康恒重大疾病解释与实务设计方案.ppt

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1、康恒重大疾病保险,疾病解释与实务规定2004年3月,康恒重大疾病保险,国寿康恒重大疾病（险种代码S78）包含29种疾病；国寿康宁险（险种代码S42、S43）包含10种疾病与8种高残；康恒重大疾病包括了康宁险的10种疾病与3种高残，比康宁险多了17种疾病与手术；,康恒重大疾病保险,国寿康恒重大疾病是指下列疾病或手术之一：1急性心肌梗塞；（康宁一）2脑中风；（康宁三）3慢性肾功能衰竭；（康宁四）4恶性肿瘤；（康宁五）5急性重症肝炎；（康宁九）6急性坏死性胰腺炎；7深度昏迷；,康恒重大疾病保险,国寿康恒重大疾病是指下列疾病或手术之一8严重脑损伤；9帕金森氏症；10阿尔兹海默氏症；11良性脑瘤；12多

2、发性硬化症；13重症肌无力；14再生障碍性贫血；,康恒重大疾病保险,国寿康恒重大疾病是指下列疾病或手术之一15瘫痪；（康宁六）16双目失明；（康宁高残一）17肢体缺失；（康宁高残二、三）18严重烧伤；（康宁八）19冠状动脉搭桥手术；（康宁二）20主动脉手术；（康宁十）21重大器官移植手术；（康宁七）,康恒重大疾病保险,国寿康恒重大疾病是指下列疾病或手术之一22运动神经元病；23慢性肝功能衰竭；24系统性红斑狼疮；25失聪；26失语；27终末期肺病；28脑动脉瘤开颅手术；29脊髓灰质炎。,中国前十位主要疾病死亡率及死亡原因构成,第一位：恶性肿瘤-22.71%第二位：脑血管病-22.63%第三位：

3、心脏病-16.77%第四位：呼吸系病-14.09%第五位：损伤和中毒-6.18%第六位：消化系病-3.10%,中国前十位主要疾病死亡率及死亡原因构成,第七位：内分泌、营养、代谢及免疫疾病-2.66%第八位：泌尿、生殖系病-1.49%第九位：精神病-1.16%第十位：神经病-0.97%十种死因合计-91.76%,重大疾病的发病率与医疗费用,重大疾病的发病率与医疗费用,重大疾病的发病率与医疗费用,治疗手段的费用,二十九种疾病分类,循环系统疾病:急性心肌梗塞神经系统疾病:脑中风、深度昏迷、严重脑损伤、帕金森氏症、阿尔兹海默氏症、良性脑瘤、失语、重症肌无力、运动神经元病（共9种）泌尿系统:慢性肾功能衰

4、竭消化系统:慢性肝功能衰竭、急性坏死性胰腺炎（2种）。呼吸系统疾病:终末期肺病血液系统疾病:再生障碍性贫血,二十九种疾病分类,恶性肿瘤:恶性肿瘤传染病:急性重症肝炎、脊髓灰质炎（2种）残疾:瘫痪、双目失明、肢体缺失、失聪、失语。（5种）烧伤、各类手术:严重烧伤、冠状动脉搭桥手术、主动脉手术、重大器官移植手术、脑动脉瘤开颅手术。（5种）结缔组织疾病:系统性红斑狼疮,第一节 循环系统疾病,急性心肌梗塞冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病，也叫缺血性心脏病）：冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。临床包括五种类型：1、隐匿型冠心病 2、心绞痛型冠心病 3、心肌梗塞型

5、冠心病 4、心肌硬化型冠心病 5、猝死型冠心病,第一节 循环系统疾病,急性心肌梗塞 是指由于冠状动脉（一支或多支分支）阻塞、血流中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，导致部分心肌不可逆的坏死。,第一节 循环系统疾病,急性心肌梗塞临床症状(一)、疼痛部位：胸骨后及心前区，常放射至左臂内侧，或颈、咽、下颌部。疾病性质：压迫、发闷或紧缩感。（心绞痛发生有诱因：体力劳动、情绪激动、饱食与寒冷；）而心梗发生在安静时，重、时间长、休息和含硝酸甘油不能缓解。濒死感。放射至背部。(二)、全身症状：发热、心动过速、WBC增高、血沉加快。(三)、胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹疼痛、肠胀气。,第一节 循环系统疾病,

6、急性心肌梗塞临床症状(四)、心律失常：24小时内多见。室性心律失常多见，室早、室颤。房室传导阻滞、完全性。前壁心肌梗塞易发生心律失常。下壁(隔面)心肌梗塞易发生房室传导阻滞。(五)、低血压和休克：(心原性)心肌广泛坏死，心排出量急剧下降。(六)、心力衰竭：主要是左心室衰竭。,第一节 循环系统疾病,急性心肌梗塞心电图：(坏死型)宽而深的Q波；(损伤性)S-T段抬高呈弓背向上；(缺血性)T波倒置。血清心肌酶：CPK、CPK-MB、GOT、LDH、LDH1动态改变诊断标准：根据心梗临床表现、心电图、心肌酶来确诊,第一节 循环系统疾病,急性心肌梗塞条款的诊断必须具备下列三个条件（1）进行性的和特征性的

7、心电图异常变化显示急性心肌坏死；（2）血清心肌酶活力异常增高；（3）剧烈持久的胸骨后疼痛病状。心绞痛不属于本合同所说的急性心肌梗塞。,第二节 神经系统疾病,脑中风脑血管疾病：各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称。发病率（120-180/10万）、死亡率（60-120/10万）、致残率（幸存者重度致残占40%）均高。病因：动脉粥样硬化、高血压病、心脏病、血液病、脑动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤等。,第二节 神经系统疾病,脑中风急性脑血管病（也称脑血管意外、脑中风、卒中）：包括出血性脑血管性疾病与缺血性脑血管疾病慢性脑血管病：脑动脉硬化症、血管性痴呆、,第二节 神经系统疾病,脑中风 条款中脑

8、中风：是指因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞或梗塞致永久性神经机能障碍。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生一百八十日后经本公司认可的脑神经专科医师认定仍遗留下列残障之一：（1）植物人状态；（2）一肢以上机能完全丧失；（3）两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者；（4）丧失言语或咀嚼机能。,第二节 神经系统疾病,深度昏迷昏迷为神经系统的常见症状，是严重的意识障碍。轻度昏迷中度昏迷重度昏迷过度昏迷（*为重大疾病保险责任）醒状昏迷,第二节 神经系统疾病,深度昏迷诊断：病史：一般状态检查：体位、脉搏、血压、呼吸、体温、皮肤粘膜、神经系统检查：头颅、脑膜刺激征、颅神经体征、运动功能障碍、反射。

9、实验室检查：,第二节 神经系统疾病,深度昏迷 条款中深度昏迷：是指生命体征存在而意识丧失，对外界各种刺激均无反应，使用生命维持系统持续超过九十六小时，但不包括因酒精或药物滥用所导致的深度昏迷。,第二节 神经系统疾病,严重脑损伤颅脑损伤是外力作用于头部所致。可分为头皮损伤、颅骨骨折、脑实质局灶性及弥漫性损伤。脑损伤可分为原发性脑震荡、脑挫伤、脑裂伤、脑干损伤，继发性脑水肿、脑出血、颅内血肿形成。,第二节 神经系统疾病,严重脑损伤 条款中严重脑损伤：是指因意外伤害造成颅脑外伤，CT或核磁共振显示有局灶性脑损伤或弥漫性颅脑损伤，脑组织内有占位性出血灶，虽经开颅手术治疗后，仍存在神经受损所造成的永久完

10、全的功能性障碍。此情况须经本公司认可的神经专科医师确诊。,第二节 神经系统疾病,帕金森氏症帕金森氏症：是指因脑干神经、神经节变化而造成中枢神经渐进性退行性的一种疾病。病因：加速老化、遗传及个体的易感性、环境毒物、感染等等。临床表现：40-70岁，男性多见。静止性震颤、肌强直、运动减少及姿势障碍。,第二节 神经系统疾病,帕金森氏症 条款规定：其诊断必须同时具有下列情况：（1）药物治疗一年以上无法控制病情；（2）有进行性机能障碍的临床表现；（3）患者无能力自行做三项或更多的日常活动如沐浴、更衣、如厕、饮食、坐椅、起立或卧床、起床等动作。但因药物或毒性引起的帕金森氏症除外。,第二节 神经系统疾病,阿

11、尔兹海默氏症阿尔兹海默氏症是脑进行性退化的疾病，伴随着进行性不可逆的大脑皮层萎缩。症状：人格变化、记忆障碍，过程缓慢且呈渐进性。有失语症及空间感觉异常。认知能力衰退,第二节 神经系统疾病,阿尔兹海默氏症条款中阿尔兹海默氏症：是指慢性进行性脑变性所致的痴呆。主要表现为食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居步行、入浴等个人日常生活皆完全不能自理，而需要由他人扶助，须经本公司认可的精神科专科医师确诊，并经脑断层检查扫描或核磁共振检查确认有广泛的脑皮质萎缩。,第二节 神经系统疾病,良性脑瘤颅内肿瘤包括原发性与继发性肿瘤。可发生于任何年龄，多见青状年。条款中良性脑瘤：是指由本公司认可的神经专科医师确诊的非

12、恶性但危及生命的脑肿瘤，并引起颅内压增高等一系列临床表现，如视神经乳头水肿、意识障碍、癫痫发作和感觉功能损害。良性脑瘤的存在须经脑血管造影、脑断层检查扫描或核磁共振检查确认。,第二节 神经系统疾病,多发性硬化症多发性硬化症：是指一种中枢神经系统脱髓鞘疾病，造成身体部位不可逆的功能障碍。临床表现为视力受损、截瘫、平衡失調、构音障碍、大小便机能失调等症狀，须经本公司认可的神经专科医师确诊，并有CT或核磁共振检查结果诊断报告。,第二节 神经系统疾病,多发性硬化症所谓身体部位不可逆的功能障碍指初次诊断为功能障碍后需持续一百八十日以上。其诊断必须包含以下全部内容:（1）由于视神经、脑干和脊髓损伤而导致的

13、临床表现；（2）散在的身体损害的多样性；（3）上述症状反复发作、恶化及神经损伤的病史记录。,第二节 神经系统疾病,重症肌无力：重症肌无力：是指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉，须经本公司认可的神经科医师确诊。,第二节 神经系统疾病,重症肌无力其诊断必须同时具有下列情况：（1）经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，丧失正常工作能力；（2）出现眼睑下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象；（3

14、）症状缓解、复发及恶化交替出现，临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。,第二节 神经系统疾病,重症肌无力 临床分型：儿童型、成年型、药物引起的 肌无力型。表现：1、力弱的波动性；2、力弱的分布：眼外肌力弱；3、对胆碱能药物的良好反应。,第二节 神经系统疾病,运动神经元病运动神经元病：为一组选择性地累及脊髓前角、脑干颅神经运动神经核细胞以及大脑运动皮质锥体细胞的进行性、变性疾病。包括肌萎缩侧索硬化、进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹、原发性侧索硬化。此病症须经本公司认可的神经专科医生确诊有进行性和不可逆性的神经系统受损。,第三节 泌尿系统,慢性肾功能衰竭 临床分为：一、急性肾衰：肾前性：失血

15、、严重失水、休克、电解质紊乱、循环衰竭引起；肾性：急性肾小球肾性、重症肾盂肾炎、急性肾小球坏死等；肾后：尿路梗阻。二、慢性肾衰：是发生在各种慢性肾脏疾病后期的一种临床病症，它是肾功能减退，代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调为主要表现。,第三节 泌尿系统,慢性肾功能衰竭 肾功能损害程度：（由GFR、BUN、CR界定）肾功能正常期 肾功能不全代偿期 氮质血症期 尿毒症期,第三节 泌尿系统,慢性肾功能衰竭临床表现：胃肠道表现：厌食、恶心、呕吐精神、神经系统表现：精神不振、疲乏、头痛、头晕、嗑睡、烦燥、抽搐心血管系统表现：血压升高、心包炎造血系统表现：贫血、出血呼吸系统表现：酸中毒皮肤表现：皮肤上

16、尿素霜，奇痒代谢性酸中毒、脱水、电解质紊乱、继发感染等,第三节 泌尿系统,慢性肾功能衰竭 透析包括：血液透析、腹膜透析、结肠透析。一般来说，氮质血症期、尿毒症期要做透析维持生命。条款中慢性肾功能衰竭：是指由各种原因造成的双侧肾实质慢性且不可复原的衰竭而必须接受了为期半年以上的定期透析治疗。,第四节 消化系统,慢性肝功能衰竭 慢性肝功能衰竭：由于慢性肝脏疾病导致的肝功能衰竭终末期,其诊断须由本公司认可的消化专科医生确诊并有以下全部表现：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）门静脉高压症。,第四节 消化系统,急性坏死性胰腺炎急性胰腺炎是由胰腺消化酶对本器官自身消化引起的化学性炎症。临

17、床表现为急性腹痛（腰部带状放射）、恶心、呕吐及血清、尿淀粉酶升高。临床分型：水肿型：常见，预后好。坏死型：少见，预后差。病因：青状年，女性。胆道疾病多见，酗酒、暴饮暴食等。,第四节 消化系统,急性坏死性胰腺炎 条款中急性坏死性胰腺炎：是指由本公司认可的专科医师确诊为急性坏死性胰腺炎，需进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗，但不包括因酒精中毒引起的急性坏死性胰腺炎。,第五节 呼吸系统疾病,终末期肺病 由本公司认可的呼吸专科医生确诊被保险人患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭，其诊断标准包括以下各项：（1）肺功能测试其FEV1持续低于0.75升（2）病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治

18、疗；（3）动脉血气分析氧分压低于55mmHg。理赔时必须提供以上各项中相应的医院证明文件或检查报告。,第六节 血液系统疾病,再生障碍性贫血再生障碍性贫血是骨髓造血障碍，外周血三系细胞减少。病因：1、药物及化学物质：氯霉素、苯；2、电离辐射；3、感染：乙肝、其它。临床表现：进行性贫血、出血、感染。死因为感染与颅内出血。,第六节 血液系统疾病,再生障碍性贫血条款中再生障碍性贫血：是指因慢性永久完全性的骨髓造血功能衰竭而导致的全血细胞减少，经骨髓检查确诊为再生障碍性贫血，且必须接受下列至少一项的治疗：（1）定期输血（历时九十日以上）；（2）骨髓刺激性药物（历时九十日以上）；（3）免疫抑制剂（历时九十

19、日以上）。,第七节 恶性肿瘤,肿瘤是机体中正常细胞在不同的因素作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。肿瘤有良性与恶性。肿瘤分期：T（肿瘤大小）N（扩展到局部淋巴结的程度）M（远处转移）分期。,肿瘤的命名,良性：瘤恶性：癌、肉瘤、恶性（瘤）、母细胞瘤、人名（尤文瘤、何杰金病）、白血病,原发性与原位癌的区别,原位癌-仅鉴于粘膜上皮层内或表皮层内，尚未浸润到粘膜下层或真皮。可长期保持原结构，甚至消退，或历时3-5年，在促癌因素的作用下发展未浸润癌。最常见发现的原位癌是子宫颈原位癌（使用中草药或烧灼治疗可完全治愈）。原发性癌-与继发性癌（转移癌）相对,第七节 恶性肿瘤,第七节 恶性肿瘤,以下疾病

20、不属于本合同所说的恶性肿瘤：（1）第一期何杰金氏病：淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤，可分为何杰金病和非何杰金淋巴瘤两大类。临床表现：无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大，脾大，发热、贫血、恶病质。何杰金病儿童、青年多见，临床分四期，第一期预后好。组织中可找到RS细胞。而非何杰金病见各组年龄，发展快，远处扩散。,第七节 恶性肿瘤,以下疾病不属于本合同所说的恶性肿瘤：（2）慢性淋巴性白血病：东亚、我国发病少，欧美多。40岁以上男性。是淋巴细胞的不正常增生。平均存活率为十年。,第七节 恶性肿瘤,以下疾病不属于本合同所说的恶性肿瘤：（3）原位癌：癌症浸润前期（Tis）仅见于粘膜上皮层内或皮肤

21、表皮层内，尚未浸润到粘膜下层或真皮层。可长期保持原位癌的结构，甚至消退，或历时3-5年，在促癌因素作用下发展为浸润癌。（4）恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。,第八节 传染病,急性重症肝炎 肝炎临床分类：一、急性肝炎急性黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎二、慢性肝炎慢性迁延型肝炎 时间大于半年慢性活动型肝炎 时间大于半年，症状明显、肝肿大、肝掌、肝病、肝功能持续异常三、淤胆型肝炎 黄疸重、时间长，消化道症状轻。,第八节 传染病,急性重症肝炎 肝炎临床分类：四、重症肝炎急性重症肝炎（暴发性肝炎）小于三周（*为重大疾病保险责任）黄疸迅速加深、肝脏迅速缩小、高度乏力、明显腹水，出现肝性脑病亚急性重症肝炎 大于三

22、周慢性重症肝炎,第八节 传染病,急性重症肝炎条款中急性重症肝炎：是指由病毒性肝炎引起的肝脏亚广泛至广泛性坏死并导致肝功能衰竭。其诊断标准必须包括以下全部四项：（1）肝脏急速萎缩；（2）坏死区域含盖整个肝叶，只存留胶原网状结构；（3）肝功能检验急速异常的退化；（4）肝性脑病。,第八节 传染病,脊髓灰质炎脊髓灰质炎也称小儿麻痹症，急性病毒感染，直接接触传染。症状：发热、喉咙痛、头痛、呕吐、颈部、背部僵硬。重度侵犯CNS，出可能由于瘫痪而造成肌肉萎缩与永久性畸形。非麻痹型可完全康复，麻痹型25%致残。,第八节 传染病,脊髓灰质炎 条款中脊髓灰质炎：经由本公司认可的神经专科医生确认是由于脊髓灰质炎病毒

23、感染所导致的运动功能障碍或呼吸功能减弱麻痹性瘫痪的疾病。若无因此感染而导致麻痹性瘫痪的事实结果，以及其它病因所致的麻痹，例如格林巴利综合征则不属于本合同所说的脊髓灰质炎。,第九节 残疾,瘫痪瘫痪：是指由于脑或脊髓疾病或意外伤害而导致肢体机能永久完全丧失，包括两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两关节以上机能永久完全丧失。（脑性瘫痪是出生前与出生时）瘫痪包括双瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫。,第九节 残疾,双目失明肢体缺失肢体缺失：是指因治疗的需要或意外伤害所致，两上肢腕关节以上缺失、或两下肢踝关节以上缺失、或一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失。失聪失语,第十节 烧伤、各类手术,严重

24、烧伤严重烧伤：是指全身皮肤总面积以上受到度烧伤。被保险人自发性或故意行为所致的烧伤不属于本合同所说的严重烧伤。,第十节 烧伤、各类手术,严重烧伤 烧伤面积的计算：头、面颈部9%双上肢29%躯干前后、外阴39%双下肢、臀部59%+1（共计100%）烧伤深度的估计：度、度（浅、深）、度,第十节 烧伤、各类手术,冠状动脉搭桥手术冠状动脉搭桥手术：是指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路移植手术，经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺血造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须且已开胸实施的冠状动脉搭桥手术。理赔时必须提供冠状动脉造影报告显示冠状动脉有严重阻塞。冠状动脉支架植入手术、心导管球囊扩张术、激

25、光射频技术等其它非开胸手术不属于本合同所说的冠状动脉搭桥手术。,第十节 烧伤、各类手术,主动脉手术主动脉手术：是指因治疗主动脉疾病，经开胸或剖腹手术而进行了主动脉切除术或移植术。外伤所致的主动脉受损的手术、胸主动脉或腹主动脉的分支手术、主动脉瓣膜手术不属于本合同所说的主动脉手术。,第十节 烧伤、各类手术,重大器官移植手术重大器官移植手术：是指由于相应的器官功能损害，被保险人接受了心脏、肝脏、肺脏、肾脏、胰脏或骨髓移植手术。其他器官或组织的移植手术不属于本合同的重大器官移植手术。,第十节 烧伤、各类手术,脑动脉瘤开颅手术脑动脉瘤开颅手术：指确已进行开颅手术以夹闭、修复或切除脑动脉瘤。但不包括导管

26、及血管内手术。,第十一节 结缔组织疾病,系统性红斑狼疮是一种自体免疫力性免疫复合体疾病，常累及全身多个器官，特别是皮肤与肾脏，年轻女性多见。病因：遗传、病毒感染、阳光或紫外光照射、药物、雌激素好发于30岁左右年轻女性：男：女=1：7发病率：3-7%,第十一节 结缔组织疾病,临床表现：一、皮肤、粘膜：典型是两面颊与鼻梁部呈蝶形红斑。二、关节、肌肉：关节肿痛。肌肉痛。三、肾脏、心脏、肺、消化道、CNS。临床分型：、五型,国寿康恒重大疾病保险实务,核保部分：此险种风险保额为基本保额，并与其他险种累计风险保额；最高保额根据被保险人收入与年龄确定;可以投保附加险；体检规则、生存调查、财务核保、未成年人特约等其他规定与普通寿险相同。,