人力资源管理医疗保险政策与实务（宁波市） .ppt

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1、人力资源管理医疗保险政策与实务,宁波市劳动保障局医保中心二 九年四月,一、市区职工医疗保险主要政策二、我市多层次的医疗保障体系,一、市区职工医疗保险主要政策,（一）社会保险概况（二）城镇职工基本医疗保险统筹范围及参保对象（三）医疗保险参保与缴费（四）个人医疗帐户和医疗待遇（五）就医和结算,（一）社会保险概况,社会保障,社会福利,社会互助,社会优抚,社会救济,社会保险,社会保险,失业保险,生育保险,工伤保险,医疗保险,养老保险,社会保险的特征 强制性，任何法定范围内的用人单位和劳动者必须参加社会保险，履行法律所规定的缴费义务。共济性，实行互助共济，按照大数法则，依靠全社会力量均衡负担和分散风险。

2、普遍性，保障对象主要是全体劳动者，保障的是最基本的养老、医疗、生活需求。,我市社会保险的制度范围 养老保险：分为事业单位职工养老保险和企业职工养老保险（包括个体工商户、灵活就业人员），目前分别由人事局和劳动保障局承担管理职能。医疗保险：所有机关事业单位、企业单位职工、个体工商户、灵活就业人员、失业人员 失业保险：事业单位、企业单位职工 工伤保险：事业单位、企业单位职工 生育保险：企业单位职工（以上4险均由劳动保障局承担管理职能）,职工医疗保险实施基本情况 目前在宁波大市范围内有224万人参加职工医疗保险。其中宁波市区160万人，5个县（市）合计64万人（慈溪19万人，余姚20万人，奉化9万人、

3、宁海9万人、象山7万人）。市区2001年开始实施的基本医疗保险制度，参加医疗保险人数从起初的16万人已经扩大到现在的113万人，加上外来务工人员，总参保人数为160万人。应该说与全国其他同类城市相比，我市医保实施比较早，覆盖面较广，待遇保障较好。,（二）城镇职工基本医疗保险统筹范围及参保对象,宁波大市分6个统筹区域，市级及5个县（市）级医疗保险分别统筹 鄞州区2006年5月纳入市级统筹,市本级及6个行政区，包括保税区、高科区、大榭、东钱湖,慈溪,余姚,奉化,宁海,象山,城镇职工基本医疗保险参保对象：城镇用人单位（包括各类企业、机关事业单位、民办非企业单位、个体工商户等）及其职工、退休人员，城镇

4、灵活就业人员和失业职工。,2006年5月宁波市城镇职工基本医疗保险规定（市人民政府138号令）发布，医疗保险制度类型分为三类:一是包括门诊和住院医疗待遇的基本医疗保险制度；二是住院医疗保险制度，仅享受住院和特病医疗保险待遇，参加低标准养老保险的本市户籍人员可以选择参加住院医疗保险。灵活就业人员和失业职工可以选择参加住院医疗保险；2008年1月起又增加了一类制度：外来务工人员大病医疗保险，仅享受住院和特病医疗保险待遇。,（三）医疗保险参保与缴费,医疗保险申报手续 先办理用人单位的社会保险登记，然后进行社会保险统一申报，申报每月截止日期为23日(各区有所不同）。,医疗保险费缴纳及费用列支 办理医疗

5、保险参保手续的次月开始缴纳医疗保险费，由地税部门通过单位开户银行在每月23日前托收，托收到位的，在职职工自次月起享受医疗保险待遇。23日后征缴不到位的单位，在职职工自次月起停止医疗保险待遇，发生的医疗费由单位支付。,缴费列支渠道：企业，5.5个百分点和大病救助金在劳动保险费中列支，其余在应付福利费中列支；行政事业单位，均在行政事业单位医疗经费中列支。,缴费标准：用人单位职工医疗保险缴费基数根据上年度本人月平均工资确定，上限为我市上年全部职工平均工资的300%，下限为60%。2008年度本市职工平均工资28778元，月平均2398元。企业职工缴费基数下限1439元，上限7194元。,退休人员与所

6、属单位在职职工一起参保，个人与单位均不缴费,基金分帐及用途:缴纳的基本医疗保险基金中一部分划入个人帐户（用于门诊医疗费）其余建立统筹基金（用于支付门诊、住院、特病医疗费）大病救助金用于支付7万元以上的住院医疗费。,医疗保险缴费年限规定,基本医疗保险缴费年限,实际缴费年限,视同缴费年限,医保视同缴费年限：指2000年12月31日前的基本养老保险缴费年限，包括已核定的养老保险视作缴费年限，不包括以后补缴的养老保险年限；医保实际缴费年限：指2001年1月1日后实际缴纳基本医疗保险费的年限，03年1月1日以后单独参加住院医疗统筹的实际缴费年限，折半计算为基本医疗保险实际缴费年限。,退休时医疗保险缴费年

7、限要求 参保人员退休符合条件的，就不再缴纳医疗保险费，享受退休人员的医保待遇。缴费年限要求：医保缴费年限（包括视同和实际缴费年限）必须满15年；二是其中的实际缴费年限必须满5年,医疗保险年限不足时的补缴 参保人员退休时，医保缴费年限、实际缴费年限不足的，应在办理医保变更手续时补缴。2009年5月以后退休的，以办理退休手续时我市上年全部职工月平均工资为基数，按（12+1）%的比例，一次性补缴不足月份的医疗保险费。2009年5月以前退休的，以办理补缴手续时我市上年全部职工月平均工资为基数，按（12+1）%的比例，一次性补缴不足月份的医疗保险费，补缴的基数最高不高于2007年职工月平均工资。,（四）

8、个人医疗帐户和医疗待遇,参加职工基本医疗保险的建立个人医疗帐户，并享受门诊、住院和特殊病种治疗医疗待遇。参加住院医疗保险和大病医疗保险的不建立个人帐户，享受住院和特殊病种治疗医疗待遇。,医疗保险年度指每年5月至次年4月。个人帐户资金在每年的5月1日凌晨，按当月缴费的基数（退休人员按上年社平工资）一次性预划入12个月。参保人员个人帐户预划入资金不足的，在下一年度帐户划入时补足。参保人员中断（终止）缴费时，个人帐户多划入部分按实扣回。,个人帐户资金用途 个人帐户分为当年划入资金和历年结余资金（4月底时当年划入的帐户没有用完，经过清算计息后就转为历年结余资金）。当年帐户用于支付门诊医疗费，历年结余资

9、金用来支付门诊及住院医疗费中，本应由参保人员个人自负和承担的医疗费。个人帐户资金还可用于到定点零售药店直接购买非处方药。,企业职工医疗保险基本待遇表（2009年5月起）,企业职工医保待遇说明 1、2009年5月1日预计入的个人帐户额度：企业退休人员按2398元基数计入个人帐户：70周岁以下1294.8元；70周岁以上1438.8元。公务员退休2532元。其他在职职工按08年4月份到帐的缴费基数乘以相应比例计入个人帐户。跨年龄段、退休时，个人帐户应计入额度、门诊自负段额度、门诊住院个人承担比例均按次月起调整。2、当年个人帐户余额转为历年帐户资金，可以抵扣乙类药、乙类项目个人自付部分及门诊自负段、

10、住院起付线的医疗费，还可抵扣个人按比例承担部分的医疗费。3、2009年5月1日起，绝大多数乙类药个人先自付比例为3%，在社区卫生服务中心配慢性病的61种药个人先自付比例为1%。4、年度内多次住院的，起付线按最高标准计算一次，首次住院（不包括转外地）低于2000元（不含自费）的，起付线减半。5、进行医疗费结算时，先扣除个人自费和自付的费用，其余医疗费用按分段计算。个人自费不进入年度医疗费累计；个人自付不进入住院起付线累计，但进入起付线以后医疗费的累计。6、外配处方购药仅限于门诊（不包括特殊病种），待遇与在出具处方的医院就医一致。7、转外地就医医疗费个人自付10，先在总医疗费中扣除自费及乙类药、乙

11、类项目个人自付，再扣除10。8、住院、零星报销医疗费以结算时点的年度累计、人员身份、待遇标准计算，连续住院满12个月时应结算一次。医疗费结算错误应在30天内重新结算，并按重新结算时点的年度累计、人员身份、待遇标准计算。,个人负担的医疗费包括：自费、自付、自负及承担4个部分。个人自费：指不属医保支付范围的药品、医疗服务项目等费用；个人自付：指属于医保范围但先由个人支付一定比例的费用，如乙类药品需先由个人自付3%，CT等医疗服务项目个人自付5%，转外地就医需先由个人自付10%等；个人自负：指门诊自负段、住院起付线内个人支付的费用；个人承担：指超过门诊自负段或住院起付线以上及特殊病种治疗，由个人按比

12、例支付的费用。个人自负和承担部分可用历年帐户资金抵扣。,职工医保综合减负办法 2009年5月起对患大病重病的职工医保参保人员实施综合减负办法，职工基本医疗保险参保人员年度内门诊、住院及特殊病种治疗医疗费中，住院医疗保险和外来工大病医疗保险参保人员年度内住院及特殊病种治疗医疗费中，个人自负+个人承担医疗费累计在4000元以上部分可以减负补助。年度内个人自负+个人承担医疗费累计在4000元以上部分减负补助80%，2万元以上部分可以减负补助90%，每年度在7月份通过街道受理申请。从2008医保年度开始执行，即2008年5月至2009年4月期间结算的医疗费中个人自负+个人承担符合上述标准即可减负补助。

13、,（五）就医与结算 享受医保待遇后，参保人员应随带本人医疗保险证历本，选择定点医疗机构门诊、住院或选择定点药店购药。发生的医疗费用由个人帐户、统筹基金、大病救助金支付的部分由医保机构与医院、药店结算，个人负担的4个部分由个人与医院、药店结算。,医疗保险的定点医院：三级医院、社区卫生服务中心、其他医院;市区10家三级医院：第一医院、第二医院、第三医院、李惠利医院、市中医院、市妇儿医院、113医院、鄞州人民医院、康宁医院、明州医院,参保人员可用个人账户资金在定点零售药店直接购买宁波市城镇职工基本医疗保险个人账户外购非处方药药品目录内的非处方药，每次购买总额不能超过80元。购买时先使用当年账户，再使

14、用历年账户。,参保人员也可持定点医疗机构出具的、加盖处方外配专用章的处方到定点零售药店购药，结算待遇与出具处方的定点医疗机构门诊就医待遇一致。,浙江省基本医疗保险药品目录，分甲类药品、乙类药品二大类，部分药品根据疾病种类限制使用。浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录包括诊疗项目（包括医用材料）及服务设施，分甲类项目、乙类项目二大类，部分项目根据疾病种类限制使用。参保人员使用甲类药品、项目按医保规定支付，使用乙类药品、项目，个人先自付3%-30%的费用。乙类药个人自付比例为3%（2类进口药个人先自付30），人血白蛋白等血液制品个人先自付10%。乙类项目中CT个人先自付5%，核磁共振、彩超个人先自付

15、10%。,医疗保险基金支付范围 参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理，不属于医保基金支付范围。另外，6类医疗费不属于医保基金支付范围，如机动车交通事故发生的医疗费、有赔付责任的医疗费、境外发生的医疗费等。参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理。,特殊情况就医核准手续办理 特殊情况包括：特殊病种治疗、家庭病床、转外地就医、异地居住就医。,特殊病种治疗指以下7类：1、恶性肿瘤化疗、放疗；2、重症尿毒症透析治疗；3、器官和组织移植后抗排异治疗；4、7种精神类疾病专科治疗：精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病；5、系统性红斑

16、狼疮综合治疗；6、再生障碍性贫血综合治疗；7、血友病治疗。进行上述治疗的，经办理相关登记手续后，可以享受特殊病种治疗医疗待遇。,家庭病床：患恶性肿瘤晚期、瘫痪、肺心病、严重肺气肿、下肢骨折恢复期及年满80周岁且行动不便的参保人员因治疗需要可设立家庭病床，医保经办机构办理登记手续，一次登记有效期为3个月。,转外地治疗：参保人员因病情需要转外地就医的，由就诊的定点医疗机构出具转院证明，到医保经办机构办理申请转外地就医手续。转外地就医一般限上海、杭州两地指定三级医疗机构。,下列2类人员可以申请异地定点就医：1、在职职工长期（半年以上）驻外工作或进修学习；2、退休人员异地居住。办理异地定点就医手续时，

17、可在异地确定2家当地医保定点医疗机构，作为本人在异地的定点医疗机构，办理后次月1日起享受异地定点就医待遇，发生的医疗费先由个人垫付后零星报销。异地定点期间，参保人员不能在我市定点医疗机构、零售药店记帐结算。,职工医保政策调整前后门诊待遇举例 退休人员张大妈患高血压，长期在家门口社区卫生服务站就医配药，2009年度（2009年5月至2010年4月）的门诊医疗费4000元（其中3000元为乙类药，属于慢性病61种药范围，其它为甲类药和甲类项目），个人帐户今年有1350元，政策没调整前张大妈一年门诊医疗费个人负担金额为662.8元，个人负担比为16.6：门诊自负段400元乙类药个人先自付90元（40

18、00-1350-400-90）自负段超出后社区医院门诊就医退休人员个人承担8662.8元 政策调整后张大妈一年门诊医疗费个人负担金额为515.6元，降低了147.2元，个人负担比为12.9%：门诊自负段300元乙类药个人先自付30元（4000-1350-300-30）自负段超出后社区医院退休人员个人承担8515.6元,张大妈2009年6月患了脑溢血，到市第一医院住院，出院时总医疗费为40000元（其中20000元为乙类药，其它为甲类药和甲类项目），退休人员住院医疗费3.5万元以下个人承担比例15，3.5万元以上个人承担比例10，政策没调整前张大妈住院医疗费个人负担金额为7450元，个人负担比为

19、18.6：住院起付线1000元乙类药个人先自付1000元（35000-1000-1000）155000107450元 政策调整后张大妈住院医疗费个人负担金额为7025元，降低了425元，个人负担比为17.5%：住院起付线900元乙类药个人先自付600元（35000-900-600）155000107025元,职工医保政策调整前后住院待遇举例,职工医保综合减负举例 上述举例中的张大妈在一个年度内的个人自负和个人承担的医疗费为6911元（乙类药个人先自付部分不在减负范围），符合综合减负条件，在第二年的7月份可以到所在的街道社会保障救助站申请，其中4000元以上部分可减负80，即可减轻个人负担232

20、9元。年度内个人自负和承担的医疗费合计（515.6-30）（7025-600）6911元 减负补助（6911-4000）802329元,二、我市多层次的医疗保障体系（一）城镇职工医疗保险制度（二）城镇居民基本医疗保险制度（三）新型农村合作医疗制度（四）补充医疗保险（五）社会医疗救助办法,市区城镇居民基本医疗保险,“病有所医”是民生问题的重中之重，落实科学发展观要求更加重视经济和社会协调发展，关注民生，改善民生，把发展的真正目的体现到满足人民的需要，是政府义不容辞的职责，也是维护社会和谐的基础。2001年和2003年，我市分别启动了城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗，将用人单位职工、灵活就业群体

21、和农村居民纳入了医疗保障制度覆盖范围，但仍有部分城镇户籍的老年居民、学生、婴幼儿没有社会医疗保障，成为“全民医保”的一块短板。2007年起，市政府把“建立城镇居民医疗保险制度”列入了政府实事工程，宁波市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法于2007年9月出台。实施居民医保是我市贯彻落实十七大精神、落实科学发展观的重大举措，使各类居民的医疗保障问题都有了相应的制度安排。,经过2007年、2008年两次参保办理，目前，各类居民和学生参保人数为430306名，总体参保率为87.3%。其中各类居民115791名（婴幼儿31137名、老年居民55084名、非从业人员29570名），参保率达到了91.4。其中

22、学生314515名（大学生104210名、中小学生210305名），参保率为85.9%，,1、制度特点政策设计“两高两全”，体现居民医保的宁波特色。两高：一是财政补助比例“高”。在筹资总额中各类参保人员的财政补助比例平均达到50%，在省内处于最高水平，低保对象、二级及以上残疾人等困难群体的个人缴费由财政全额补助；二是医疗待遇水平“高”。医疗费的基金平均支付比例达到了54.8%，总体待遇水平高于杭州等省内城市；,两全：一是制度覆盖范围对象“全”。将城镇没有参加职工医保的老年居民、非从业人员及婴幼儿全部纳入参保范围，为使制度覆盖无盲点，还将市区各类中小学、高等院校就读所有学生纳入参保范围，不分户籍

23、财政给予相同标准补助；二是疾病保障范围“全”。待遇享受范围包括门诊和住院医疗与职工医保完全一致，药品和医疗服务项目的使用范围及定点医院也完全与职工医保一致，2008年12月又实施了参保居民享受政府出资的免费健康体检。这“两高两全”充分体现了政府对民生工程的重视和我市社会经济发展的成果。,2、适用范围市六区范围（包括3个开发区）,海曙,江东,江北,鄞州,北仑,适用范围,镇海,国家高新区,大榭开发区,东钱湖度假区,3、参保对象 城镇居民医疗保险的参保对象分为两大类：第一大类：限市区非农户籍人员，主要为老年人、非从业人员和婴幼儿。08年1月已实施住院医疗统筹，09年1月起实施门诊医疗统筹。第二大类：

24、在市区范围内各类全日制高校、中专、技校、中小学等各类学校在册就读的学生，不限定市区户籍。08年9月实施住院医疗统筹，09年9月起实施门诊医疗统筹。,第一大类又分为3类群体：,男：60岁以上女：50岁以上,男：18岁以上、60岁以下女：18岁以上、50岁以下,18岁以下,老年居民,非从业人员,婴幼儿和其他未入学未成年人,市区城镇非农户籍,第二大类：在市区范围内各类全日制高校、中专、技校、中小学等各类学校在册就读的学生，不限定市区户籍。,居民医保参保对象分类及参保缴费规定,说明：1、新生儿可在出生3个月内办理参保手续，按年度标准缴费，缴费次月起享受待遇。2、2009年1月至8月为过渡期，学生没有门

25、诊待遇，其他居民有门诊待遇。2009年9月起年度调整为每年9月1日至次年8月31日，学生自2009年9月起享受门诊待遇。3、已参加新型农村合作医疗的，可由个人自愿选择是否参加城镇居民医疗保险。4、18周岁（含）以下市区非农户籍未成年人在外地就读、外地寄养的，凭有关证明按未入学未成年人参加居民医疗保险；18周岁以上市区非农户籍人员在外地就读的，凭有关证明按非从业人员参加居民医疗保险。5、已参加机关事业单位工作人员子女医疗统筹的人员，暂不参加居民医疗保险。6、参保人员年龄计算以年度末最后一天为基准。,4、医疗待遇 居民医疗保险待遇分为：门诊治疗的待遇 住院治疗的待遇（包括急诊留观和家庭病床）特殊病

26、种治疗项目治疗的待遇（包括门诊和住院治疗形式）,居民医保医疗待遇,居民医保医疗待遇说明 1、门诊医疗费、住院医疗费和特殊病种医疗费分别累计计算。在社区医院住院基金支付比例提高5个百分点。2、2009年5月1日起，绝大多数乙类药个人先自付比例为3%，在社区卫生服务中心配慢性病的61种药个人先自付比例为1%。3、年度内多次住院的，起付线按最高标准计算一次，首次住院（不包括转外地）低于2000元（不含自费）的，起付线减半。4、门诊医疗费封顶线为3000元，住院和特殊病种医疗费封顶线各为10万元，封顶线均指年度内医疗费的发生数。5、进行医疗费结算时，先扣除个人自费和自付的费用，其余医疗费用按分段计算，

27、个人自费和自付部分不计入居民医保年度累计。6、居民医疗保险的基金支付范围、用药范围和医疗服务项目规定、相关医疗费计算办法与职工医疗保险一致。7、转外地就医医疗费个人自付15，先在总医疗费中扣除自费及乙类药、乙类项目个人自付，再扣除15。8、住院、零星报销医疗费以结算时点的年度累计、人员身份、待遇标准计算，连续住院满12个月时应结算一次。,门诊医疗待遇举例 张大妈因患高血压一直在白沙医院（白沙医院属于社区卫生服务中心）门诊就医，一年内累计发生医疗费3200元（每次就医医疗费相加），其中自费药100元、乙类药品1000元，甲类药品及治疗检查费用2100元。张大妈的医疗待遇是这样计算的：（1）在医疗

28、费中先扣除医保基金支付范围外的费用，个人自费100元（自费药、自费项目完全由个人负担）；个人自付 50元（1000元乙类药由个人自付5%）。（2）扣除自费和自付的医疗费后，余下医疗费为3050元，由于门诊医疗费支付封顶线为3000元，所以超出的50元由张大妈个人负担，3000元部分由医保基金和张大妈个人共同承担。门诊医疗费医保基金起付线为100元，所以100元部分由张大妈承担，100元以上至3000元部分，医保基金承担60%，共1740元，张大妈承担40%，共1160元。以上张大妈个人现金支付给白沙社区卫生服务中心共1460元，其余1740元由医保基金记账支付。,住院医疗待遇举例 李大伯因脑血

29、栓在宁大附属医院（三级医院）住院治疗，共发生医疗费用42000元，其中自费药2000元、乙类药10000元、甲类药及治疗检查费30000元，李大伯的医疗待遇是这样计算的：（1）个人自费 2000元（自费药完全由个人负担）；（2）个人自付500元（10000元乙类药由个人自付5%）；扣除自费和自付的医疗费后，余下医疗费为39500元，进入年度累计医疗费范围。（3）个人自负 900元（三级医院起付线900元由个人自负）；（4）个人承担 14920元900元以上到1万元以内的，个人承担45%，(10000-900)*45%=4095元；1万元到2万元之间的，个人承担40%，（10000*40%=40

30、00元）；2万元到4万元之间的，个人承担35%（39500-20000）*35%=6825元，共计个人承担14920元。以上李大伯个人现金支付给宁大附属医院共18320元，其余23680元由医保基金记账支付。,5、参保居民免费健康体检 2008年度办理参加市区城镇居民基本医疗保险手续（即2009年度享受居民医保待遇）的老年居民、非从业人员、在校学生、婴幼儿和其他未入学未成年人均可参加政府出资的免费健康体健。,老年居民、非从业人员体检 体检项目：物理检查；内科、外科、眼科常规；黑白B超（肝、胆、双肾）；胸片；常规心电图；化验项目：丙氨酸氨基转移酶（GPT）、血糖、血脂、肾功能、AFP、血常规、尿

31、常规。体检费用按每人90元标准由医保经办机构支付给医院，个人不支付。参保居民在健康体检定点医疗机构范围内，凭居民医保证历本，自行选择体检医院进行预约和体检。2009年4月底前结束。,在校学生、婴幼儿及未入学的其他未成年人体检 体检项目：物理检查：内科、外科、眼科常规；化验项目：血、尿、粪常规、乙肝三系、丙氨酸氨基转移酶（GPT）体检费用。体检费用按每人42元标准由医保经办机构支付给医院，个人不支付。婴幼儿及未入学未成年人在健康体检定点医疗机构范围内，凭居民医保证历本，自行选择体检医院进行预约和体检。2009年4月底前结束。各类学生由学校统一组织实施。,职工医疗保险和居民医疗保险有关政策以文件为准！谢谢！,