病史采集答题技巧.ppt

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1、病史采集答题技巧,试题1,简要病史：女性，23岁，低热、盗汗、腹泻3个月于门诊入院。要求：围绕以上病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上,学生甲答案,初步诊断一、问诊内容（一）现病史：你哪里不舒服，多久了。发热温度是多少，在什么时候比较明显还是一整天都是。汗多在什么时候，有诱因吗。腹泻一天多少次，量多吗？是什么样的，水样的，粘液样的，还是其它什么样的，有带血吗？有里急后重、肛门坠胀感吗。有头晕、头痛吗？有咳嗽、咳痰吗。有胸闷、心悸、呼吸困难吗会感乏力吗。近来精神、食欲怎样，小便正常吗？体重有减轻吗？（二）其它相关病史有高血压、糖尿病？以前有过心、脑、肾、肺等重要脏器病史吗。有

2、没有结核、菌痢等传染病史近期有外出，有到过疫区，接触疫禽吗，周围人有没有相类似的症状家庭居住条件怎样有做过手术吗，是什么时候，什么方式，有输血吗，有外伤史吗。有吸烟、喝酒吗？有食物、药物过敏吗？有外遇吗。,学生乙答案,初步诊断一、问诊内容（一）现病史：1、发热的热型、持续时间、发生时间2、是否有咳嗽、咳痰、咯血等症状3、是否有畏冷、寒战、腹痛、恶心、呕吐4、诊疗经过，就诊于哪里，用药，改善情况5、影像学检查6、发病以来，精神、体重、食欲、二便的改变（二）其它相关病史1、有无内科病及传染病病史。2、有无接种疫苗，有无接触传染病人。3、药物或食物过敏史。4、家族中是否有类似病史。,学生丙答案,初步

3、诊断一、问诊内容（一）现病史：1、诱因：在什么情况下出现这些症状，是否有缓冲因素或加剧因素低热：体温波动于什么范围，盗汗的情况：程度。腹泻：每天的次数，大便的性质、颜色、形状。2、相关的伴随症状：畏冷、寒战、怕热、里急后重感，是否有头痛、心悸、呕吐、腹痛、腹胀、多尿等症状。3、是否有诊疗经过：之前是否有去过就诊，做过哪些检查，结果是什么，用过哪些药物治疗，就诊之后症状变化如何：同前、改善或加剧，目前感觉如何。（二）其它相关病史1、既往史：既往有过哪些病，是否有过类似这些症状的相关病史，既往有无高血压、心脏病、传染病、遗传病等病史。2、个人史：生长居住条件，是否有疫区疫水接触史，是否有烟酒史，是

4、否有冶游史。3、月经史：月经初潮、周期及经期，最后一次月经时间，月经量、白带情况，是否有痛经4、婚育史：是否已婚，育有几个孩子，爱人和孩子身体情况。5、家族史：父母是否健在，家族中是否有类似史，是否有传染病、遗传病史。6、过敏史：是事有药物或食物过敏史。,标准答案,学生甲答案,初步诊断一、问诊内容（一）现病史：你哪里不舒服，多久了。发热温度是多少，在什么时候比较明显还是一整天都是。（0.5）汗多在什么时候，有诱因吗。（0.5）腹泻一天多少次，量（0.5）多吗？是什么样的，水样的，粘液样的，还是其它什么样的，有带血吗？有里急后重（0.5）、肛门坠胀感吗。有头晕、头痛吗？有咳嗽、咳痰吗。有胸闷、心

5、悸、呼吸困难吗会感乏力吗。近来精神、食欲怎样，小便正常吗？体重有减轻吗？（1.5）,学生甲答案-5.5分,（二）其它相关病史有高血压、糖尿病？以前有过心、脑、肾、肺等重要脏器病史吗。有没有结核、菌痢等传染病史近期有外出，有到过疫区（1），接触疫禽吗，周围人有没有相类似的症状家庭居住条件怎样有做过手术吗，是什么时候，什么方式，有输血吗，有外伤史吗。有吸烟、喝酒吗？有食物、药物过敏（0.5）吗？有外遇吗。二、问诊技巧：0.5,学生乙答案-7.0,初步诊断一、问诊内容（一）现病史：1、发热的热型、持续时间、发生时间（0.5）2、是否有咳嗽、咳痰、咯血等症状3、是否有畏冷、寒战、腹痛、恶心、呕吐（1.

6、5）4、诊疗经过，就诊于哪里，用药，改善情况5、影像学检查（1）6、发病以来，精神、体重、食欲、二便的改变（1.5）（二）其它相关病史1、有无内科病及传染病病史。（0.5）2、有无接种疫苗，有无接触传染病人（0.5）3、药物或食物过敏史。（0.5）4、家族中是否有类似病史。二、问诊技巧：1.0,学生丙答案,初步诊断一、问诊内容（一）现病史：1、诱因（0.5）在什么情况下出现这些症状，是否有缓冲因素或加剧因素低热：体温波动于什么范围，盗汗的情况（1.0）：程度。腹泻：每天的次数，大便的性质、颜色、形状。（1.0）2、相关的伴随症状：畏冷、寒战、怕热、里急后重感，是否有头痛、心悸、呕吐、腹痛、腹胀

7、、多尿等症状。（2.0）3、是否有诊疗经过（1.5）：之前是否有去过就诊，做过哪些检查，结果是什么，用过哪些药物治疗，就诊之后症状变化如何：同前、改善或加剧，目前感觉如何。,学生丙答案-10.511分,（二）其它相关病史1、既往史：既往有过哪些病，是否有过类似这些症状的相关病史，既往有无高血压、心脏病、传染病、遗传病等病史。（1.0）2、个人史：生长居住条件，是否有疫区疫水接触史（0.5），是否有烟酒史，是否有冶游史。3、月经史：月经初潮、周期及经期，最后一次月经时间，月经量、白带情况，是否有痛经4、婚育史：是否已婚，育有几个孩子，爱人和孩子身体情况。（0.5）5、家族史：父母是否健在，家族中

8、是否有类似史，是否有传染病、遗传病史（0.5）。6、过敏史：是事有药物或食物过敏史。（0.5）二、问诊技巧：（1.5-2.0）,病历中病史的内容,现病史：1、诱因或可能的病因：2、主要症状（主诉中的症状）的性质3、伴随症状4、诊疗经过及病情演变5、发病来一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神。其他病史1.既往史：重要脏器病史，手术外伤史，传染病史，输血史，药物食物过敏史。2.个人史：疫区居住史，疫水及传染病人接触史，烟酒嗜好。（幼儿出生及喂养、发育情况）3.月经婚育史：4.家族史：类似疾病、传染病及遗传病史。,病史采集答题方法,现病史：1、诱因或可能的病因：2、主要症状（主诉中的症状）的性质：

9、a;b；c3、伴随症状4、诊疗经过及病情演变:诊；疗；效果5、发病来一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神。其他相关病史1.药物食物过敏史。2.与该病相关的其它病史：既往史、个人史、月经婚育史、家族史。,病史采集答题（一）,试题：男性，17岁。咽痛3天，发热1天门诊就诊。（一）现病史：1、诱因：2、主要症状的性质：咽痛：；发热：3、伴随症状：4、诊疗经过：5、发病以来一般情况：（二）其他相关病史：1、药物食物过敏史2、既往史、个人史、月经婚育史、家族史：,病史采集试题答案,试题：男性，17岁。咽痛3天，发热1天门诊就诊。（一）现病史：1、诱因：2、主要症状的性质：咽痛：；发热：3、伴随症状：4

10、、诊疗经过：5、发病以来一般情况：（二）其他相关病史：1、药物食物过敏史2、既往史、个人史、月经婚育史、家族史：,病历中病史的内容,现病史：1、诱因或可能的病因2、主要症状（主诉中的症状）的性质3、伴随症状4、诊疗经过及病情演变5、发病来一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神。其他病史1.既往史：重要脏器病史，手术外伤史，传染病史，输血史，药物食物过敏史。2.个人史：疫区居住史，疫水及传染病人接触史，烟酒嗜好。（幼儿出生及喂养、发育情况）3.月经婚育史：4.家族史：类似疾病、传染病及遗传病史。,病史采集答题（二）,试题：男性，28岁。反复上腹痛2年，突发上腹剧痛并迅速波及全腹4小时急诊就诊。（

11、一）现病史：1、诱因：2、主要症状的性质：慢性上腹痛性质；急性上腹痛性质。3、伴随症状：4、诊疗经过：5、发病以来一般情况：（二）其他相关病史：1、药物食物过敏史2、既往史、个人史、月经婚育史、家族史：,病史采集答题（二）,试题：男性，28岁。反复上腹痛2年，突发上腹剧痛并迅速波及全腹4小时急诊就诊。（一）现病史：1、诱因：2、主要症状的性质：3、伴随症状：4、诊疗经过：5、发病以来一般情况：（二）其他相关病史：1、药物食物过敏史2、既往史、个人史、月经婚育史、家族史：,病历中病史的内容,现病史：1、诱因或可能的病因2、主要症状（主诉中的症状）的性质3、伴随症状4、诊疗经过及病情演变5、发病来

12、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神。其他病史1.既往史：重要脏器病史，手术外伤史，传染病史，输血史，药物食物过敏史。2.个人史：疫区居住史，疫水及传染病人接触史，烟酒嗜好。（幼儿出生及喂养、发育情况）3.月经婚育史：4.家族史：类似疾病、传染病及遗传病史。,病史采集答题方法,现病史：1、诱因或可能的病因：2、主要症状（主诉中的症状）的性质：a;b；c3、伴随症状4、诊疗经过及病情演变:诊；疗；效果5、发病来一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神。其他相关病史1.药物食物过敏史。2.与该病相关的其它病史：既往史、个人史、月经婚育史、家族史。,病例分析题答题,诊断注意多个诊断诊断依据：实际上就是归纳病特点。,本病特点归纳方法1、人口学资料2、症状特点3、体征特点4、过去史等特点5、阳性的辅助检查结果,鉴别诊断主要针对第一诊断,进一步检查血液检查体液检查影像学侵入性检查等等,治疗原则一般治疗生命体征治疗对症对因手术等（注意提及第二、三诊断的治疗）,