儿科用药08374.ppt

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1、儿科药物治疗原则,吴晓明,儿科药物治疗原则,儿童安全合理用药面临重大挑战！目前全球15岁以下儿童已超过15亿，我国有近4亿儿童；WHO指出，发达国家有一半以上的儿童获得的是未经核准用于儿童的成人剂量药物，发展中国家更加严重。由于得不到安全有效又负担得起的药物，每年约有1000万儿童活不到5岁，其中600万死于可治疗疾病。,儿科药物治疗原则,不合理用药现象普遍而严重合理用药：是指针对个体病人实行有效、安全、适当、经济的药物治疗。全球有一半药物被不合理使用，死亡病人中1/3是源于不合理用药而非疾病本身；我国不合理用药发生率为12%-30%，不合理用药者达数亿人次。卫生部监测中心报道，中国平均每天5

2、20人死于不合理用药。,儿科药物治疗原则,1968年WHO成立了专门的组织机构对药物不良反应及药物安全性进行监测；1989年我国成立了药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）监测中心，随后一些省、市也相继成立了地区性监测中心。这无疑促进了儿科药物不良反应监测，为调整安全有效的药物提供了依据。,儿科药物治疗原则,不合理用药现象普遍而严重2008年药品不良反应监测中心报表中，严重药物反应（serious drug reaction,SDR）的前10位药品中9位是抗生素。药物不良反应（ADR）：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应；儿童ADR已是全世

3、界共同关注的难题。在中国，儿童ADR发生率约12.9%,新生儿24%，而成人是6.9%。,儿科药物治疗原则,举例说明我国聋哑儿童中，抗生素引起药物中毒性耳聋已逾百万；每年仍以3万人的速度增长。,儿科药物治疗原则,保障儿童安全合理用药是全社会的责任2007年5月世界卫生大会通过了题为“更合适的儿童药物(Better Medicine for Children)”的WHA60.20号决议，设定了目标，并号召各会员国和世界卫生组织为此采取行动。国家三大部门联合召开“量身定制儿童药物”高峰论坛是儿童用药的福音。,儿科药物治疗原则,儿童不是成人的缩影！不仅其体重轻，还有成长的动态性和渐进性。从新生儿开始

4、，直至成人阶段，其器官的成熟度、新陈代谢水平及其他影响药物代谢的因素都在发展、变化，对药物的反应性和敏感性较成人有很大差别。药物是一把双刃剑！合理使用药物可以治疗疾病，用得不合理可致病害人。,儿科药物治疗原则,小儿疾病大多危重多变，尤其婴幼儿用药比成人复杂，风险和安全隐患多，选择药物更须慎重、确切，更要求剂量恰当；要掌握小儿药物治疗的特点、药物的理化性质、作用机制、适应证和禁忌证，选择合适的剂型，以及精确的剂量计算和用药方法，增加用药依从性。,儿科药物治疗原则,同时需关注用药过程中可能出现的不良反应及其安全性问题。儿童不能准确表达身体的感觉，容易忽视药物不良反应；瑞士不良反应统计发现，住院儿童

5、的不良反应发生率实际约为9.5%，而医院统计的往往仅为1.5%；,儿科药物治疗原则,举例说明有些不良反应说明书中没有提及，一般长期应用才会出现，需要特别关注！白三烯受体阻断剂孟鲁司特，用于2-14岁儿童哮喘的预防和长期治疗；1998年2月在芬兰和墨西哥首次上市；一直到2005年，没有不良反应事件发生；最近发现，5岁儿童长期应用，出现焦虑甚至抑郁等精神症状，且发生率较高。,儿科药物治疗原则,促进儿科合理用药，需要临床医师、药师相互配合，为儿童健康成长保驾护航。,儿科药物治疗原则,小儿药物治疗的特点药物动力学特点儿童对药物的吸收、分布、代谢与成人不同，年龄越小，其差异也越大。在组织内的分布因年龄而

6、异年龄越小，体液占体重的比例越大，药物分布在体液中的比例也就越高。如巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑脊液浓度明显高于年长儿。,儿科药物治疗原则,小儿药物治疗的特点药物动力学特点对药物的反应因年龄而异吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿，麻黄素升压作用在未成熟儿低。,儿科药物治疗原则,肝脏的肝药酶系统发育不完善，肝脏解毒功能不足；特别是新生儿和早产儿；大多数药物代谢的器官肝脏；新生儿肝脏约占全身重量的40%，成人仅占2%，但其肝药酶的数量与活性却较少；氧化/水解、N-去甲基和乙酰化作用低，对某些药物的代谢延长，药物的半衰期延长，治疗窗窄，增加了药物的血浓度和毒性作用。,儿科药物治疗原则,以

7、苯妥英钠为例说明主要由CYP2C9代谢；在早产儿，半衰期显著延长为72小时；在足月儿，生后第1周减至约20小时；生后第2周减至约8小时；随着年龄增加，CYP2C9的数量与活性逐渐减少，从而使苯妥英钠代谢减慢；婴幼儿的平均剂量14mg/kg/d；青少年为8mg/kg/d,儿科药物治疗原则,药物的排泄取决于肾血流量；药动学研究表明，当器官发育成熟后，药物清除率随生长发育而增加，且随着肝肾的血流量改变而改变；儿童肾血流量低于成人，肾脏排泄功能不足新生儿、特别是未成熟儿的肾功能尚不成熟，肾小球滤过和分泌功能均差，药物及其分解产物在体内滞留的时间延长，增加了药物的毒副作用。因此药物剂量宜小，次数少。,儿

8、科药物治疗原则,先天遗传因素家族中有遗传病史的患儿对药物的先天性异常反应；家族中有药物过敏史者要慎用某些药物。,儿科药物治疗原则,小儿药物选择注意事项合理使用抗生素、激素、退热药腹泻患儿不主张用止泻药便秘一般不用泻药孕期、哺乳期用药注意对小儿的影响新生儿肝肾功能不成熟，注意毒副反应,儿科药物治疗原则,药物治疗原则药物选择选择用药的主要依据是年龄、病种和病情，同时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物的远期影响。抗生素滥用现状最严重。感冒、发烧、腹泻、皮炎都用；儿童慎用抗生素！既要掌握抗生素的药理作用和用药指征，更要重视其毒副作用的一面。,儿科药物治疗原则,长期使用广谱抗生素容易引起肠道菌群失调,对婴

9、幼儿更易发生肠道菌群失调而继发真菌感染；氨基糖甙类药对婴幼儿肾和听力损害的后果较成人严重，应慎用。,儿科药物治疗原则,氯霉素可抑制造血功能，对新生儿、早产儿还可导致“灰婴综合征”；20世纪50年代，氯霉素广泛应用于对青霉素耐药的成人感染；多年的临床经验已经教会医生安全有效的将多种药品应用于儿科临床，但这种方法引发了一些悲剧，许多新生儿用药后死亡！原因是新生儿肝酶系统发育不成熟、肾脏排泄功能差，血药浓度过高，发生“灰婴综合征”等严重后果。,儿科药物治疗原则,四环素可引起牙釉质发育不良，8岁以下儿童禁用；喹诺酮类药动物试验可损害幼年动物软骨发育。在婴幼儿一般不作为第一线用药。,儿科药物治疗原则,如

10、何合理使用抗生素？了解既往用药情况，有无过敏史严格掌握用药指征，重视毒副作用联合应用时，种类不宜过多抗生素一般4872小时才生效，不宜更换太勤，也勿给药时间过长,儿科药物治疗原则,药物治疗原则药物选择肾上腺皮质激素短疗程常用于过敏性疾病、重症感染性疾病等；长疗程则用于治疗肾病综合征、血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮肤病则提倡局部用药。使用中必须重视其副作用。防止滥用：有些基层医院激素滥用严重！水痘禁用激素，以防加重病情。,儿科药物治疗原则,肾上腺皮质激素副作用超大剂量激素常被用于不明原因发热！切忌轻率应用；抑制骨骼生长，导致儿童发育迟缓、骨质疏松，影响水、电解质、蛋白质、脂肪代谢，可引起

11、低蛋白血症、血压增高和库欣综合征；可使肾上腺皮质萎缩，突然停药引起反跳现象；免疫功能降低，诱发多种感染性疾病；水痘患儿禁用激素,儿科药物治疗原则,药物治疗原则药物选择退热药对乙酰氨基酚和布洛芬，可反复使用。使用退热药注意事项,儿科药物治疗原则,使用退热药注意事项用药物前应找病因，以免影响诊断不宜使用成人剂型，3个月内的婴幼儿应慎用退热药，多用物理退热可每隔46小时服药1次,疗程不宜超过一周体弱、失水、虚脱患儿不用反复用应复查血象,以免粒细胞减少不联合使用，按时服，注意剂量,儿科药物治疗原则,药物治疗原则药物选择镇静止惊药患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等情况下可给予镇静药。发生惊厥时可用苯巴比妥、

12、水合氯醛、地西泮等。婴儿不宜使用阿司匹林，以免发生Reye综合征。,儿科药物治疗原则,镇咳止喘药婴幼儿支气管较窄，不会咳痰，炎症时易发生阻塞，引起呼吸困难，故婴幼儿一般不用镇咳药，尤其作用强的可待因等应慎用。多用祛痰药口服或雾化吸入使分泌物稀释、易咳出。哮喘病儿提倡局部吸入2受体激动剂类药物，必要时也可用茶碱类，但新生儿、小婴儿慎用。,儿科药物治疗原则,止泻药与泻药对腹泻患儿不主张用止泻药，因为止泻药减少肠蠕动，使肠道内毒素无法排出，反而加重病情，临床用口服补液疗法防治脱水和电解质紊乱外，可用保护肠粘膜药物，或辅以含双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂以调节肠道微生态环境。便秘一般不用泻药，调整饮食和松软

13、大便的通便法。,儿科药物治疗原则,药物治疗原则药物选择乳母用药阿托品、苯巴比妥、水杨酸盐等药物可经母乳影响哺乳婴儿，应慎用。新生儿、早产儿用药幼小婴儿的肝、肾等代谢功能均不成熟，不少药物易引起毒副反应，如磺胺类药、维生素K3可引起高胆红素血症，氯霉素引起“灰婴综合征”等，故应慎重。,儿科药物治疗原则,中药类中药无副作用是个莫大的认识误区，90%以上的家长要求医生开中药或中西药结合处方。中药照样有严重的毒副作用：日本发现，小柴胡汤致间质性肺炎；美国发现，麻黄及麻黄碱制剂引起中风、失眠、肝炎等。更要注意假药！,儿科药物治疗原则,维生素当今中国，种类繁多的保健品诱惑日益增多，加上电视、报纸广告的夸大

14、宣传效应影响，中国独生子女往往保养有加，维生素补充过量的ADR值得重视。,儿科药物治疗原则,药物治疗原则给药方法根据年龄、疾病及病情选择给药途径、剂型和用药次数，以保证药效，减少对病儿的不良影响。口服法最常用的首选方法。病情需要可用鼻饲。,儿科药物治疗原则,注射法 肌肉注射比口服奏效快，但对小儿刺激大，肌肉注射次数过多还可造成臀肌挛缩、影响下肢功能；新生儿骨骼肌血流量低，骨骼肌收缩力差（影响药物分散），药物肌内吸收缓慢，同时其血流量不稳定，吸收不可靠，非病情必需不宜采用。静脉推注多在抢救时应用，根据年龄、病情控制滴速。,儿科药物治疗原则,抗生素：应用时间较长时提倡续贯疗法，以提高疗效和减少抗生

15、素的副作用。外用药：以软膏多，也可用水剂、混悬剂、粉剂等。注意小儿用手抓摸药物，误入眼、口引起意外。其他：雾化吸入常用；灌肠法采用不多，可用缓释栓剂；含剂、漱剂很少用于小龄儿，年长儿可采用。,儿科药物治疗原则,药物剂量计算小儿用药剂量较成人更须精确。可按以下方法计算：按体重计算最常用、最基本的方法，计算每日或每次需用量：每日(次)剂量患儿体重(kg)每日(次)每千克体重所需药量。体重以实测值为准。年长儿按体重计算，若超过成人量则以成人量为上限。,儿科药物治疗原则,按体表面积计算较按年龄、体重计算更为准确，因其与基础代谢、肾小球滤过率等生理功能关系更为密切。计算公式如下：体重30kg小儿，体表面

16、积(m2)体重(kg)0.035+0.1体重30kg小儿，体表面积(m2)(体重kg-30)0.02+1.05。小儿每日药用量成人每日药用量小儿体表面积1.7,儿科药物治疗原则,儿科药物治疗原则,按年龄计算剂量幅度大、不需十分精确的药物，如营养类药物等可按年龄计算，比较简单易行。从成人剂量折算小儿剂量=成人剂量小儿体重(kg)50，或儿童体表面积（m2）/1.73 成人剂量，此法仅用于资料不全、未提供小儿剂量的药物，所得剂量偏小，故不常用,儿科药物治疗原则,美国专论中对儿童剂量的建议受到挑战！制定专论的专家建议0-2岁儿童由医生确定剂量；2-6岁儿童剂量为成人的1/4;6-12岁儿童剂量为成人的1/2;12岁以上儿童剂量与成人相同。,儿科药物治疗原则,药物剂量计算无论采用上述何种方法计算剂量，均须结合病儿具体情况进行调整，才能得出比较确切的药物用量,儿科药物治疗原则,新生儿或小婴儿肾功能较差，一般药物剂量宜偏小；但对新生儿耐受较强的药物如苯巴比妥，则可适当增大用量；重症患儿用药剂量宜比轻症患儿大；须通过血脑屏障发挥作用的药物，如治疗化脓性脑膜炎的磺胺类药或青霉素类药物剂量也应相应增大；用药目的不同，剂量也不同，如阿托品用于抢救中毒性休克时的剂量要比常规剂量大几倍到几十倍。,儿科药物治疗原则,