633987757慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease） .ppt

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1、New Philosophyabout Diagnosis and Therapyof COPD COPD 诊治新理念 2013年GOLD指南更新版解读,湘雅医院呼吸和危重症医学科 肖奇明,内 容,要关注和重视 COPD的诊治二.COPD 的概念更新三.COPD 诊断新理念四.COPD 治疗新理念,一.要关注和重视COPD的诊治,COPD主要包括慢性阻塞性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿两种疾病。支气管哮喘或支气管扩张发展到晚期因为支气管壁结构重构而出现不完全可逆的气流受限时也属于COPD。发病率高 发病率不断增加 社会经济负担重,COPD占总死亡的4%大约50%的吸烟者会患COPDCOPD的患病率

2、与年龄和吸烟强烈相关 45岁后的患病率随年龄迅速增长2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD,每年COPD可能影响多达6亿人世界银行、世界卫生组织估计:1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第5位，并成为第三大死亡原因,WHO的报告,COPD是第 4 位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。1990年，COPD在疾病造成的负担中位居第12位。1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。1995年因COPD住院的人数估计为50万，医疗费用估计达到147亿美元。,美国COPD的发病状况,二.COPD的概念

3、更新,GOLD指南在不断更新，目前认为：COPD是可防可治的进展性疾病,GOLD:全球慢性阻塞性肺病防治创议,2001年GOLD指南,2006年后的GOLD指南,2001年指南以前,不可逆？慢性支气管炎?肺气肿-不可逆,不完全可逆？异常炎症反应气道疾病肺实质疾病,可防 可治异常炎症反应小气道疾病(阻塞性细支气管炎）肺实质破坏(肺气肿),Chronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD),a common preventable and treatable disease,is characterized by persistent airflow limit

4、ation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lung to noxious particles or gases.Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients.The chronic airflow limitation characteristic of COPD is

5、caused by a mixture of small airways disease(obstructivebronchiolitis)and parenchymal destruction(emphysema),慢性阻塞性肺疾病是一种常见的可预防和可治疗的疾病,以持续的气流受限为特征，这种气流受限通常呈进行性发展且与气道和肺对有害颗粒或气体的增强的慢性炎症反应有关。COPD慢性气流受限的特征是由小气道疾病和肺实质破坏共同引起。,1.COPD的定义,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC

6、OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 2013）,2.COPD 的病理,The chief manifestations of COPD are:chronic bronchitis chronic obstructive pulmonary emphysema.以往认为：COPD主要的表现是 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。（2006）GOLD:Pathological changes characteristic of COPD are found in the proximal airways,peripheral airways,lung parench

7、yma and pulmonary vasculature.These changes include chronic inflammation,and structural changes resulting from repeated injury and repair.COPD病理改变不但在远、近端气道，还包括肺实质和肺血管。COPD的病理改变包括慢性炎症以及反复损伤与修复导致的器质性结构改变。,三.COPD 诊断新理念,1.COPD的临床症状,COPD的特征性症状是：每天可不同的（That can be variable from day-to-day.）的慢性进展性呼吸困难、咳嗽和咳

8、痰。呼吸困难 COPD的主要症状，致残和焦虑的主要原因 慢性咳嗽 COPD的首发症状，病初间断发生，继后持续、慢性咳痰 常在阵咳后咯少许粘痰。规律地咳痰3个月连续2年（缺乏可解释的其他原因）考虑流行病学定义的慢性支气管炎。哮鸣、胸部紧束感 严重、极严重者的其他特征：疲劳、消瘦、厌食,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 2013）,2.COPD诊断的关键指征,40岁以上的患者存在下述任何指征均应考虑COPD,应行肺功能

9、检查。这些指征本身并不是诊断性的。但是，多个关键指针的存在能增加COPD诊断的可能性。确立COPD的诊断需要肺功能。呼吸困难，即：进展性(随时间而恶化).随运动显著恶化.持续。慢性咳嗽：可间断发生，也可干咳。慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰可提示COPD。危险因素暴露史：吸烟草（普通当地制烟者）吸烟雾（家庭烹饪和产热燃料）职业粉尘和化学物 家族中患 COPD的病史,3.COPD的肺功能检查,肺功能是可能气流受限的重复性最好和最客观的检测,是判断气流受限的主要客观指标，有助于COPD的诊断、严重程度的评估、判断疾病的进展、判断预后及治疗反应。使用支气管扩张剂后若EV1/FVC0.70可肯定存在持续气

10、流受限即COPD。尽管呼气峰气流敏感性好，作为唯一的诊断试验而单独检 测呼气峰气流可能不可靠。,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Updated 2013）,症 状,咳嗽,咳痰,气短,吸烟,职业暴露,户内或户外污染,肺功能,4.COPD的诊断,危险因素,稳定期(Stable COPD)指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。急性加重期(AECOPD)An exacerbation of COPD is an acute ev

11、ent characterizedby a worsening of the patients respiratory symptoms that isbeyond normal day-to-day variations and leads to a changein medication.COPD急性加重是一个以病人的呼吸症状恶化为特征，超出正常的日间变异，导致治疗措施发生改变的急性事件。,5.COPD的临床病程分期,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulm

12、onary Disease(Updated 2013）,6.COPD的疾病评估,目的：决定疾病的严重性，包括气流受限的严重性、病人的健康状态方面和将来事件（如急性加重、住院、死亡）的危险，以便指导治疗。,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 2013）,COPD的评估方法,临床症状的评估 呼吸困难的测定：使用 mMRC 问卷 COPD评估测试(CAT)肺功能评估急性加重危险因素评估并存疾病的评估：包括心血管疾病、骨骼肌

13、功能失调等复合法COPD评估其他检查：肺容量和弥散功能 血氧测定和动脉血气检测-1 抗胰蛋白酶缺乏筛查 运动测试（6分钟步行试验）复合评分,推荐,Modified Medical Research CouncilQuestionnaire（mMRC）for Assessingthe Severity of BreathlessnessmMRC问卷表,PLEASE TICK IN THE BOX THAT APPLIES TO YOU(ONE BOX ONLY)mMRC Grade 0:I only get breathless with strenuous exercise.mMRC Grad

14、e 1:I get short of breath when hurrying on the level or walking up a slight hill.mMRC Grade 2:I walk slower than people of the same age on the level because of breathlessness,or I have to stop for breath when walking on my own pace on the level.mMRC Grade 3:I stop for breath after walking about 100

15、meters or after a few minutes on the level.mMRC Grade 4.I am too breathless to leave the house or I am breathless when dressing or undressing.,Classification of Severity of Airflow Limitation in COPDCOPD气流受限严重程度分级(Based on Post-Bronchodilator FEV1),In patients with FEV1/FVC 0.70:GOLD 1:Mild FEV1 80%

16、predictedGOLD 2:Moderate 50%FEV1 80%predictedGOLD 3:Severe 30%FEV1 50%predictedGOLD 4:Very Severe FEV1 30%predicted,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 2013）,Clinical COPD Questionnaire(CCQ)临床COPD问卷,The Clinical COPD Questionnai

17、re is a self-administered questionnaire specially developed to measure clinical control in patients with COPD.Date support the validity,reliability and responsiveness of this short and easy to administer questionnaire.Further research is needed to validated discriminative performance and practical i

18、mplications of the CCQ in detecting excerbations in daily care.Based on current knowledge.a cut of 0-1 CCQ could be considered for Patient Group A and C;a CCQ 1 could be considered for Patient Groups B and D.,Association Between Symptoms,Spirometric Classification,and Future Risk of Exacerbations（Wh

19、en assessing risk,choose the highest riskaccording to GOLD grade or exacerbation history）,气 流 受 限危 的 G险 O L D 分 类,加 重危 的险 病 史,4321,210,mMRC 0-1 mMRC 2 CAT 10 CAT 10 症状（mMRC 或 CAT 分值）,COPD2013年指南患者复合评估表,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disea

20、se(Updated 2013）,注：CAT系COPD评估测试，mMRC系呼吸困难指数评分,7.COPD 的鉴别诊断,COPD的鉴别诊断（1）,Diagnosis Suggestive FeaturesCOPD Onset in mid-life.Symptoms slowly progressive.History of tobacco smoking or exposure to other types of smoke.Asthma Onset early in life(often childhood).Symptoms vary widely from day to day.Symp

21、toms worse at night/early morning.Allergy,rhinitis,and/or eczema also present.Family history of asthma.Congestive Heart Failure Chest X-ray shows dilated heart,pulmonary edema.Pulmonary function tests indicate volume restriction,not airflow limitation.Bronchiectasis Large volumes of purulent sputum.

22、Commonly associated with bacterial infection.Chest X-ray/CT shows bronchial dilation,bronchial wall thickening.,COPD的鉴别诊断（1）,诊 断 临床特点提示 慢阻肺病 中年起病 症状缓慢进展.有吸烟和其他种类烟雾暴露史 支气管哮喘 起病年龄较早（常儿童起病）每天症状变化大 夜间或凌晨症状明显.同时存在过敏、鼻窦炎、和/或湿疹.有哮喘家族史 充血性心力衰竭 X线胸片提示弥漫性肺水肿 肺功能检查示肺容积限制二不是气流受限 支气管扩张 大量脓痰 常与普通细菌感染相关 X线胸片或CT示支气

23、管扩张、支气管壁增厚,COPD的鉴别诊断（2）,诊 断 临床特点提示肺结核 各年龄组均可发病 胸部X线示肺浸润病变 微生物学可肯定 当地结核病高患病率闭塞性细支气管炎 青年起病，不吸烟 可有风湿性关节炎或急性烟雾暴露史 可见于肺移植或骨髓移植术后 呼气相肺CT表明存在低密度区弥散性泛细支气管炎 主要见于亚洲人 大多为男性和肺吸烟者 几乎无一不患慢性鼻窦炎 胸部X线和高分辨CT表明弥散性小叶中 央型小结节密影和肺充气过度,四.COPD 治疗新理念,1.COPD 治疗选项,戒烟药物治疗 支气管扩张剂 2-激动剂、抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 支气管扩张剂联合治疗 皮质类固醇 吸入性皮质类固醇/支气管扩

24、张剂治疗 磷酸二酯酶-4抑制剂 其他药物 疫苗 抗胰蛋白酶 镇咳剂 血管扩张剂 抗生素 粘液溶解剂 麻醉剂 其它非药物治疗 康复其他治疗 氧疗 通气支持 外科治疗 外科肺减容 支气管镜肺减容 肺大疱切除 肺移植 姑息疗法、临终关怀、医院护理,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 2013）,2-受体激动剂,吸入性长效 2激动剂：作用时间长达12小时以上。福莫特罗和沙美特罗：显著改善FEV1和肺容量、呼吸困难、生活健康质

25、量和急性加重频率(证据A),但是对死亡率和肺功能衰退期无效。沙美特罗 可降低患者住院率(证据B)。茚达特罗(GOLD2013指南增加的内容)对呼吸困难、健康状态和急性加重率有显著效果(证据B)，其安全性与对照剂相似，临床试验中：吸入茚达特罗后，一显著数目病人(24%vs 7%)体会到 咳嗽。,COPD患者需要长效及速效兼顾的支气管舒张剂,COPD患者需要长效药物获得全天肺功能改善 COPD患者晨间症状明显需要迅速缓解 茚达特罗的独特化学结构保证支气管舒张作用持续24小时，是目前唯一作用持续24小时。茚达特罗的高内在活性是5分钟快速起效的基础，是目前少有的5分钟快速起效的长效2-受体激动剂,GL

26、OBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 2013）,Management of Stable COPD 2.稳定期COPD的治疗,稳定期COPD治疗的目标,减轻症状改善运动耐量 增进健康状态 和阻止疾病进展预防和治疗急性加重 降低死亡率,降低危险因素,减少症状,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE

27、PULMONARY DISEASE(UPDATE 2013）,一.非药物治疗 A.戒烟 B.体育活动 C.康复 D.疫苗二.药物治疗 支气管扩张剂 推荐 皮质类固醇和磷酸二酯酶-4抑制剂推荐三.监测和后续处置 监测疾病进程和并发症的发展 监测药物治疗和其他医疗处置情况 监测疾病急性加重情况 监测并存疾病情况 监测COPD患者的外科处置情况,稳定期COPD的处置措施,COPD患者治疗药物推荐（GOLD2013更新版）,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONA

28、RY DISEASE(UPDATE 2013）,Management of AECOPD3.COPD急性加重期的治疗,急性加重期的治疗目标 Treatment during Acute Exacerbation,The goal of treatment in COPD exacerbations is to minimize the impact of the current exacerbation and to prevent the development of subsequent exacerbations.最大程度降低当前急性加重的危害，并预防未来可能发生的病情进展！,GLOBA

29、L STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 2013）,COPD急性加重期的治疗措施（严重但非威胁生命的急性加重期的处理）,1.评估症状的严重程度、血气和胸部影像2.氧疗，获取动脉血气的动态结果3.支气管扩张剂：增加短效支气管扩张剂的剂量和（或）次数 短效2-激动剂和抗胆碱能药物联合 使用计步器或气流雾化器4.加用口服或静脉糖皮质激素5.有感染症状时，考虑抗生素（口服或偶尔静脉制剂）6.严重者考虑无创机械通气7.所有时期：监测液体平衡

30、和营养状态 考虑皮下给予肝素或低分子肝素 识别和治疗相关疾病（如心衰、心律失常）密切检测病人情况。,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 2013）,1.评估症状、血气、胸片的严重性。2.控制性氧疗：3060分钟后重复血气分析检查。3.支气管扩张剂：增加剂量或频率 合用2受体激动剂和抗胆碱能药 使用贮雾器或空气驱动雾化器 如果需要,考虑应用静脉内甲基黄嘌呤类药。4.加用糖皮质激素：口服或静脉给药。疗程：710天。5.考

31、虑应用抗菌药物：当有细菌感染的症状时,口服给药,偶尔静脉给药。疗程：37天。6.考虑无创通气，必要时考虑有创通气。7.任何时候，均需：监测液体平衡及营养状态 考虑皮下肝素治疗 识别并治疗相关疾病(如心衰、心律失常)严密监测患者的病情。,严重AECOPD的治疗,小 结,COPD发病率高且不断增长及社会负担过重使我们不得不重视COPD的防治。COPD是可防可治的进展性疾病。40岁以上患者存在呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰，临床应考虑COPD。确立COPD的诊断需要肺功能检查：使用支气管扩张剂后若EV1/FVC0.70可肯定存在持续气流受限即COPD。5.COPD临床症状的评估推荐使用mMRC问卷和COPD评估测 试(CAT)。6.支气管扩张剂仍是目前治疗COPD的主要药物。,湘雅呼吸:湖南省哮喘研究中心：,Thank You for Your Attention!,2013年3月19日,