呼吸机的临床应用及注意事项.ppt
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1、机械通气,机械通气是支持呼吸的一种手段,能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症,为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件,最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。,机械通气的具体目标,提高氧合作用 改善通气 减少呼吸作功;减少心肌作功;使通气方式正常化,适应症,急性呼吸衰竭1脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。2电击、溺水、窒息、药物中毒;中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。3肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征(ARDS)。,慢性呼吸衰竭1慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者2重症急性肺水肿药物治疗效果差者。3.严重呼吸肌
2、疲劳,用以呼吸肌休息治疗。,需行机械通气的生理指标,呼吸急促,RR正常3倍(3035bpm)或0.6。PaCO260mmHg(慢阻肺除外)PH7.30;PaO260mmHg,PaO2/FiO2150;以上指标用一般氧疗(面罩)不能纠正,机械通气禁忌症,1自发性气胸未建立胸腔引流前或合并 纵隔气肿者;肺大泡病人呼吸衰竭者。2出血性休克未补充血容量前。3大咯血或严重活动性肺结核。4多发性肋骨骨折,断端未确实固定者。丰富的通气经验和实践已打破多项 所谓的禁忌症 故禁忌只是相对的。,通气模式的定义,机械呼吸类型可分为四类:指令(控制)、辅助、支持和自主呼吸。由什么来触发通气,通气期间吸气流速由什么来限
3、制,通气由什么来切换。所谓“机械通气模式”,实际上就是指令,辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合。,时间触发:定时改变,机械通气频率与病 人无关 流量触发:气道内持续气流的改变 触发敏感度13L/min 压力触发:气道内压力的改变触发 触发敏感度-0.5-2.0cmH2O,限制:通气期间吸气流速由什么来管理?一般靠设置流量(压力可变)或设置压力(流量可变)来进行。切换:吸气向呼气如何转换?一般靠设置容量、时间或流量来进行。,由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型,通气方式 触发 限制 切换 指令(控制)机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者
4、患者 患者,AARC推荐的分类,常见的通气模式,容量预置型通气 控制通气(CMV)辅助控制通气(A/C)间歇指令通气(IMV)同步间歇指令通气(SIMV)压力预置型通气 控制通气(CMV)辅助控制通气(A/C)间歇指令通气(IMV)同步间歇指令通气(SIMV)压力支持通气PSV)持续气道正压(CPAP)/呼气末正压(PEEP)混合通气模式SIMV+PSV,CPAP+PSV,容量预置型通气和压力预置型通气的比较与选择,压力预置型通气,压力恒定吸气流量为一变量呈减速波型病人感觉较舒适,可减少镇静剂的使用时间切换:(A)压力控制通气流量切换:(B)压力支持,Pressure,Flow,A,B,压力预
5、置型通气优点,减速波型较为符合生理需要气体进入肺泡较快,改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合相对较低的吸气峰压,压力预置型通气的缺点,输出的潮气量是一变量,依病人肺功能的改变而变化:气道阻力(A)肺顺应性(B),容量预置型通气的优点,潮气量保证,不会因肺功能改变而发生变化,定压型通气:潮气量减少,定容型通气:压力增加,P,V,顺应性,容量预置型通气的缺点,可致高气道峰压发生气压伤 所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需 吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功,可导致:病人不舒适气体交换受影响,5b.VCV和PCV对肺泡充气的差别,VCV对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的肺泡则充气
6、过度甚至发生高容积伤.PCV因系定压型,压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气,而使肺内分流获得改善.,VCV,PCV,选择压力预置通气还是容积预置通气取决于医生对其优缺点的取舍。,控制通气(controlled mechanical ventilation CMV),呼吸机按预置好的Rf 和VT对病人进行间歇正压通气。与病人自主呼吸无关。适用于:昏迷、无自主呼吸或自主呼吸极弱的病人。有自主呼吸的病人常发生人-机对抗,有自主呼吸的病人一般不能耐受。,控制通气(CMV),辅助/控制通气(A/C),CMVAssist,可自动转换。病人有SR则触发呼吸机行Assist,如无SR或SR
7、不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱),则行控制通气。,-3,A,C,C,C,辅助/控制通气(A/C),安全、舒适,无需病人呼吸做功。容易产生呼吸机依赖,呼吸肌萎缩。,间歇指令通气(IMV),(频率很慢的)CMVSR让病人在较慢的机械控制通气之间可以进行自主呼吸,即在机械通气间歇呼吸机仍提供持续气流供病人自主呼吸。,间歇指令通气(IMV),无同步装置,可能出现人-机对抗应用不当,增加呼吸做功,呼吸肌疲劳,同步间歇指令通气(SIMV),触发窗,触发窗,触发窗,-2,A,C,C,A/CSR设置同步装置,保证机械通气在行IMV时与病人SR相同步。,同步间歇指令通气(SIMV),不干扰病人S
8、R,病人可调整自主呼吸,保证有效通气。不易产生呼吸机依赖,为撤离呼吸机前较好的通气手段。自主呼吸时呼吸机供气延迟,使呼吸做功增加。,压力支持通气(pressure support ventilation PSV),病人自主吸气时,呼吸机即提供气流使气道压上升并维持在预置的压力水平,以辅助病人吸气。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时停止送气,病人开始呼气。能有效地辅助病人克服通气管道产生的阻l力,减少呼吸做功,防止呼吸肌疲劳。病人自主呼吸,Rf、I/E等由其自身决定,压力支持通气(PSV)Pressure Support Ventilation,VT的多少取决于病人吸气的力量和PSV压力
9、的高低。PSV压力20cmH2O时,VT多由呼吸机提供,相当于同步定压通气。但单独使用可能发生通气不足或通气过度。常与CPAP、SIMV合用,为撤离呼吸机的一种较好手段。,呼气末正压(PEEP)Positive-End-expiratory Pressure,通过装在呼气端的限制气流活瓣等装置,使患者呼气末气道压力高于大气压的一种功能。,呼气末正压(PEEP),产生正压支撑作用呼气末小气道开放利于CO2排除呼气末肺容量FRC萎陷肺泡膨胀,肺顺应性减少分流,改善氧合。消除内源性PEEP是治疗分流所致低氧血症的主要手段。,PEEP的作用,是呼吸机中对呼吸生理最有影响的一种功能.它可增加FRC量,使
10、萎陷的肺泡复张减少肺内未经氧合的血流量.可使用在任何一种模式中.在COPD(慢阻肺病)中PEEP不宜大于6cmH2O.,肺泡萎陷,肺泡均扩张,血流量,血流量,肺泡萎陷,肺泡扩张,血流量,血流量,呼气末正压(PEEP),PEEP增加胸腔内压力影响心血管功能回心血量、CO、BP。PEEP过高,肺泡过度膨胀,压迫肺血管,可增加肺血管阻力和右心后负荷。PEEP增加气道内压力,增加了气压伤的机会。一般PEEP10cmH2O其影响不大;1520cmH2O则造成影响较大。,最佳PEEP,使肺顺应性达到最好、氧分压最佳、肺内分流降至最低和氧输送最多,而对心排血量影响最小时的PEEP水平。临床上可以逐渐增加PE
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