慢性阻塞性肺病诊疗治疗(GOLD).ppt

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1、GOLD 2015 解 读,379.729,0222015/03/16-2016/03/16仅供医疗专业人士参考,GOLD简介,GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”。2001 年起GOLD出炉了有关COPD 诊断、管理的策略，使其成为了指导全球多个地区有关COPD 诊疗的依据。GOLD 文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD 治疗策略进行修订。,GOLD简介,是一个策略工具-不仅仅是指南每5年修订一次2006 年 11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次较大的修订。GOLD2007-GOLD2010每年有小的

2、更新。GOLD 2011进行了较大的修订对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新并涵盖了2个新的章节：COPD加重期和合并症GOLD 于2013、2014及2015年再次更新。,COPD的定义和现状,COPD 的定义,COPD，一种常见的可预防和治疗的疾病，以逐渐进展的持续气流受限为特征，通常与气道（肺）对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增高相关。急性加重及合并症增加了疾病的总体严重程度。,COPD截至2020年 全球致死原因第3位,http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index3.html,全球疾病负担 快速赶超后来居上2004

3、-2030,http:/www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/,COPD相关危险因素,COPD的诊断和评估,2015 COPD 整体策略,COPD 诊断,肺功能测试,1、肺功能检查是确诊COPD的必备条件，应用支气管舒张剂后FEV1/FVC0.70，表明患者存在持续性气流阻塞，即COPD。2、肺功能检查中，FVC 及FEV1取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最 大值及最小值差异小于5%或150ml,COPD 评估,CATCOPD对健康及生活的影响评估http:/www.catestonline

4、.org/Cut-point：10,COPD 评估,COPD 评估,COPD急性加重高风险：既往急性加重史：既往1年2次 气流受限程度：GOLD 3及以上 既往1年曾因AECOPD导致住院,N Engl J Med.2010.363:1128-38.,合并症评估,心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌常见于COPD患者。这些合并症会影响COPD的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。,COPD 综合评估,症状较少 低危,症状较多 低危,症状较少 高危,症状较多 高危,COPD 评估,其他检查：影像学：胸片：鉴别诊断及合并症评估；胸部CT：非

5、常规检查伴合并症时可辅助鉴别。肺容积与弥散量检测：肺容积检测：有助于评估COPD程度但非常规检查；当患者的呼吸困难表现与气流受限程度不一致时可选择DLCO进一步评估。血氧饱和度及动脉血气检测：血氧饱和度：FEV135%预测值的稳定期患者、有呼吸衰竭或右心衰者；如外周血氧饱和度92%应行动脉血气检测。-1抗胰蛋白酶缺乏筛查高发病率地区及45岁以下即发病并以下肺气肿为表现者可考虑行此检查及家族筛查。步行试验是评估健康状态的有力方法，并有助于检验肺康复的疗效及对预后的评估（死亡前1年活动耐量显著下降）。注意6分钟步行试验时30米间距的预测公式不能用于预测短间距测量（30米间距）的步行距离。（更新）复

6、合评分：BODE（Body mass index,Obstruction,Dyspnea,Exercise）,COPD 特点及鉴别诊断,COPD稳定期管理,戒烟,有效利用资源和时间，可达到25%长期戒烟率,COPD稳定期 吸入药物治疗,依据症状、气流受限及急性加重的严重程度进行个体化治疗，选择吸入药物时需保证患者掌握正确的吸入技术,更新要点,2激动剂相关：23页左侧第二段新增陈述和相关参考文献：一份系统综述显示沙美特罗和福莫特罗能显著减少急性加重及住院的人数。,长效2受体激动剂预防慢阻肺急性加重,吸入长效2受体激动剂（LABA），如沙美特罗和福莫特罗能够改善慢阻肺患者临床症状，作为慢阻肺的一线

7、治疗药物，其疗效与安全性需要关注。GOLD 2015更新版在第3章治疗策略LABA中增加了考克兰系统综述，收集了26项吸入LABA（福莫特罗12g，福莫特罗24g，沙美特罗50g）治疗中重度慢阻肺患者的随机对照研究，入选14939例患者，观察时间为336个月，平均6个月，平均FEV1%为33%55%。发现吸入LABA可改善患者生活质量，每1000例患者中减少需要住院的急性加重患者约18 例，并改善其肺功能，但LABA不能降低慢阻肺死亡人数，发生严重不良事件情况与安慰剂相同。表明LABA可明显降低慢阻肺急性加重频率和住院次数，安全性较好。然而，入选的这些研究也存在较大的异质性，包括入选人群、观察

8、终点，今后的研究可能会进一步改变目前的证据强度。,COPD稳定期 药物治疗,吸入型糖皮质激素,Magnussen H et al.N Engl J Med 2014;371:1285-1294.,LABA+ICS+LAMA：ICS撤药的临床后果（WISDOM study 2014）,多中心、随机、双盲、平行对照研究,重-极重度COPD（n=2485例），过去1年1次急性加重 为期1年（其中1-12周撤药组为激素减量期）,撤药组FEV1 在18周，52周分别降低38ml、43ml,该非劣效性研究结论为：重度COPD按LAMA+LABA+ICS治疗的患者逐渐撤掉ICS后，中重度急性加重风险与不撤药

9、相似，但是撤掉ICS后肺功能降低更严重。,更新要点,糖皮质激素相关：24页右侧最后一段有所修改：有些病人撤消ICS可能会导致急性加重，然而有研究显示在重度、极重度COPD患者，经3个多月逐渐撤除ICS并未增加至急性加重的中位时间，但肺功能持续恶化,更新要点,抗生素相关：26页左侧第一段增加陈述和参考文献：对现症吸烟患者治疗效果缺乏足够证据。,阿奇霉素预防慢阻肺急性加重的适宜人群,急性加重对慢阻肺患者具有不利影响，大环内酯类抗生素对患有多种炎性气道疾病的患者有益。2011年发表于新英格兰医学杂志的临床研究发现，在过去1年中慢阻肺急性加重（需要全身激素、急诊就诊或住院）或需要氧疗的患者中，在常规治

10、疗基础上加用阿奇霉素（1次/天，持续1年）时，与安慰剂相比，阿奇霉素降低了急性加重频率并提高了患者生活质量，但导致小比例患者听力减弱。虽然这种干预措施能够改变微生物的耐药模式，但其效应尚未明确。由于长期应用存在安全性问题，需要权衡风险-效益比，明确哪些患者会获益。2014年美国呼吸与危重症监护杂志对该研究进行亚组分析，发现阿奇霉素预防慢阻肺急性加重的效应在老年、轻度慢阻肺、戒烟者中更明显，但不能降低目前吸烟者的急性加重频率，而性别、慢阻肺合并治疗、是否存在慢性支气管炎均不影响阿奇霉素的治疗效应。因此GOLD 2015更新版在第3章治疗策略抗生素应用中增加了“在目前吸烟者治疗效果的证据还很少”，

11、临床上对该类人群应谨慎使用。,更新要点,粘液溶解剂相关：26页左侧第二段中间增加陈述和参考文献：对于有或无ICS治疗的患者，高剂量N-乙酰半胱氨酸能显著减少急性加重发生率但仅限于GOLD2级患者。,更新要点,其它治疗相关：26页右侧第三段末尾增加陈述和参考文献：有证据显示西地那非并不能提高COPD患者肺康复治疗的结果，且可以中度增加肺动脉压力。在未选择特定患者群时，没有证据显示额外补充卫生素D可以减少急性加重。,西地那非不能改善慢阻肺合并中度肺动脉高压患者肺康复效果,慢阻肺继发肺动脉高压目前尚无有效的治疗药物，西地那非作为磷酸二酯酶-5抑制剂，增加一氧化氮的血管舒张活性，能够改善肺动脉高压患者

12、的运动能力，慢阻肺患者肺动脉一氧化氮合成受阻，西地那非是否能够改善慢阻肺继发肺动脉高压患者的运动能力？,GOLD 2015更新版在第3 章治疗策略其他药物治疗中新增1 项发表于2013年欧洲呼吸杂志的研究，指出西地那非不能改善慢阻肺合并中度肺动脉高压患者肺康复效果。该随机、双盲、安慰剂对照研究对63例重度慢阻肺合并中度肺动脉高压患者给予西地那非（20mg，3次/天）或安慰剂，同时联合康复治疗3个月，与安慰剂相比，西地那非对患者恒定功率踏车时间、最大功率、最大氧耗量、6分钟步行距离、生活质量等指标无显著影响。对上述患者呼吸康复将是优先选择的治疗策略，但西地那非对中度气流受限合并重度肺动脉高压患者

13、（慢阻肺不成比例的肺动脉高压）的作用有待于进一步研究。,补充维生素D 不能减少非选择的慢阻肺患者急性加重的发生,越来越多的证据表明，低水平的维生素D与FEV1下降、免疫功能紊乱、气道炎症增加密切相关。很多慢阻肺患者确实存在血清25-羟维生素D水平降低，那么补充维生素D是否能够减少慢阻肺急性加重的发生？GOLD 2015更新版在第3章治疗策略其他药物治疗中引用Lehouck等发表于2012年内科学年鉴的研究，指出目前尚无证据显示补充维生素D会对非选择的慢阻肺患者急性加重产生影响。该研究入选182例近期有急性加重史的中度-极重度慢阻肺患者，每4周补充维生素D 100000IU，维持1年，对患者首次

14、急性加重的发生时间、频率、首次住院时间、第2次急性加重时间、肺功能、生活质量、死亡率均无显著影响。但该研究中30例血清25-羟维生素D水平严重降低（10ng/ml）的慢阻肺患者，补充维生素D后慢阻肺急性加重发生率明显下降。因此，今后还需进一步扩大样本量，并进行亚组分析，明确哪些患者可以通过补充维生素D获益。,更新要点,机械通气治疗相关：29页左侧机械通气治疗第一句话后增加陈述和参考文献：随机对照研究显示长期NIV治疗COPD及慢性高碳酸血症患者其临床效益有争议，尤其在健康状况及生存方面。因此目前缺乏足够证据推荐长期NIV治疗。,更新要点,手术治疗支气管镜肺减容术相关：29页右侧第二段末尾增加陈

15、述和参考文献：数项非手术性肺减容术技术正在研究中。然而尚缺乏足够证据来评估该技术在肺气肿为主患者中的获益风险比、成本效益及相应地位。在获得足够证据前该项技术不能用于临床试验以外的治疗领域。,1、Am J Respir Crit Care Med.2008 Jan 1;177(1):19-26.,COPD稳定期,其他治疗,逐渐降低的生活质量、逐步加重的症状及急性加重的打击均会增加患者的死亡风险。因急性加重住院后的死亡率从23%-80%不等。COPD患者的姑息治疗和临终关怀应引起足够重视。,COPD稳定期,肺康复,推荐：GOLD B-D患者,Integrated Disease Managemen

16、t interventions for patients with COPD,COPD的综合管理和干预,IDM:多学科/专业（2种或以上）、多治疗（2种或以上），至少3个月11个国家，26个临床研究，2997例患者，随访3-24个月平均年龄68岁，男性68%，FEV1%预计值为44.3%（2866%）,结论：IDM可改善疾病相关生活质量评分，提高活动耐力，减少住院次数及天数。,Cochrane Database Syst Rev.2013 Oct 10;10:CD009437.,COPD急性加重期管理,COPD急性期管理,AECOPD的定义和危害,急性加重导致住院的COPD患者长期预后很差，5

17、年死亡率约为50%。（更新）预后不佳的独立危险因素包括：高龄、低BMI、合并症、既往AECOPD住院史、AECOPD的临床严重度和出院后需长期氧疗。呼吸道症状多而重，生活质量差、肺功能差、活动耐力差、CT示肺密度低和支气管壁增厚也与AECOPD后患者长期生存率降低相关。（更新）,COPD急性期管理,AECOPD的诊断和评估,COPD急性期管理,AECOPD的诊断和评估,就医或住院的潜在指征,相关辅助检查,利尿剂 抗凝治疗合并症治疗营养支持,AECOPD的药物治疗氧疗：根据患者血氧情况调整并维持氧饱和度为88%-92%。,COPD合并症,COPD合并症2015更新点,哮喘与慢阻肺重叠综合症（AC

18、OS）,ACOS以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的特征，又有慢阻肺的特征。当患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的条目为3条以上时，即应考虑诊断为ACOS。如果吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7，同时伴有可逆性或显著可逆性气流受限时，则符合ACOS诊断，应给予ICS联合支气管扩张剂的治疗方案。ACOS的提出具有非常重要的临床实际意义，此类患者病情重，肺功能下降快，急性加重反复发生，预后差，消耗更多的医疗资源，临床应引起高度重视。,然而，ACOS仍然存在很多问题有待解决。在西班牙慢阻肺指南中，将慢阻肺分为不同的表型，其中一种为慢阻肺哮喘重叠综合征，应该称为ACOS 还是慢阻肺哮喘重叠综合征

19、（CAOS），它们之间是否存在发病机制、临床特征及预后方面的差别目前尚未明确；既往关于哮喘和慢阻肺的临床试验，ACOS患者都是尽量被排除在外的，目前对ACOS的诊断标准尚未完全统一；一直以来提出的英国假说和荷兰假说即存在关于哮喘和慢阻肺的争论，二者是不同疾病还是同种疾病的不同表现形式？而ACOS是哮喘和慢阻肺的合并存在，还是慢性气流受限疾病中的一种特殊亚型？指南并未提及；有关病情评估和治疗策略方面，ACOS患者的病情评估是按照慢阻肺的病情评估体系（AD分组）还是按照哮喘病程监测体系？治疗策略是按照AD分组结果选择治疗方案还是按照哮喘的3个环节5个阶段进行治疗？目前均尚未清楚。2014年1月GO

20、LD正式提出ACOS至今，已过去1年，GOLD 2015更新版对上述问题未作任何修订和更新，有待进一步深入研究。,ACOS,普米克令舒简明处方资料 API,【适应症】治疗支气管哮喘。可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。【用法用量】使用方法详见“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混悬液。如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为24毫升。吸入

21、用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：成人：一次12mg，一天二次。儿童：一次0.51mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。建议剂量：成人：一次0.51mg，一天二次。儿童：一次0.250.5mg，一天二次。,普米克令舒简明处方资料 API,【不良反应】在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者

22、225名，4至8岁患者622名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮疹等。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率超过安慰剂组的所有不良事件。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛

23、、咽炎、支气管痉挛、支气管炎和头痛。,普米克令舒简明处方资料 API,【禁忌】对布地奈德或任何其它成分过敏者。【注意事项】运动员慎用。服类固醇停药期间，一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状，如关节和/或肌肉痛、倦怠及情绪低落，即使他们的呼吸功能能够得到维持甚至出现了改善。由于布地奈德能够进入循环系统，尤其在较高剂量时还可能出现全身活性，因此当服用超过推荐剂量的吸入用布地奈德混悬液时（参见【用法用量】），或者在治疗中未滴定至最低有效剂量的情况下，可能出现HPA抑制的情况。由于个体对于皮质醇生成的影响的敏感性不同，因此医师在处方布地奈德混悬液时应考虑此信息。由于吸入类固醇存在全身吸收的可能性，应当对接受吸入用布地奈德混悬液治疗的患者出现的任何全身类固醇作用进行观察。术后或者肾上腺功能不全的患者需要严密的观察。在治疗期间，少数患者可能出现一些全身类固醇治疗的作用，如肾上腺功能亢进，骨密度降低，以及肾上腺抑制，特别是用较高剂量治疗时。如果出现此类变化，应逐渐减少吸入用布地奈德混悬液的用药，此撤药方案符合公认的哮喘症状管理程序以及全身类固醇的减药策略。(仅供医药专业人士参考,详细处方资料备索)Pulmicort Res_V(3)2011-09-15,感谢聆听,