护理电子病历书写规范ppt幻灯片.ppt
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1、电子病历书写规范,护理部2012.12,学习内容,1,2,3,4,5,体温单,血糖记录单,监测单,护理记录单,管理规范及打印要求,选用字体:宋体五号时间选择:均用24小时制打印:16K纸,提倡单面打印(护理记录单双面打印),要求打印一致。护理记录单要求满一页必须打印。,体温单可批量录入;腋温用“”表示,脉搏用表示;呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,在相应栏目内上下交错记录,第一次呼吸应记录在上方,每日记录与体温同步(医嘱有特殊要求的除外);物理降温已 高温/降温后的温度表示;,每日两次及以下的血压记录于体温单;每日三次的血压记录于监测单;,过敏标志(阳性),无需红笔标注;正常饮食,三日无大便
2、,应通知医生并有记录及处理措施;体重、身高、入出量、大便、导尿等按病历书写要求填写;,监测单用于每日三次的测血压记录,无需写明时间及签名;生命体征的监测记录,需注明时间并签名;,血糖记录单记录需第二行细格电子签名,护理记录单,危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病情者 一级护理病危一级护理病重病情变化抢救者,顶格书写。记录要求简单明了,在表格里出现的内容不需要重复记录,如生命体征、输液等。如“送药到口”,“续滴30滴/分”“泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”“输液完毕,无不良反应”“液体通畅”“诉胸闷,予吸氧2L/分”护士接班后记录接班时观察到的病情,交班时交代观察重点
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