高危儿保健.ppt

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1、,高危儿保健,一、高危儿定义：在胎儿期、新生儿期及日后发育期（一般指婴幼儿时期或未成熟脑时期）内，存在对生长发育和机体功能有高度危险因素（高危因素）的小儿，称为高危儿。,二、高危因素,（一）胎儿期高危因素：1、母亲孕早期先兆流产2、孕期感染：常见有TORCH感染3、孕期接触放射线、有害化学物质或用药4、妊娠期高血压疾病5、胎儿窘迫6、胎儿生长受限7、遗传因素：染色体病、基因病8、其他：妊娠合并内科疾病（贫血、肝肾疾病、心脏病等）、吸毒、不良生活环境和不良情绪、未进行产前保健等。,（二）分娩期高危因素：1、产时窒息：胎儿血氧浓度降低，有母体因素、胎盘脐带因素、胎儿新生儿因素。2、难产：有产力、产

2、道、胎儿及产妇精神心理因素等。3、剖宫产：同难产，缺乏挤压和皮肤刺激，易神经精神发育障碍或感觉统合失调。4、产伤：分娩机械因素对胎儿损伤，如头颅血肿、颅内出血、锁骨骨折、面及臂丛神经挫伤及软组织损伤等。,（三）新生儿期高危因素：1、早产和低出生体重2、缺血缺氧性脑病和颅内出血3、病理性黄疸4、严重感染性疾病5、寒冷损伤综合征6、先天缺陷,（四）婴幼儿期高危因素：1、颅内感染2、颅脑损伤3、中毒4、反复感染5、缺乏刺激和早期教育、生活环境不良,前五位高危因素为：1、早产低出生体重2、缺血缺氧性脑病3、孕期感染4、先兆流产5、产时窒息产前高危因素占42%，产时高危因素占18%，产后高危因素占40%

3、左右。,三、高危儿潜在危险1、脑发育障碍2、感染的母婴传播3、生长发育障碍4、脏器组织器官异常,高危因素,脑发育不良,缺乏刺激,缺氧缺血,产伤,中毒,脑结构异常,脑功能障碍,脑发育障碍/脑损伤,四、分类根据高危因素可能产生危害的种类和严重程度，可分为三大类：1、健康的高危儿2、发育临界儿：以中枢发育障碍为主的高危儿。处于疾病早期或恢复期。3、已出现病损的高危儿：早产和低出生体重儿、出生窒息、缺氧缺血性脑病及颅内出血、胎儿和新生儿感染（新生儿肺炎、败血症）、病理性黄疸、先天性心血管畸形、其它患有各种影响生活能力的出生缺陷以及遗传代谢性疾病、反复感染等。,健康高危儿,发育临界儿,高危因素或疾病,早

4、期医学干预,脑损伤,缺乏早期医学干预,早期医学干预,图1 发育临界儿的转归,发育临界儿常见原因：在胎儿期、围生期和出生后的发育期内，各种影响脑发育的高危因素可以通过不同途经，造成脑结构或功能异常，婴幼儿在不同程度上表现出中枢性发育落后、肌张力和姿势异常以及感知觉障碍等症状和体征。1、导致脑先天发育障碍的高危因素2、导致脑功能障碍的高危因素3、早期刺激和教育剥夺,发育临界儿常见临床表现：1、中枢性运动功能障碍下列表现提示有大运动功能障碍：2个月：不能竖头3-4个月：仰卧位拉起时头明显后垂4-5个月：俯卧位不能支撑，胸部不离 床面6-7个月：不能从俯卧位翻身9个月：不能从仰卧位翻俯卧位10个月：不

5、能独坐12个月：不能扶站、扶走,发育临界儿常见临床表现：下列表现提示有精细运动功能障碍：3个月：手不能达到躯干中线，不能将手放到口中4个月：紧握拳，拇指紧贴手掌5-6个月：不能伸手抓玩具7-9个月：不能两手抓两物10-12个月：不会用拇、食指对向夹取小丸,发育临界儿常见临床表现：2、肌张力异常：肌张力增高：股内收角和腘窝角小、足背屈角大 肌张力低下：股内收角和腘窝角大、足背屈角小肌张力紊乱：肌张力时高时低，不稳定。,发育临界儿常见临床表现：3、姿势异常和姿势反应异常头背屈头低臀高位紧握拳和拇指内收上肢硬性后伸上肢内收内旋两下肢硬性伸直或交叉角弓反张扭转痉挛,发育临界儿常见临床表现：4、异常神经

6、反射踝阵挛腱反射亢进或消失原始反射不消失或消失后重现视听反应异常 视觉障碍 听觉障碍 人脸反应,发育临界儿常见的后遗症：1、脑性瘫痪：婴儿期中枢神经运动障碍和姿势异常，为非进行性脑损伤。2、智力低下：发育年龄内IQ70伴社会适应行为缺陷。3、癫痫：慢性、反复出现的发作性疾病。4、心理行为偏异：多动症、孤独症、抽动障碍、屏气发作等。,对早期干预效果的共识：1、早期干预对发育临界儿的康复及智力发育有良好的促进作用。2、早期干预开始年龄愈少，效果愈好。3、神经发育疗法是早期干预的主要方法，包括运动功能训练、智力训练、语言训练和纠正肌张力训练。4、早期干预对脑损伤患儿是临床治疗的继续，对大脑先天不良的

7、患儿是一种脑发育的促进疗法。,早期干预是指对发育偏离（或落后）于正常或有可能偏离（或落后）正常的3岁以下儿童的一种有组织、有目的的治疗和教育训练活动。通过实施这种教育和训练，可望使这些儿童的智能或运动能力有所提高，发育异常有望获得纠正，使其生长发育赶上正常或接近正常。,早期干预的对象：凡在智能发展或脑功能方面出现偏离正常或有可能偏离正常的3岁以下儿童，都需要接受早期干预。1、已经确定有智力落后的儿童2、脑损伤性疾病或婴儿期危重疾患后恢复期儿童3、发育临界儿4、由环境因素造成的、已经出现或可能出现智力发育落后的儿童。,个体化教育和训练：早期干预的主要方法。1、了解儿童：小儿的生长发育现状：体检和

8、智测小儿的能力和缺陷所在导致小儿发育偏离的原因伴发疾病及其治疗情况小儿家长对患儿的态度及家庭情况小儿对教育和训练的接受程度2、决定教育和训练的内容3、制订教育和训练计划4、教育和训练实施5、评估训练效果,早期干预效果的影响因素：1、早期干预的开始年龄：越早越好2、坚持早期教育的长期性和经常性3、综合性的早期干预4、医疗保健机构与家庭训练相结合5、原发病因的脑损伤严重度,五、高危儿的保健管理 高危儿是指有高危因素的婴幼儿，其中大部分属于正常儿童范畴，但是高危儿存在着发育障碍、脑损伤或相应疾病的潜在危险，应对高危儿进行专门保健管理和医学监测，以期能够早期发现异常，获得早期医学干预，达到预防疾病、促

9、进生长发育或减少疾病危害，避免残障的目的。,预防总则：高危儿的管理应该贯彻预防为主和防治结合的原则，早期发现异常，早期诊断、早期干预，开展早期综合防治，保护高危儿健康成长。全人群策略：以减少高危儿的发生为目的，控制发生高危儿的危险因素，提高儿童的健康素质。,（一）做好孕产期保健，保护胎儿健康成长1、做好婚前咨询，预防婴儿出生缺陷、先天性遗传代谢病的发生。2、做好孕早期保健，正确治疗先兆流产，预防孕早期感染。3、定期产前检查，做好孕期健康指导；开展产前筛查和产前诊断。4、孕期感染性疾病的筛查和治疗。5、实行住院分娩，提高产科医疗水平，预防和减少产伤、窒息的发生。,（二）新生儿保健1、做好新生儿疾

10、病筛查，发现异常及时处理，包括疾病、听力、神经行为筛查。2、提高新生儿疾病的医疗水平，做好出院后随访。3、新生儿家庭访视，发现问题及时处置或转院检查、治疗。4、指导家长进行高危儿家庭监测。（三）定期健康检查，进行科学养育、喂养和早期教育及高危儿筛查。（四）广泛开展健康教育，倡导科学、文明、健康的生活方式。,高危人群策略（一）高危儿监测：这是早期发现异常高危儿、早期诊断以及早期干预的基本措施。通过高危儿监测，可以在高危儿人群中发现有异常的高危儿，早期进行医学干预，阻止或减轻病情，保护异常高危儿的健康和生命质量。高危儿监测网：医疗保健机构、社区卫生服务机构、小儿家庭互相联系在一起。,（二）异常高危

11、儿的早期干预1、开展高危儿保健的知识和技术培训2、建立高危儿医疗保健中心：新兴、跨学科专业。承担当地高危儿的医疗保健（早期诊断、早期医学干预和评估）和技术培训责任。3、异常高危儿的早期干预发育临界儿的早期、综合性医学干预，促进脑功能恢复，阻止和减轻病损。对有关感染进行正规的母婴阻断，保护高危儿的健康，防止疾病的发生。,对患儿的策略：1、对异常高危儿积极进行规范化的医学干预，定期评估，以求恢复健康，减少残障的发生。2、对已经发生的残障（如脑性瘫痪、智能落后、癫痫）进行积极的康复治疗，防止并发症，争取恢复健康或减轻残障程度，提高患儿的生活质量。3、建立残障儿童的社会保障体系，在患儿的医疗保健、生活

12、学习以及技能培训、就业等方面为残疾儿童创造一个公正、平等、和谐、共存的社会环境。,高危儿一般保健措施：（一）高危新生儿访视：出院后要进行34次家庭访视，如有异常情况，应增加访视次数。除常规新生儿访视内容（包括保暖、喂养、生活护理、预防感染）外，要注意下列事项：1、接产单位应向家长详细告知高危因素和存在的异常情况及回家后的注意事项，并记录在出院记录单上，以便社区医生参考。住院期间指导家长学会婴儿抚触和婴儿操。,2、社区医生在家访时应详细阅读出院记录，了解出生前后情况及家访的重点。3、指导家长进行高危儿家庭监测，告知家长一旦发现新生儿有异常情况，应该及时去医院就诊。4、建立高危儿随访记录和专案登记

13、，进行高危儿管理。5、建立转诊医疗制度，在家庭访视中一旦发现异常，要及早转诊，及早得到正确诊断和治疗，防止延误诊断和病情加重。,高危新生儿访视中，若新生儿出现下列情况之一，应立即转诊至上级医疗保健机构。1）体温37.5或35.5。2）反应差伴面色发灰、吸吮无力。3）呼吸频率60次/分，呼吸困难（鼻翼煽动、呼气性呻吟、胸凹陷），呼吸暂停伴紫绀。4）心率160次/分，有明显的心律不齐。5）皮肤严重黄染（手掌或足跖），苍白，紫绀和厥冷，有出血点和瘀斑，皮肤硬肿，皮肤脓疱达到5个或很严重。,6）惊厥（反复眨眼、凝视、面部肌肉抽动、四肢痉挛性抽动或强直、角弓反张、牙关紧闭等），囟门张力高。7）四肢无自主

14、运动，双下肢/双上肢活动不对称；肌张力消失或无法引出握持反射等原始反射。8）眼窝或前囟凹陷、皮肤弹性差、尿少等脱水征象。9）眼睑高度肿胀，结膜重度充血，有大量脓性分泌物；耳部有脓性分泌物。10）腹胀明显伴呕吐。11）脐部脓性分泌物多，有肉芽或粘膜样物，脐轮周围皮肤发红和肿胀。,（二）婴儿抚触、婴儿操及视听训练（三）指导母乳喂养（四）维生素和矿物质的补充：1、维生素D：早产儿生后一周开始，800U/天，足月儿生后半月开始，400U/天。2、铁剂：母乳喂养者，早产儿生后2-3月开始，足月儿生后4-5月开始。采用小剂量间断补铁方法，每周元素铁1-2mg/kg。,（五）定期健康检查和预防接种6个月以下

15、每个月健康检查1次，7-12个月每2个月健康检查1次，1-3岁每3个月健康检查1次。还应检查神经反射，运动发育和肌张力及姿势反射。6个月进行1次智力筛查（DDST或ASQ）。（六）健康教育,婴幼儿早期综合发展：是儿童保健的一个新的发展平台，是针对处于生长发育快速阶段的婴幼儿的身心特点，创造适宜的生长发育环境、开展综合性的保健和早期干预，使儿童的体格发育、神经心理发育以及社会适应性达到健康完美的状态。,婴幼儿早期综合发展的特点：1、早期：从胎儿期至3岁的儿童，最关键时期。2、综合：综合的内容，包含儿童体格、心理、认知、情感和社会适应性的发育促进。综合的实施框架，从孕期营养、婴幼儿营养、早期教育和

16、训练、生长发育监测、家长教育5个方面进行。多视角的思考，包括家庭、社区、医疗保健服务和设施、国家政策保障等。综合的措施，坚持保健和临床相结合，以儿童为中心。3、发展：以整体的概念、发展的视角对待儿童保健，把儿童、青少年、孕妇看作一个生命周期，从发展的要求进行儿童保健规划。,开展婴幼儿早期综合发展的科学依据：1、胎儿时期和儿童生命最初3年是关系到儿童生存、成长和发展的最重要时期。2、3岁以下是儿童死亡率最高时期。3、大脑发育的80%在最初3年完成，其中一半在出生前完成。4、由于各种因素的影响，儿童的发展无法发挥最大的学习潜能。5、早期刺激能提高智商10个百分点。6、早期营养不良和贫血将导致学习能

17、力下降。,高危儿监测：（一）目的：通过医学监测手段，从高危儿人群中筛查出有异常可能性的小儿，从而进一步进行临床检查，进行综合诊断，其中有发育障碍或脑损伤等异常者诊断为发育临界儿，早期进行医学干预，达到促进生长发育、恢复健康或减少伤残发生、提高儿童健康素质。高危儿监测是发育临界儿能否获得早期诊断和早期治疗的关健，是高危儿保健的核心内容。高危儿监测的主要对象为6个月以下的小婴儿，6个月以后的婴儿如有发育障碍和脑损伤，临床表现已较明显，诊断困难不大。,（二）高危儿监测内容：1、高危儿发育筛查：是利用简单、有效的方法，从高危儿群体中筛查出有发育障碍或脑损伤可疑的小儿。高危儿家庭监测高危儿神经发育筛查2

18、、发育临界儿的诊断或其他高危儿（已患病高危儿）的临床诊断。3、建立高危儿监测网。,（三）高危儿家庭监测10条凡有下列10条中1条者，视为家庭监测异常，应该转至医疗保健机构进一步检查、诊断。1、婴儿手脚经常“打挺”，“很有力”地屈曲或伸直，活动肢体时感到有阻力。2、满月后，头老往后仰、不能竖头。3、3个月不能抬头。4、4个月仍紧握拳不松开，拇指紧紧地贴住手掌。,5、5个月俯卧位时手臂不能支撑身体。6、6个月扶立时尖足，足跟不能落地。7、7个月不能发出ba、ma音。8、8个月不会坐。9、头和手频繁抖动。10、不能好好地看面前的玩具或对声音反应差。高危儿家庭监测是一项儿童保健的适宜技术，适用于家长和

19、基层儿保医生，不需特殊设备，效果可靠。具有初中以上文化程度的母亲，经过12次指导，是能够学会以上10条内容的。,（四）高危儿筛查：是提供给基层（社区）儿保医师应用的筛查方法，其目的是从高危儿群体中筛查出发育可能有异常的小儿，以便作进一步检查，达到早期诊断、早期干预的目的。高危儿筛查法共有5项检查内容。包括视听觉、感知觉、运动发育、肌张力和异常姿势的检查，凡有一项不通过即为“异常”。筛查出来的异常儿应进一步进行神经发育相关检查，以明确诊断。,高危儿筛查法：1、视听感觉检查：在小儿清醒状态下进行 视反应检查、听反应检查、人脸反应检查2、拉起抬头检查3、俯卧位抬头和手支撑检查4、肌张力检查：增高、降

20、低、障碍5、异常姿势检查持续头背屈4个月后仍握紧拳或拇指内收两上肢硬性上升下肢硬性内收、交叉角弓反张尖足,（五）高危儿监测网分级职责1、市（县、区）妇幼保健院（高危儿保健中心）优生检测、产前筛查和诊断、新生儿疾病筛查和听力筛查婴儿发育障碍/脑损伤的诊断发育障碍/脑损伤的早期医学干预异常高危儿的诊断和治疗高危儿保健技术培训,2、新生儿科提高对危重新生儿的创救、治疗和早期医学干预水平出生缺陷监测早期发现脑发育异常或其他严重病症告知家长高危儿情况及家庭监护内容,3、社区卫生服务中心高危新生儿家庭访视定期做高危儿健康检查和高危儿筛查对高危儿进行随访管理高危儿健康教育，指导家长进行高危儿家庭监测4、家庭

21、：高危儿家庭监测和家庭保健,几种常见高危儿的保健管理一、早产和低出生体重1、出生后的护理保暖：早产儿相应的中性温度一般为32-36，相对湿度为55-65%。供氧：勿常规使用，仅在发生青紫及呼吸困难时才予吸氧，不宜长期连续使用。避免发生支气管和肺发育不良或早产儿视网膜病。,喂养：体重 1500克的早产儿在生2小时即可喂养，从微量渐增加到足量，强调母乳喂养，及时补充维生素（K、A、D、B、C）。预防感染：做好消毒隔离，控制院内感染。其它管理：预防核黄疸：血脑屏障不健全 纠正贫血：出现早、程度重、时间长，生后2-3月采用小剂量、间断补铁方法（每周元素铁1-2mg/kg，同时补充叶酸、维生素C、B。预

22、防佝偻病：生后1周内补充维生素D每天800u，3个月后改为每天400u。,预防脑室内出血：保持安静，常规使用维生素K1及酚磺乙胺预防。听力筛查：早产儿受到许多不良因素如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染、机械通气等影响，易发生听力障碍。一般在生后3天、30天各进行一次OAE或AABR检查，以后半年检查一次。出院标准：当体重达到1800-2000克时，在室温下能维持体温恒定、吸吮力好、无其它并发症时可以回家。,出院后随访：生后6个月内每月随访一次，后半年每2个月随访一次。随访重点是营养状况和神经系统发育。采用高危儿家庭监测和高危儿筛查的方法监测早产儿的发育状况，随访过程中发现问题，应及早采取干

23、预措施。早期教育：早产儿常存在脑发育不良，导致神经心理发育滞后，早教尤其重要。并定期进行智力评估（DDST或ASQ），促进早产儿及早赶上正常儿发育水平。,二、先天性心脏病管理 小儿出生后一年内先天性心脏病的发病率为6-7，其中室缺占第一位。1、早期发现：新生儿和婴儿如有下列表现，就应考虑到先天性心血管畸形的可能性。出生后持续有心脏、呼吸功能不良的症状。持续青紫或反复出现神志不清。喂奶困难、体重不增、激惹不安。肺部反复出现肺炎样体征。健康检查时发现心脏有杂音或发现心脏外其他畸形。,2、几种先天性心脏病的手术年龄房间隔缺损：小型房缺不一定要手术；有明显左向右分流者，争取2-4岁手术；少数症状明显或

24、并发心力衰竭者提前手术。室间隔缺损：小型室缺不一定要手术，中型缺损并有症状者，宜在学龄前手术。动脉导管未闭：手术的理想年龄是3-6岁，也可提早到任何年龄。法洛氏四联症：轻症者可1岁后行根治术，稍重的患儿尽早做根治术。,3、保健管理 对先天性心脏病在手术治疗前，应做好保健，指导营养，避免呼吸道感染，适当进行体育锻炼，增强体质。定期进行健康检查，监测心脏功能。,三、婴幼儿反复呼吸道感染 反复呼吸道感染多见于3岁以下小儿，发病率达20%左右，由于患病过程中患儿食欲下降，病一次瘦一点，反复生病导致消瘦、营养不良，致使免疫力下降，更容易患病毒性、细菌性疾病。如此循环，使小儿体质下降。反复呼吸道感染是指每年患上呼吸道感染次数在5-7次以上或每年患下呼吸道感染在3次以上。,反复呼吸道感染保健管理1、定期随访，一般每2个月一次。2、彻底治疗：3、对伴发疾病的治疗4、增强体质或抵抗力5、补充维生素和微量元素6、免疫治疗,THANK YOU!,