以人为中心的健康照顾（PPT X页） .ppt

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1、,以人为本的健康照顾Patient-centered Care,第一节 以人为本的健康照顾的指导原则,疾病与病人，两个不同的关注中心 疾病和病人是两个完全不同而又密切相关的概念，是医师职责的两个中心范畴。病人是疾病的载体，但不仅仅是疾病的载体。除了有疾病的生物学特征外，还具有人的心理和社会学特征。随着医学的发展，医师的关注中心发生了转移，是科学的胜利，是医学进步的必然，但有其局限性。,一、以疾病为中心的生物医学模式特点：把人作为生物体解剖，把人从复杂的社会关系中分离出来，以简单的低层次的运动来研究和说明复杂的高层次的运动；认为疾病完全可以用偏离正常的可测量的生物学（躯体）变量来说明。以疾病为中

2、心来解释健康问题，将疾病与病人割裂，视疾病为独立于社会行为的实体，而且要求以躯体（生化或神经生理的）过程来解释行为的障碍，任何不能作如此解释的都必须从疾病的范畴中排出；识别疾病的特定病因，症状和体征，对疾病设法消除；依赖高技术的特异性诊疗手段；,优越性：以生物科学为基础，具有客观性和科学性。理论和方法简单，直观，易于掌握。资料如实验室检查，活体或尸检的结果可以得到科学方法的确认。使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患。,缺陷：过分强调寻找疾病。忽略了病人的需要。医患关系疏远，病人依从性降低。医师思维的片面、封闭。忽略了病人的整体性和人文社会背景。,二、以病人为中心的生物心理

3、社会医学模式（一）病人的宏观和微观世界,人,宏观世界：人与家庭、社区、文化、社会、国家和生态环境之间的关系。属于心理学、社会学、经济学、伦理学和人类学的范畴。是复杂、难以量化的世界。,微观世界：人与其机体的系统、器官、组 织、细胞和生物大分子的关系，属于生命科学的范畴。可以精 确量化。,生态环境,国家、社会,社区、文化,家庭,个人,系统,器官,组织,细胞,分子,病人情境(context),(模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维),疾病定位,（精确、标准化、科学化),(分析性还原性思维),向下,向上,人类学心理学社会学,生物医学,从系统理论看人类生命及其研究,（二）以病人为中心模式的基本点

4、进入病人的世界 以医师为中心：医师试图把病人的疾患拿到医师自己的世界中来，以医师自己的病理学参照框架去解释病理的疾患。以病人为中心：将疾病与病人脱离，以是否有生物学的疾病来评价与病人有关的健康问题以及问题是否严重。,以病人为中心：用病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望与生理性疾病同等重要，同时强调病人的自主性。全科医生采取以病人为中心的态度，通过通话与交流，了解病人的背景，进入病人的宏观世界，并发挥其主观性，从而达到促进健康的目的。全科医师不是作为一个旁观者或指挥者，而是作为与病人处于平等地位的医患互动公式的一部分而发挥自身的作用,(三)全科医生的“病人”范畴“疾病”、“病患”、“患病”的不同

5、概念 全科医师面临的挑战,全科医生面临的挑战 在无疾病期：提供预防保健教育，指导正确的生活方式，协调各种关系，达到防止疾病发生的目的。（一级预防）疾病早期：疾病尚未分化时，应具有较好的警觉性，能识别问题，早查早治，提供适当干预措施，逆转健康向疾病发展的进程。（二级预防）疾病确诊后：减少并发症和后遗症，避免残障，提供康复和善终服务。（三级预防）,建立和发展一种综合的、整体的、持续的、人格化的卫生服务模式，是全科医师面临的挑战。,一.关注病人胜于关注疾病二.重视家庭与健康的互相影响三.突出社区为基础的服务四.把握临床服务的优势五.发挥团队合作的功效六.尊重病人的权利,以人为本的健康照顾的指导原则,

6、第二节 以人为中心的病人照顾,全科医疗门诊内 容,一、全科医生的应诊任务 新模式的体现,确认并处理现患问题 对慢性活动性问题进行处理 根据需要提供预防性照顾 改善病人的就医和遵医行为,以人为本，对健康进行全方位连续性管理,显示以人为中心和以病为中心模式的区别,1项,4项,以人为本的咨询干预,以人为本的设施,圆桌角,以人为本的小发明,这是什么？,二、全科医疗的问诊方式（BATHE）生物-心理-社会的提问方式B：(background)背景 了解病人可能的心理或社会因素“最近你过得怎样？”“最近你家里有什么事吗？”“从你觉得不舒服前到现在,生活有什么变化吗？”A：(affect)情感 了解病人的情

7、绪状态“你心情怎样？”“你对工作/学习/家庭生活的感受如何？”T：(trouble)烦恼 了解问题对病人的影响程度“你最担心的是什么？”“你认为这对你意味着什么？”,H：(handling)处理 了解病人的自我管理能力“你是如何处理这个问题的？”E：(empathy)移情 对病人的不幸表示理解和同情，从而使他感受到医师对他的支持“是的，那的确很难。”“你可是不容易啊！”,医师还可以用SOAP来缓和病人的心理、社会压力S：(support)支持 把问题正常化、普通化“其实，很多人都有类似的麻烦。”启发病人“你可以从什么方面入手来处理此事呢”O：(objective)客观性 保持适度的职业界限和自

8、控，鼓励病人辨清问题的现实性，了解他们的担忧，并给予希望“最糟糕的事情会是什么呢？”“我们一起想法子，一定会解决的。”A：(acceptance)接受 但不予判断，鼓励病人对自身、家人的乐观态度“这是完全可以理解的。”“你对自己太苛刻了，我认为你做的已经很好了。”P：(present focus)关注现在 走好眼前的每一步，不要一味悲叹过去，担心将来“如果换个方式是不是更好些？”“如果你按着自己的想法去做，因该会有所收获的”,三、慢性病的管理与病人功能状态的评估,临床状态患种生理疾病患种心理疾病疾病严重程度,病人情境,人口学-年龄-性别-教育-收入-种族,生活状况-社会支持-婚姻状态-生活事件

9、,态度/信念-控制整体 健康意识-自我效能-控制疾患 的期望,照顾方式,医疗服务医疗干预药物手术疗法,咨询干预交流、信息人际关系方式病人参与决策,自我管理体育锻炼饮食控制/营养酒精/药物/烟草遵医用药生物反馈/松弛技术寻求信息、资源解决问题技术认知技术症状监测,结果评价,临床状态疾病严重程度,功能/安宁状态 生理功能 角色功能 社会功能 认知功能 情感安宁 疼 痛 睡眠问题 疲劳/精力充沛 健康意识,服务利用/成本 门 诊 医院病房护理院/家庭服务,病人满意度,死亡率,COOP-WONCA 功能状态量表,COOP/WONCA功能状态量表,体能：在过去2周内，你的体能最多可做到下列何种运动2或以

10、上？,感受：在过去2周内，你有无情绪困扰，如：焦虑、急躁、抑郁、情绪低落？,非常剧烈（如快跑）剧烈（如慢跑）中度（如快走）轻度（如中速走）非常轻度（慢走/不能走）,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,完全没有轻微中度相当严重极其严重,全无限制轻微限制中度限制较大限制极大限制,日常活动：在过去2周内，你的身体或情绪状况有无导致日常室内外活动/工作出现困难？,社交活动：在过去2周中，你的身体或情绪状况有无局限你与亲人、朋友、邻居或团体间交往？,全无困难轻微困难有些困难很困难不能做,健康变化：和2周前比较，你的健康状况有何变化？,整体健康：在过去2周内，你的整体健康状况是：,好得多好一点大致一样

11、稍差差得多,好极了很好不错一般差,第三节有效的医患沟通,（一）医患关系的重要性 医患关系是医学的核心部分和基本需要 是将患者作为整体的人的基点 是医学教育的出发点 诊断和治疗往往直接依赖于此，年轻医生们对治疗的失败也常常源于未能建立起这种关系,一、医患关系,病人的希望与企求 病人希望得到倾听，充分把自己的担心讲出来。他们希望医生是称职的，具备精湛的医学知识与技术。他们要求对他们所担心的事情给予合理的解释，并告知今后可能发生的事情。病人不愿被医生所放弃。,（二）医患关系模式 最基本的是医疗行为上的关系，就医患双方在医疗活动中主动性的不同，有以下三种，主动被动型 指导合作型（目前最常见）共同参与型

12、（全科医疗服务中最常见）,（三）医患关系的特征 及现状 特征：是人际关系的特殊表现形式，医患双方是对立统一的，统一占主导地位。现状：理想化期待与非理想化现实之间的差距。医患间情感距离正逐渐加大。,（四）医患交流的妨碍因素 1、病人方面 缺乏信息。病人不能从医护人员处获得足够的信息。记不住医瞩。遵医行为差。主动性受限。性角色障碍。,2、医生方面 对交流的重要性认识不够。缺乏交流的基本知识和有关的规范化训 练。太忙没有时间。（大医院）缺乏经验。医患双方的差异：健康信念、疾病观念,二、当前医疗纠纷案件起因,因医疗作风提起诉讼者多 对医疗作风反映强烈（40%抱怨缺乏同情心/责任感）对医疗技术意见不多

13、因损害“知情权”引起者多 1 不告知：医疗过程中，患者并不清楚医生的治疗方 案、做法、目的 2 告而不知：医护人员使用过于简单、过于专业化的语言，令患者不知所云 3 不全告知：不将某些药物/疗法中确系存在但概率极低的不良反应告知患者与家属,因侵犯“隐私权”起诉多 如：-对身体特别是特殊部位的检查或治疗，异性医生？躲避不相关人员视线？-医生为患者做检查治疗时有一个/多个实习学生在一旁观看甚至模仿医生检查或治疗,三、培养信托式医患关系,“对医患间亲密关系重要性的强调 永远不会过分”,医患关系的本质,医学最根本的存在理由是：一个人在沮丧中和危急中呼吁帮助，另一个人怀着关切的心情想来帮助他求助和提供帮

14、助的愿望促成了医患关系：两个“我”之间的关系 双方都是主体（发起：提供，缺一不可）,医患关系的“信托”模型,医患关系的特点：在医患关系中，病人处于脆弱和依赖的特殊的地位医患关系是一种比较亲密的关系患者的就医行为隐含着对医生的信任可将此关系视为一种“信托关系”信任和托付,现代医学医患关系的“信任危机”,医患关系的“物化”常见误区：$?医/患/政各方？医 见病不见人/依赖辅助检查/忽视心理情感服务 患 依赖好药/轻视行为改善 政“物价”？“人价”？,-忽视了医学传统中相互信任的医患关系-妨碍了向患者提供整体的、基本的照顾,医患分解！,四、医患沟通概述 是医务人员与病人及其家庭成员之间的信息交流与相

15、互联系。是一种特殊的人际沟通。基本原则：平等、同情、细致、关怀、安全（一）语言交流（会谈）最基本形式（二）非语言交流,会谈的原则,1.营造宽松气氛2.保持注意力3.引导会谈方向4.及时澄清问题,（一）语言交流（会谈注意事项）1、倾听。最重要、最基本的一项技巧，尽可能耐心听病人诉说，并有所反应。是发展良好医患关系最重要的一步。2、善于问诊（会谈的方式）问诊对诊断的重要性来说是第一位的。问诊存在艺术性问题。,开放式问诊 往往没有明确的对象和目的，只是指出一个话题，要求病人去组织回忆，同时发表自己的意见和看法。开放式问诊的引导常常涉及以下几个方面：问题发生的自然过程。“请你告诉我问题是怎样发生的？”

16、问题所涉及的范围。“你认为问题与哪些因素有关？”病人的疾病因果观和健康信念模式。“你如何看待这个问题？”病人对医生的期望和病人的需要。“你最希望医生为你做些什么？”,封闭式问诊与开放式问诊的比较,D：你有什么不舒服？P：四肢麻木，胸闷，心慌 胃口不好.D：还有什么不好吗？P：大小便也不好，小便多，很急，量很少。老想拉 大便，可又没有。D：多长时间了？P：快2个月了。D：让我替你检查一下（心 率52次/分，心律不齐，未闻明显杂音，肠鸣音 亢进，无其他阳性发现）,D：你有什么问题？P：胸闷、心慌、四肢麻 木，全身都不自在D：别急，慢慢说，说详细点。P：开始时只是早上醒得早，脑子里想得太多，梦也多，

17、醒来后很难睡着后来一个人在家老觉得胸闷、喘不过气来。最近胃口不好了，经常想拉大便，可又没有D:大概有多长时间了？P：快2个月了。,D：去作一些化验检查（除EKG报告窦缓伴窦性心律不齐外，其余15项检查均正常）D：你得的是神经官能症。P：严重吗？D：这不算什么病。回去休息一段时间就好了。P：但我觉得很难受，有时心慌、胸闷都快受不了医生，能住院替我好好治治吗？,D：你说的这些情况有没有什么规律性？P：干活的时候感觉不明显，一静下来就不行了。D：那你认为是什么原因造成的？P：我觉得我的生活环境不太好，家里大部分时间都是我一个人，单位里的事又看不惯，相互之间明争暗斗，真让人受不了D:你觉得自己的病严重

18、吗？,D：不需要住院，越住越严重，再说，对你这种病，医生也没什么好办法。P：那,P：怎么不严重啊！有时痛苦起来自杀的心都有了，我想是得了什么怪病了，吃了很多医生开的药，越吃越严重了可家里人都说我“神经病”D：那你希望我为你做些什么呢？P：赶快替我把这毛病治好，要不然，我的生活就一团糟了。D：让我替你检查一下（全面体检）,D：我相信你说的都是真的，肯定很痛苦，我一定尽力帮助你。今天我先给你开点药，但每天早上要坚持跑步，跑到出汗为止。另外，尽量不要一个人呆在家里冥思苦想，找朋友聊聊。3天后的上午10点钟，你再来，我们再好好谈谈，到时再替你做一些检查别担心，问题总会得到解决的。,与封闭式问诊相比，有

19、以下的优点：问诊方式可给患者一定的宽松度，调节气氛，缓和病人紧张情绪，使之轻松谈出自觉感受。启发患者说出真相。缩短了诊断时间。减少了医疗费用。追踪病情，完成全程保健。,3、接受。无条件接受病人的症状和体验。4、澄清。弄清楚事情的实际经过。把事实本身跟描述者的主观评价尽可能剥离开来。5、必要的重复。6、语言通俗易懂。,7、适时的打断和引导。不时提出你需要了解问题，进一步深入了解情况。8、鼓励。“你讲得很好，这个情况很重要。”“你讲得很好，可以再讲慢一点。”,9、对焦。病人心里可能有多个问题，医生一般选择一个作为“焦点”。原则是：某问题的解决有利于其它问题的解决，那么这个问题便可当作“焦点”。医生

20、所选定的焦点有可能并不是病人认为最重要的，或者认为不是首要解决的，此时需要“对焦”。“对焦”是一个互相交流、商讨的过程。,10、总结。“你说的一些情况很有参考价值，如果你没有问题了，今天就谈到这儿，必要时下次再谈。”,（二）非语言交流 1、副语言（声音、声调）说话时所用的语调、语气、音质、速度，表达了说话人的情感与态度。2、身体语言 目光、面部表情、身体姿势、微笑、点头、眼神。3、个人空间 与他人的距离与方向。体现了人际相互作用的亲密程度。4、个人嗜好的表现 通过外表的装饰来体现个人的风格。,（三）需要特别沟通的病人 1、儿童 2、青少年 3、老年人 4、预后不良患者 5、问题病人 过敏多疑的

21、病人 首先排除器质性病变；适度的支持与关心；寻找心理支持。多重抱怨的病人 有针对性地解决问题。,充满愤怒的病人 找出愤怒的原因；避免正面冲突。依赖性强的病人 鼓励病人主动解决。自大的病人 避免争执。,（四）医患沟通的评估 治疗的顺从性：顺从性佳表示沟通良好 关系的持续性:建立了持续性关系表示沟通成功,第四节患者的基本权利,基本的医疗护理权 患者的自主权 患者的知情同意权 患者的保密隐私权,“权利”的概念,“权利”：法律认可的或伦理学上可辩护的要求或利益，是一个人合乎法律或合乎伦理的要求法律权利：法律条文中所规定的权利，受法律保障、人们可以诉诸法律来维护的权利伦理权利：道德上或伦理学上可得到辩护

22、的权利，公民应该拥有的权利,基本的医疗护理权-病情所需的-尊重人的-公正的-负担得起,患者的自主权（自我决定权）,自主权-一个人就有关自己的问题作出决定的权利丧失/不具备行为能力的患者-家属或监护人代理同意自主权不是绝对的-对自己或他人有害的决定；家长主义干涉,患者的知情同意权,正式承认了在医患关系的主要形式从“医生决定”的家长主义变为“医生建议，患者决定”,人身上进行的一切试验，要由一个负责监督的委员会的批准医学杂志已经不接受那些无充分证据表明受试者知情后同意的人体试验论文在双盲情况下也应让受试者知道研究的目的、方法、可能的风险、使用双盲法的理由等等，而且研究的设计要将可能的风险降至最低,知

23、情同意的“医学防御”功能,现代医疗实践中的“知情同意”的两个来源：-病人的权利运动-医师协会的“医学防御”-医生用“医 学防御”来应付患者诉讼,医学防御需要保留完整的资料应该包括一切与病人有关的重要资料医学防御中的知情同意涉及：-书面记录/操作程序-诊断检查-药物治疗-手术操作之后可能出现的危险性,征得患者同意的最好方式是根据医患之间的约定进行有效的私人交谈，不能仅仅采取草率地签署“合法的”同意书的办法体贴患者的医生是以热情、关怀、坦率的方式与患者交谈，从中体现出自己的信心、诚恳和对患者的尊重，这是一种能够取得患者信任的态度,患者的保密权和隐私权,保密权：控制一个人有关自己的信息的权利侵权：医

24、务人员有意无意地泄露患者的秘密，或外部的压力迫使医生泄露患者的秘密,隐私：不容许他人随意入侵的领域。有时也指患者患有某种特殊疾病或精神、心理处于某种特殊状态，不宜或不能向外界透露隐私权：人们对自己身体和精神独处的享有权隐私通常直接关系着患者的社会地位和尊严，一旦将患者的隐私泄露，可能为患者带来巨大的精神和生活压力，甚至更为严重的后果,唯一能够否定患者这个权利的是，如果继续保护患者的隐私权或为患者保密，给患者自己、他人或社会带来的危害超过了放弃隐私或解密给患者带来的损失。,与病人权利有关的法律,宪法民法通则执业医师法消费者保护法妇女权益保护法残疾人保障法未成年人保护法母婴保健法老年人保障法,有关医疗方面的法律、法规、规章：-危重患者有得到及时抢救的权利-患者有决定治疗的自主权-患者有了解医疗费用的权利-患者有了解自己病历内容的权利-患者对自己的疾病状况享有隐私权和保密权,医患关系中患者的义务,患者应向医生真实地提供病史患者不应要求医生签发不真实的：收据；诊断和治疗证明书；病假证明在疾病确诊后，患者应遵医嘱，在与医生共同制定的目标上进行合作每个公民都有义务避免使自己成为一个患者患者有义务尊重医务人员以及医务人员的劳动,谢谢大家,