-A)，长期维持剂量为7510

5、0 mg(I-A)。建议所有患者立即服用负荷剂量氯吡格雷300 mg，以后每日75 mg(I-A)。除非有极高的出血风险，氯吡格雷应该持续应用12个月(I-A)。有阿司匹林禁忌证的患者，均应该给予氯吡格雷替代(I-B)。2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS,口服抗血小板药物应用建议(2),考虑进行侵入性干预/PCI的患者，为了能更迅速地抑制血小板功能，可以使用氯吡格雷600 mg负荷剂量(IIa-B)。已服用氯吡格雷又需要进行CABG的患者，在临床情况允许时，外科手术应推迟至停用氯吡格雷5天后进行(IIa-C)。,2007 ESC Guidelines for NS

6、TE-ACS,糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议(1),中高危患者，尤其是有肌钙蛋白升高、ST 段压低、或糖尿病者，建议在使用口服抗血小板药物的基础上，加用依替巴肽或替罗非班作为早期初始治疗(IIa-A)。应该根据缺血和出血的风险来选择抗血小板药物和抗凝药物的联合应用(I-B)。在冠状动脉造影前接受依替巴肽或替罗非班初始治疗的患者，PCI术中和术后应该维持使用原来的药物(IIa-B)。,2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS,糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议(2),对于未预先使用GPIIb/IIIa受体抑制剂而计划行PCI的高危患者，建议在血管造影后

7、立即使用阿昔单抗(I-A)。这种情况下依替巴肽或替罗非班的使用效果尚未确定(IIa-B)糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂必须与1种抗凝药物联合应用(I-A)。比伐卢定可以作为糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂+UFH/LMWH的替代药物(IIa-B)。当病变解剖已确定且计划24小时内行PCI时，应用的糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂中，阿昔单抗最为安全(IIa-B)。,2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS,抗凝治疗,Relative Risk of Death or MI,Theroux(n=243)RISC(n=399)Cohen(n=69)Cohen(n=214)

8、Holdright(n=185)Gurfinkel(n=143)Overall(n=1353),0.5,1,1.5,2,ASA+UFH Better,ASA Better,0,2.66,6.87,Oler A,JAMA 1996,Acute Coronary Syndromes without ST Evidence for Heparin Use(UFH+ASA versus ASA),P=0.06,Trial:FRIC(Dalteparin;n=1,482)FRAXIS(nadroparin;n=2,357)ESSENCE(enoxaparin;n=3,171)TIMI 11B(enoxa

9、parin;n=3,910),.751.01.5,(p=0.032),(p=0.029),Braunwald E,Circulation 2000,LMWHBetter,UFHBetter,LMWH vs.UFH in Non-ST ACS:Effect on Death,MI,Recurrent Ischemia,抗凝治疗建议(1),除给予抗血小板治疗外，建议对所有患者进行抗凝治疗(I-A)。应该根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物(I-B)。有数种抗凝药物可供选择：UFH、LMWH、磺达肝癸钠、比伐卢定。具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保守治疗(I-B)。采

10、取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用UFH(I-C)或依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)。,2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS,抗凝治疗建议(2),行PCI时，若最初使用的抗凝药物是UFH(I-C)、依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)，应在术中继续使用；若使用磺达肝癸钠，必须加用标准剂量的UFH(50100 IU/kg，单次注射)(IIa-C)。侵入性治疗后24小时内可以停用抗凝药物(IIa-C)。采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可继续使用至患者出院时(I-B)。2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS

11、,新型抗凝药物,磺达肝癸钠 如患者选择保守治疗，建议优选如患者拟进行早期介入治疗，也可以选对于出血危险较高的患者应该首选，优于LMWH和UFHPCI 患者使用UFH发生出血的风险“高于”磺达肝癸钠比伐卢定非双盲试验非劣效性界值问题不同研究方案的比较存在偏倚短期和长期随访结果表明，出血风险的降低对于转归无影响,1.GP IIb/IIIa拮抗剂在接受介入治疗的患者有肯定的疗效,在非介入治疗患者中疗效不能肯定2.若24小时内不行CABG,LMWH效果优于普通肝素3.为安全起见,建议介入治疗当天早晨停LMWH(停8小时),术中按常规使用静脉普通肝素;对24小时内可能行CABG者,优先选择普通肝素,已使

12、用LMWH者术前停用,NSTEMI的抗血小板/抗凝治疗中的几个问题,抗心肌缺血治疗,NTG：舌下、喷雾、静滴缺O2时吸氧（SaO290%）剧烈胸痛或肺水肿吗啡iv胸痛剧烈、无禁忌症，阻滞剂 首剂静脉、继之口服 有禁忌症而无左心功能受损者硫氮卓酮、异搏定左心功能障碍、心衰、高血压及糖尿病者ACEI,硝酸酯、阻滞剂应用全量后仍胸痛者，口服长效钙拮抗剂加强药物治疗仍频发，持续缺血或血液动力学不稳定 IABP,调脂治疗,介入治疗,NSTE-ACS危险分层方法-早期CAG的意义,早期冠脉造影目的：提供病变范围和分布、狭窄程度和部位、是否适合血管重建术等。早期冠脉造影-一种有创的危险分层方法-可提高预后分

13、层的可靠性-是制定治疗方案的有效方法：没有病变可迅速出院 罪犯病变适合 PCI 者可立即介入治疗加快出院 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 CABG-发现可能从早期血管重建术中获益的高危病人,哪种治疗最好？（Invasive vs Conservative）,Conservative（保守）920 Patients,Invasive（介入）7,018 Patients,TIMI IIIB,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS-TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,ISAR-COOL,Adapted from Cannon CP.Cardiology

14、.2002;8(special edition):29-37.,Conservative1,674 Patients,ESC 指南（一）,对于伴有ST段动态改变顽固性或反复发作的心绞痛，心衰，恶性心律失常或血流动力学不稳定者应做紧急冠状动脉造影（I-C）对于具有中高危险特征的患者应做早期冠状动脉造影（72小时），进行血运重建（PCI或CABG）（I-A）不推荐常规对没有中高危险特征的患者进行有创评价（III-C），建议进行能够诱发心肌缺血的无创检查（I-C）,ESC 指南（二）,不推荐对非显著病变进行PCI（III-C）选择BMS或DES时，应仔细认真评估风险-效益比，合并症和是否近期非心脏手

15、术停用双重抗血小板药物的可能性（I-C）,ACC/AHA：治疗的选择（一）,有创治疗：1.尽管充分药物治疗仍发生静息或低水平活动心绞痛；2.TnT或TnI升高；3.新出现的ST压低；4.HF体征和症状或新出现或加重的二尖瓣返流；5.无创检查有高危的证据；6.持续性室速；7.六个月内曾PCI；8.先前CABG；9.危险积分属高危（TIMI，GRACE）；10.左心室功能降低（LVEF40%）I(A),ACC/AHA：治疗的选择（二）,保守治疗：计分属低危险（TIMI，GRACE）无高危特征的患者或医生选择,早期72小时,1.Tn T或I 2.动态ST或T改变（有症状或无症状）3.糖尿病 4.肾功

16、能异常（GFR60ml/min/1.73m2）5.左心室功能降低（LVEF40%）6.梗塞后心绞痛7.有MI病史8.6个月内行PCI,有CABG史9.中高GRACE危险记分,不做或择期做,无再发胸痛无心衰的体征无新的ECG改变（就诊6-12小时）TnT 或I正常（就诊6-12小时）,ESC血运重建,造影没有显著病变药物治疗造影有显著病变：单支病变处理罪犯病变；多支：PCI或CABG的选择应个体化 有些仅处理罪犯病变以后再择期外科提倡介入术前应用GPIIb/IIIa拮抗剂如计划搭桥，波立维应停用5天,2009介入指南,无ECG变化第二次肌钙蛋白测量:阴性,停用肝素口服阿司匹林,氯吡格雷(波立维)

17、,受体阻断剂,有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂,运动试验-确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断-评估将来事件的危险,针对低危患者的治疗策略,冠脉搭桥,总结：NSTEACS治疗选择,NSTEACS患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。NSTEACS治疗手段包括抗血小板、抗凝、抗缺血治疗以及冠状动脉血运重建术（介入/搭桥）介入治疗是ACS现代治疗整体的一部分。更适合高危和有合并病的患者。目前更倾向于早期介入（联合支架术和GPb/a抑制剂）治疗高危患者。辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要。,不稳定性心绞痛/NSTEMI治疗（二级预防）,

18、出院后二级预防目的改善预后 阿司匹林，受体阻滞剂，他汀类药物，ACEI控制缺血症状 硝酸酯，受体阻滞剂，CCB控制危险因素 吸烟，高脂血症，高血压，糖尿病,出院后二级预防(ABCDE方案)A 阿司匹林，ACEI/ARB，抗心绞痛B 受体阻滞剂，控制血压(BP140/90mmHg)C 戒烟，降低胆固醇(LDL-C80mg/dl)D 合理膳食，控制糖尿病(HbA1C6.5%)E 健康教育，适当运动 心情,热点分析,热点一急性心肌梗死定义,从3:2模式转变为1+1模式,3:2,1+1,3:2模式：1.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及坏死的心电图动态演变3.心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变 三

19、条中两条符合急性心梗诊断成立,1+1诊断模式第一个1：有典型的心肌坏死标记物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二个1：下述4条中1条存在时 心肌缺血的症状 冠脉介入治疗术后 ST段抬高或压低 出现病理性Q波,急性心肌梗死诊断新模式,临床陷阱,CK-MBCK,肌酸激酶CK是有三种同工酶CKMM、CKMB、CKBB。所以理论上CKMB的活性是不可能大于CK活性的。但是临床工作中却时常会出现CKMB活性大于CK活性的情况。为什么会出现同工酶活性大于总活性的情况呢？这与同工酶的检测方法有关。目前常用的检测CKMB的方法是免疫抑制法，出现CKMBCK的情况就是由这种方法的检测原理造成的。在人体中

20、正常情况下CKBB很少，可忽略，而免疫抑制法就是建立在忽略CKBB的基础上的。即是用抗体抑制M亚基，所以CKMM会失去活性，而CKMB活性失去一半。这样测出的CK活性实际就是CKMB的一半，所以CKMB活性应该为测定的2倍。但如果CKBB存在就会使结果偏高，即测定的CKMB活性CKMB2CKBB。如果CKBBCKMM，由于结果要乘2，也就是说2CKBBCKMBCKBBCKMBCKMM，即测定得的CKMB活性CK活性。所以CKMBCK是可能的，但CKMB2CK是不可能的。,热点二“罪犯血管”定位,ECG?ECT?心脏彩超？,热点三NSTEMI：溶栓的禁区？,部分中心治疗的经验！,有文献报道对20

21、例确诊为非ST段抬高急性心肌梗死的患者，给予尿激酶150万u静脉滴注溶栓治疗。结果发现16例患者溶栓成功，胸痛迅速消失，心肌酶下降超过50%，无一例死亡。因此得出结论 尿激酶溶栓治疗非ST段抬高急性心肌梗死安全有效，可在基层医院应用。,目前认识：,病理基础：STEMI：闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主 NSTEMI：非闭塞性血栓，血小板成分为主目前指南一致认为：弊大于利,IIIA类推荐,热点四抗栓与出血,收益 血栓事件,风险 出血,危险就在欢声笑语中,出血导致死亡，心梗和脑梗风险增加NSTE-ACS急性期大出血率与死亡率同样很高预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可以明显降低死亡,心梗和脑梗风险出

22、血风险分层是治疗决策的内容之一,UA/NSTEMI患者的抗栓治疗近20年的变化:疗效提高的同时出血问题随之增加,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4-8%,Death/MI,出血,1988ASA,1992ASA+Heparin,1998 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA,2003ASA+LMWH+Clopidogrel+Intervention,With permission from Christopher Cannon,1988,ACS患者大出血与院内死亡风险增加有关,Moscucci et al.Eur Heart J 2003;24:1815-2

23、3,24,045 ACS 患者参加GRACE注册,*After adjustment for comorbidities,clinical presentation,and hospital therapies*p0.001 for differences in unadjusted death rates,OR(95%CI)1.64(1.18 to 2.28)*,0,所有ACS,UA,NSTEMI,STEMI,10,20,30,40,*,*,*,*,5.1,18.6,3.0,16.1,5.3,15.3,7.0,22.8,院内死亡率(%),院内大出血,Yes,No,NSTEMI患者出血与30天

24、的存活率下降有关,Rao et al.Am J Cardiol 2005;96:1200-1206,N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb,PURSUIT和PARAGON A&B研究,Log-rank p values are 0.0001 for all 4 categories,0.20 for no bleeding vs.mild bleeding,0.0001 for mild vs.moderate bleeding,and 0.001 for moderate vs.severe bleeding.,UA/NSTEMI患者操作相关或操作无关的出血与30天死亡率增加相关

25、,Rao et al.Am J Cardiol 2005;96:1200-1206,N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb,PURSUIT 和PARAGON A&B研究,OASIS 注册、OASIS-2及CURE研究(n=34 146),Eikelboom Circulation 2006;114:774-782;published online August 14 2006,风险 5倍,0,2,4,6,8,10,12,14,0,5,10,15,20,25,30,出血,未出血,累计事件发生率(%),UA/NSTEMI患者输血与30天死亡率相关,Rao et al.JAMA 2004

26、;292:1555-62,N=24,112 ACS患者 来自GUSTO IIb,PURSUIT 和 PARAGON研究,*Adjusted for baseline characteristics,bleeding and transfusion propensity and nadir hematocrit,出血易患人群？,根据抗血栓药和抗血小板药的使用情况，评价年龄与输血的关系:CRUSADE注册研究,SYNERGY研究表明从一种抗凝血药转换为令一种会使TIMI大出血风险增加2倍,The SYNERGY Trial Investigators et al.JAMA 2004;292:45-

27、54Mahaffey et al.Am Heart J 2005;149:581-90,0,全部n=9978,未转换抗凝药n=9180,转换抗凝药n=798,5,10,15,20,患者比例(%),TIMI大出血,针对10,027例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者给予早期侵入治疗的随机开放研究,药物剂量与大出血,OASIS-5研究:肌酐清除率与9天大出血发生率之间的关系,GRACE：肾功不全ACS患者出血及死亡率显著增加,Moscucci.Eur Heart J 2003;24:1815,非ST段抬高型MI(NSTEMI)患者大出血的多变量分析,ACS治疗应综合考虑缺血与出血的风

28、险出血风险与年龄、性别、体重、肌酐清除率等相关ACS患者大出血与死亡率密切相关制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内 合理选择低出血风险的药物、联合用药和非药物方法以及介入治疗时的路径,http:/www.crusadebleedingscore.org/,热点五氯吡格雷抵抗,关于抗血小板药物“反应的多样性”,“ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的说法是不准确的,其更合理的说法应为对抗血小板药物的“反应不良”或“低反应”，其实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况氯吡格雷需通过细胞色素P450酶代谢才具有活性。,ACS患者常常合并应用

29、多种心血管药物，或因其他疾病合并应用非心血管病药物，药物的相互作用也是导致抗血小板治疗“抵抗”的原因，服用ASA和/或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs，与NSAID合用时，氯吡格雷的代谢产物会抑制细胞色素P4502C9的活性，而增加NSAID的浓度，导致出血副作用增加。布洛芬因与阿司匹林竞争性结合COX通道而影响其抗血小板作用。氯吡格雷可与所有的他汀合用。曾有研究报道药物相互作用可能导致氯吡格雷的生物利用度降低，尤其与通过CYP3A4或CYP3A5代谢的他汀合用，例如阿托伐他汀。但GRACE登记研究中发现氯吡格雷与他汀合用对冠心病患者的预后有良好的附加作用。,氯吡格雷抵抗实验室检测,光学比浊法

30、血栓弹力图血小板功能检测仪-100流式细胞仪血小板粘附测定血小板激活的标记C肽,目前应用最多,氯吡格雷抵抗待解之惑,氯吡格雷低反应是一个危险标记或可修正的危险因素？实验室检测方法何者较佳，何者能很好应用于临床？实验室检测的氯吡格雷抵抗与不良临床事件的发生率符合率多少？血小板功能检测和/或SNP基因型可能是识别接受氯吡格雷治疗患者处于高危血栓事件的策略。然而，基于血小板功能检测和/或SNP基因型更改治疗方案的获益尚不明确。还需要大规模随机对照指导性治疗研究来解决这些问题,热点六氯吡格雷与PPI,2009年JAMA氯吡格雷与PPI联用回顾性分析,2003年至2006年间8205例出院的ACS患者结果发现与单用氯吡格雷相比，加用PPI（主要为奥美拉唑）使ACS患者死亡或再入院的危险升高25%接受再灌注治疗的比例也升高，提示PPI削弱ACS后应用氯吡格雷带来的获益,FDA早期通报,鉴于氯吡格雷预防血栓所致心脏事件或卒中已被证实的获益，应持续应用氯吡格雷。正在接受氯吡格雷治疗的患者，应谨慎启用或继续使用PPI(包括奥美拉唑）治疗的必要性,Thank you,