容量治疗WSW在产科休克的临床应用.ppt

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1、容量治疗在产科休克中的临床应用,卫生部北京医院 王少为,目录,容量治疗的定义 低血容量休克的病理生理 低血容量休克的早期诊断 低血容量休克的发生与其程度 低血容量的治疗 强调的几个问题 产后出血的输血输液问题 产科休克低血容量的治疗 血液保护在产科中的应用,3,容量治疗的定义,容量治疗系指由各种病因引起的血容量丢失（显性丢失和非显性丢失）而导致的有效循环血量与心排血量减少，组织器官灌流不足，细胞代谢紊乱和功能受损的防治。,体液分布,70kg体重为例,低血容量休克的病理生理,有效循环急剧减少,组织灌注减少无氧代谢增加乳酸性酸中毒再灌注损伤,内毒素易位,MODS,救治成功的关键,去除休克病因恢复组

2、织灌注改善细胞氧供重建氧供平衡恢复细胞功能,低血容量休克的早期诊断(1),传统的诊断方法：病史、症状、体征观察指标：精神状态改变 皮肤湿冷 收缩压下降（40mmHg）脉压差减少（20mmHg）尿量减少（0.5ml/Kg/h）心率增快(100次/分）中心静脉压5mmHg 肺动脉契压（PAWP）8mmHg,局限性滞后性,低血容量休克的早期诊断（2）,近年来新的早期诊断方法：氧代谢、组织灌注 血乳酸、碱缺失-低血容量监测和预后判断中有重要作用其他观察指标：每搏量 心排量 氧输送 氧消耗 胃粘膜CO2张力 混合静脉血氧饱和度,更敏感更准确,低血容量休克的发生与其程度,取决于机体容量丢失的量和速度,失血

3、的分级,不同年龄人群血容量占体重比例,知识点,大量失血的定义：24小时内失血量超过全身总血容量或3小时内失血量超过血容量一半,补什么？补多少?怎么补?,常用液体的分类,晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液,人工胶体明胶聚明胶肽改良液体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉,天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP(Fresh Frozen Plasma)人白蛋白溶液,晶体,胶体,常用的液体,低血容量的治疗,治疗原则 补充有效循环血容量 预防治疗低灌注 治疗相关问题 出血丢失的成分 红细胞丢失的机理 凝血因子丢失的机理,补充有效循环血量,补充血容量的制剂,人工胶体白蛋白晶体血成分,胶体溶液,用量 出血量：胶体量=1:

4、1人工胶体的种类：羟乙基淀粉：贺斯（HES）、万汶 明胶类：血定安、血代,常用的胶体液,天然胶体-,白蛋白,作用：调节血浆容量增加渗透压扩容尤其适用于白蛋白低下者,常用的胶体液,天然胶体-,白蛋白,弊端：并不能改善危重病人的预后几乎无营养价值抑制内源性白蛋白的合成增加白蛋白分解引起组织水肿,晶体液,种类：生理盐水、乳酸林格液、高张盐液特点：输注晶体液后血管内外进行再分布，约25%留在血管，75%分布于血管外间隙。缺点：大量晶体液进行复苏，血浆蛋白稀释，胶 体渗透压下降，组织水肿。,生理盐水,优点：等渗液体 缺点：含氯高，大量输注后可引起高氯性代谢性酸中毒,高张盐液,剂型：7.5%、5%、3.5

5、%氯化钠，钠离子含量为400 2400mmol/L，优点：休克复苏时扩容效率优于贺斯和生理盐水；改善心肌收缩力，扩张毛细血管前小动脉；创伤性失血休克中的免疫调理作用，缺点：医源性高渗、高钠血症、退髓鞘病变，,出血丢失成分的组成,血浆：容量的减少红细胞丢失凝血因子丢失细胞外液的转移和丢失电解质、酸碱平衡的紊乱,红细胞丢失的补充,输红细胞的目的：提供足够携氧载体的是红细胞 输红细胞可纠正失血性休克时机体组织器官的氧供不足。,红细胞丢失的补充,失血量的判断：精确评估失血量为称重法血色素水平：多数应维持在7克-8克（HCT21-24%），ASAIII-IV级的重症病应维持10g，ASAI-II级者应维

6、持7克以上，临床预测补浓缩红细胞量的测定：红细胞补充量=（HCT预计值-HCT实际值）55体重（Kg）/0.6,凝血因子缺失及机理,大量失血抢救的目标之二是维持正常凝血功能凝血因子的补充成分：新鲜冰冻血浆（FFP）血小板（PLT）冷沉淀 纤维蛋白原,新鲜冰冻血浆（1）,组成：含除血小板外的全部凝血因子，200mlFFP内含血浆蛋白60-80g/L，纤维蛋白原 2-4g/L；凝血因子0.7-1.0IU/ml贮存：-300C，1年剂量：1单位FFP可使成人增加2-3%的凝血因子，10-20ml/Kg，多数凝血因子水平将上升25-50%用法：370C水浴中融化，轻摇，融后24h内输入,新鲜冰冻血浆（

7、2）,注意事项：输FFP应与受血者ABO血型相容A型血浆可输给A型和O型受血者；B型血浆可输给B型和O型受血者；O型血浆只能输给O型受血者；AB型血浆可安全输给任何血型者；输FFP指征：PT、APTT正常1.5倍或INR 2.0，术野渗血，有传播肝炎、艾滋病的风险，不主张用于扩容治疗及营养,冷沉淀,组成：1单位冷沉淀容量20-30ml，含凝血因子和 因子约100IU、纤维蛋白200-300mg，约含类于200ml血浆中血管性血友病因子；此外还含250-500mg/L纤维结合蛋白、各种免疫球蛋白、抗A、抗B及变性蛋白等。贮存：-300C，1年。用法：每10Kg体重输1.0-1.5U，使血中纤维蛋

8、白原维持在0.5-1.5g/L,适应症：血友病甲及血管性血友病，因疾病变异性大，难提供剂量范围,血小板,适应症：血小板 5万 血小板50109/L出血倾向增加，血小板20109/L有自发出血可能种类：单采法和手工法两种浓缩血小板剂量：200ml手工法全血制备的浓缩血小板为1单位，容量为不保存的25-30ml，保存的为50-70ml，所含血小板数应2万保存期：22 0C 2 0C震荡条件下24h注意事项：提前要轻摇，混匀；ABO同型及Rh相同,实施EGDT目标液体复苏（1）,早期（Early）：组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体容量，保持组织正常灌注，早期容量复苏的共同要求是恢

9、复缺失的容量。,实施EGDT目标液体复苏（2）,目标（Goal）：液体复苏的目标应达到稳定血流动力学，改善灌注，重建氧供需平衡。血色素7-8克，血球压积21-24%尿量0.5ml.Kg.h MAP65mmHg CVP=8-12cmH2O SvO2 70%,实施EGDT目标液体复苏（3）,指导（Directed）：在血流动力学监测下指导液体复苏，手段包括：压力监测 容量监测组织灌注监测,实施EGDT目标液体复苏（4）,治疗（Therepy）：提升血液携氧能力的措施，改善微循环灌注输注不同液体（晶体、胶体）成分输血血管活性药或正性肌力药,容量治疗争议思考及新观点,容量治疗的争议与思考,干/湿之争

10、晶体液/胶体液之争 明胶与羟乙基淀粉之争 容量治疗的新观点,容量治疗争议思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（一）、干/湿之争,60年代前（如朝鲜战争）,60年代早期（如越南战争）,肾功能衰竭较多,肺部并发症（包括ARDS）发生率上升,容量治疗争议思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（一）、干/湿之争,干湿之争的问题主要是输注晶体液的多少？“湿”可达46升，“干”仅1升左右少输对肾功能不利 多输又容易导致组织水肿，尤其是肺水肿,容量治疗争议思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（一）、干/湿之争,大量输晶体液注导致组织水肿,容量治疗争议思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（一）、干/湿之争,有效

11、的血管内容量组织灌注&细胞内氧供,Wet or Dry?,容量治疗争议思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（一）、干/湿之争,小结 干湿联合，循环稳定，干湿互补，防止水肿。,容量治疗争议思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（二）、晶体液/胶体液之争,2001年 晶体液的作用,Haljame H&McCunn M.In:Prehospital trauma care.ITACCS,2001,容量治疗争议思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（二）、晶体液/胶体液之争,2001年 胶体液的作用,Haljame H&McCunn M.In:Prehospital trauma care.ITACCS,

12、2001,容量治疗争议思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（二）、晶体液/胶体液之争,将病死率作为观察终点，目前尚无系统性回顾支持任何一种液体更具优势，多数临床医师仍在联合应用晶体和胶体。,晶体液,胶体液,？,容量治疗争议思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（二）、晶体液/胶体液之争,小结 晶体偏湿，胶体偏干，晶胶合用，湿中有干。,容量治疗争议思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（三）、明胶与羟乙基淀粉之争,明胶与羟乙基淀粉（贺斯，HES200/0.5）,容量治疗争议思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（三）、明胶与羟乙基淀粉之争,小结 两种胶体，各有优势；取长补短，不断创新。,容量治疗争议思

13、考及新观点,容量治疗的争议与思考,（四）、容量治疗的新观点,1.容量治疗是节约用血的重要手段，也是血液保护的第一道防线，因为限制性输血比开放性输血好。2.容量治疗最好晶体液/胶体液并举，胶体液既维持循环功能，又防止组织水肿。3.容量治疗不仅要装满心血管，保持前负荷，更要关注组织灌注和氧合，做到干湿联手，干湿互补，还要做到个体化。4.容量治疗不仅扩容要有效、持久，而且能“抗炎”和“堵漏”（毛细血管渗漏）。,容量治疗争议思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（四）、容量治疗的新观点,5.容量治疗最好用中分子胶体液，而且不受剂量限制。6.容量治疗不仅要保护肾功能，而且不影响止血和凝血功能。7.容量治疗

14、要做到有效监测，尤其是容量多少和氧合好坏的监测。8.容量治疗要不断开发新的晶体液和胶体液，能够与血液保护和成分输血形成黄金搭档。,强调的几个问题（1）,补充白蛋白的问题纠正酸中毒应注意的问题,何时补充白蛋白,当ALB20g/L时才可用，否则不用！,纠正酸中毒应注意的问题（1）,代谢性酸中毒依据碱缺失（BE）进行分度轻度：BE-5中度：BE：-515重度：BE：-15,纠正酸中毒应注意的问题（2）,碳酸氢钠用量的计算公式：碳酸氢钠mmol量=(BE正常值-测定值)0.25 体重（Kg）1mmol/L碳酸氢钠=5%碳酸氢钠1.7ml，上述值1.7即为 应补5%碳酸氢钠的ml数；5%碳酸氢钠补充量=

15、（正常HCO3实际值）0.25 体重1.7注意事项：一般实际量为测定量的二分之一到三分之二；纠酸时切勿变碱中毒，使氧离解曲线左移！,产后出血的输血输液问题,成分输血的管理,输注新鲜全血更有利于在补充循环容量全血中的白细胞和血小板是导致输血不良反应的原因低温、酸中毒和凝血障碍形成的死亡三角,55,大量出血与输血可能导致由低温、酸中毒和凝血障碍形成的死亡三角,56,成分输血的管理,成份血输注的指征：二十、四十、八十原则,失血量超过血容量的20即输注红细胞失血量超过40即输注血浆失血量超过80输注血小板失血量接近150时输注冷沉淀,57,成分血的输入计算公式,红胞悬液的输入量U=(失血量一20血容量

16、)200 ml=(失血量一1000 m1)200 ml冰冻血浆的输入量冰冻血浆输入ml=(失血量一40血容量)2=(失血量一2000 m1)2,成分血的输入计算公式,输入血小板的治疗量=红细胞输入U20，即每输入来自 4000 ml全血的20 u红细胞，输入1个治疗量血小板输入冷沉淀治疗量=红细胞输入U30，即每输入来自6000 ml全血的30 u红细胞悬液，输入1治疗量冷沉淀,大量输血方案(massive transfusion protocol，MTP),MTP将各种血液成分组合成治疗包，放在4的冷藏箱中运送到临床用血科室将验血、合血、备血、取血、输血程序简化为送血、输血,。另一些美国机构

17、的MTP的治疗包中常规组合5 u红细胞悬液和2 u血浆，每2个治疗包补充1个治疗量的血小板，每3个治疗包补充1 u的冷沉淀旧J，该方案的血小板与冷沉淀均是冲击式补充，更符合血液系统的代偿特点。,中国紧急输血方案(acute transfusionprotocol of China，ATPC),诊断与治疗的阶梯目标,维持心脏功能血容量血红蛋白浓度内环境凝血功能,产科低血容量休克的的液体治疗,产科低血容量休克的分类,潜在休克亚急性疾病的基础上又发生急性失血意外刺激使机体继发过敏、失血，细胞膜通透性增强等更复杂的休克过程,64,产科低血容量休克的液体治疗(亚急性),注意输液速度及量的监护小剂量肝素抗

18、凝输注液体胶体和白蛋白为主,65,产科低血容量休克的液体治疗(急性),终止妊娠前实行液体复苏并辅以凝血因子的输注产后注意心功能的耐受能力，补充凝血因子,66,正压复苏限制性(低压性)液体复苏延迟性液体复苏低温复苏,67,产科低血容量休克的液体治疗,不合并有活动性出血时的潜在休克应以抗凝，封闭钙通道及输注胶体液为主合并有活动性出血的急性状态时，在制止出血的同时给予限制、传统晶胶3：1的液体复苏，平均动脉压控制在60mmHg，防缺血再灌注损伤,68,产科低血容量休克的液体治疗,血液保护在产科的应用,术前自体血储备,常规方法是在手术前721 d，采集血13单元(每单元400 mL，每次采血1单元(不

19、多于估计全身总血量 的12)，每次采血间隔1周。美国血液组织制定了预存式自体输血的标准 为HGB110 gL，Hct 33,70,自体采血出现的问题,操作比较复杂采血后可能出现贫血血液储存过程中血液质量改变；血液污染以及环节出错导致的严重后果,急性血液稀释（ANH）,ANH是指为维持和稳定血容量，在人工放血或急性失血时输入外源性液体以代替血液的方法。手术过程中利用稀释血液维持循环，最大限度地降低血液浓度而减少丢失血液的红细胞数，然后有计划地将采集的血液回输,血液稀释分类,急性等容血容量血液稀释急性限制性正常血容量的血液稀释：Hct28左右极度血液稀释血液稀释:Hct0.2 高血容量血液稀释,急

20、性血液稀释的安全性,Hct 0.30作为术中和术后输血的指征或血液稀释的安全限度Hct维持在0.250.30是安全的，低于0.25应输血,产科血液稀释的安全性,Grange等对38例行剖宫产的健康产妇使用了急性血液稀释，在收集7501000 ml 液的同时再以等量的10的喷他淀粉补充循环容量后，血红蛋白降至83 gL(6795 gL范围内)，发现对产妇和胎儿无不利影响。,术中出血的回输,细胞回收器(cellsaver)(1)从手术野把血吸引到容器内并抗凝(2)血液经过25um的细网过滤后进入离心装置(3)用差速离心将红细胞与血浆、血小板碎片、游离血红蛋白及激活的凝血因子分开并浓缩(4)收集的红

21、细胞经洗涤后回输 HCT 0.400.60,术中血液回输的禁忌症,菌血症或恶性肿瘤细胞污染出血量大,输血指征,美国麻醉医师学会(ASA)的输血指南：Hb100 gL，一般不必输血；Hb100 gL一般不必输血；Hb70 gL需要输血；Hb为70100 gL，应根据患者的贫血程度、心肺功能情况、有无代谢率增高以及年龄而定。,成分输血,“需什么，补什么”的原则成分输血具有疗效高、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。,血小板的输入,国家卫生部手术及创伤输血指南中规定血小板100109L可以不输血；血小板50109L，应考虑输血；血小板在(50100)109L，应根据是否有自发性出血血或切口渗血而定。在输血小板时，因输注后的血小板峰值决定其效果，应快速输注，并一次性足量使用,输入新鲜冰冻血浆,(1)PT或APTI大于正常的1.5倍，创面弥散渗血(2)因急性大失血输入大量库存全血或浓缩红细胞后(出血量或输血量相当于患者的自身血容量)，大量输入经血液回收仪回收的自体血(3)有先天性或获得性凝血功能障碍(4)紧急对抗华法令的抗凝作用,