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1、抗菌药物临床应用与处方评价,药剂科 孙法丽,抗菌药物临床应用相关法律法规处方点评制度抗菌药物临床应用注意事项,抗菌药物临床应用指导原则 2004.10.10 抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）抗菌药物临床应用分级管理制度全国抗菌药物联合整治工作方案（卫医政发2010111号）处方管理办法医院处方点评管理规范医疗机构药事管理规定,抗菌药物临床应用管理相关法律法规,2011医疗机构药事管理规定新增补,医疗机构应当依据国家基本药物制度、抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床应用指导原则，制定本机构基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。,抗菌药物临

2、床应用分级管理制度,医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。,2007处方管理办法,处方点评制度,开展抗菌药物临床应用监测，实施处方点评与超常预警，促进药物合理使用。,2011医疗机构药事管理规定,专项处方点评-下一步的工作重点,处方点评制度,专项处方点评,三级以上医院逐步实行根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容对特定的药物或特定疾病

3、的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。,参考资料,处方管理办法医院处方点评管理规范（试行）抗菌药物临床应用指导原则进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医发200938号）治疗指南国家基本药物目录药品通用名、商品名手册疾病名称缩写国家处方集,处方点评方法,门急诊处方：处方点评工作表确定抽样方法和抽样率，抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张。病房（区）用药医嘱：综合点评，点评表格自

4、行制定抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。处方点评工作应有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。,处方点评工作表,注：1.有1 无0；结果保留小数点后一位。A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额K/处方总数。O：合理处方总数 P

5、：合理处方百分率：O/处方总数,处方点评的结果,合理处方不合理处方,不规范处方,用药不适宜处方,超常处方,不规范处方,1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；,不规范处方,1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；,不规范处方,1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；,不规范处方,1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位

6、等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,不规范处方,1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；,不规范处方,1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；,不规范处方,1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；1-15.中

7、药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,用药不适宜处方,2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的；,用药不适宜处方,2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。,超常处方,3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,1-1,处方的前记内容缺项：？年6月

8、27日,1-10,临床诊断：腹痛？腰痛？,盐酸左氧氟沙星注射液0.3g0.9%氯化钠250ml消旋山菪莨碱,1-2,医师签名、盖章,空白,1-1,处方的前记内容缺项，未选择费别，无临床诊断,1-1,处方的前记内容缺项：未选择费别，无临床诊断,1-10,开具处方未写临床诊断,1-14,未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物,3-1,无适应证用药,1-12,门诊处方超过7日用量未注明原因,2-2,遴选的药物不适宜：高血压用琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素1-14,未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物,克霉唑阴道片说明书：“阴道给药。睡前1片，1片即为一疗程。将药片置于阴道深处。一般用药一次即可，

9、必要时可在4天后进行第二次治疗。”“本品不得与其他抗真菌药同用，。,2-5 用法用量不适宜：克霉唑阴道片 500g wy qn。500g=100片，wy=外用？，如何用？如果用量为医师误操作（电子处方）所致，连用三天，属于超说明书用药；,2-6联合用药不适宜：氟康唑为广谱抗真菌药，不宜与克霉唑阴道片一起使用。,1-14 未按抗菌药物临床应用管理规范开具抗菌药物。,给药途径错误凝血酶冻干粉针剂说明书标明严禁注射，其用法为口服或局部灌注，新编药物学：该药如误入血管可导致血栓形成、局部坏死或危及生命，故严禁注射给药,用法错误,给药剂量过大复方伪麻黄碱胶囊（商品名：新康泰克）说明书用法为每12小时服1

10、粒，24小时内不超过2粒，,重复用药,7335288 胃炎 头孢氨苄片 0.25g*30片*2瓶 0.25g po tid,门诊处方,7414027 上感、糖尿病 左氧氟沙星针0.1g*16支 0.1g po qd7624420 上感 阿奇霉素胶囊 0.25g*6粒*4盒 0.25g qd,抗菌药物使用情况分析,门诊处方7653873 冠心病 阿莫西林胶囊 0.5g*24粒*1盒 0.5g tid7835967 全身骨关节炎 头孢丙烯 0.25g*6片*3盒 0.25g tid,合理用药的涵义,合理用药最初起源于合理治疗学，倡导以当代系统的医、药学知识和理论指导实施治疗合理用药的涵义随着社会、

11、经济和科学的整体进步不断演变，其发展水平呈现一个不断完善的递进趋势现代意义上的合理用药不仅包括从用药的安全性、有效性等各方面评价其防病治病的效果而且包括从社会、经济等方面评价其合理性，以获得最大的社会、经济效益,临床现状,临床药物治疗中,不是所有医师能够应用、践行循证医学的理念，体现在临床合理用药中,出现了多种问题药物治疗学知识老化不了解药物的发展动态，不能很好地掌握各类药物作用特点及同类药品不同品种间的差别特别是跨科用药、患者有其他基础疾病不了解多药合用时药物的相互作用未能根据患者综合状况，恰当选择药物、给药途径、方法和剂量不合理应用药物问题突出抗菌药物注射剂滥用尤其中药注射剂血液制品辅助用

12、药品种激素不合理用药现象的存在，既是一个医学专业技术问题，也是社会公共问题在医药领域的具体体现，倡导合理用药应引起广泛关注,用药纠纷典型案例评析-孙安修,药品使用不当患者十二指肠溃疡用地塞米松，致患者出血死亡疼痛注射曲马多，掩盖病情，患者肠梗阻死亡大剂量米索前列醇催产，产妇子宫破裂死亡长期服用强地松，造成患者股骨头坏死用药途径不当 庆大霉素注射液滴耳治疗中耳炎,患者耳聋静脉注射凝血酶溶媒选用不当糖尿病患者选用5%葡萄糖注射液，患者死亡对有过敏史的患者未告知阿莫西林过敏，又用青霉素罗氏芬过敏，改用头孢呋辛，静滴后患者死亡,常见医师处方差错,开错药品医师开具处方时将汉语简拼相同的药物张冠李戴。如羟

13、氯喹、前列康都在qlk选项下，处方时选错药品名称相同，规格、剂量不同的错误，如：诺和灵30R300u（笔芯）开成诺和灵400u（瓶装）药品名称相似，诺和灵开成诺和锐(门冬胰岛素注射液)剂型错误(阿昔洛韦眼膏/软膏)用于禁忌证（未注意特殊人群用药特点），主要原因是医师未详细问诊，不了解患者的过敏史及病史；对所开具的药品缺乏应有的了解（如禁忌症，不良反应）；对药品说明书掌握不够。孕妇哺乳期用药，开出孕妇禁用药物。如早期妊娠，开具血府逐瘀胶囊，因含红花孕妇禁忌。给未满18岁的患者开具氟喹诺酮类药物，常见于外科、耳鼻喉科、口腔科等。有些药物对于某些疾病患者是禁用的，如加替沙星禁用于糖尿病人，可引起糖代

14、谢异常,合理用药,合理用药（Rational drag use）的概念（1985）内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的标准：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。WHO提出合理用药的标准：（1987）1）处方的药物应为适宜药物 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 3）正确地调剂处方 4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 5）确保药物质量安全有效,安全、有效、经济、适当,1997年，WHO与美国健康管理科学中心-MSH将合理用药的生物医学标准修订为安全、有效、经济、适当地使用药品，具体要求包括：（

15、1）药品正确无误；（2）用药指征适宜；（3）药物的疗效、安全性、适用性、使用方法及价格对患者适宜；（4）剂量、用法与疗程适当；（5）用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小；（6）药品调配及提供给患者的药品信息准确无误；（7）患者遵医嘱情况良好,合理用药四个基本要素,安全药物治疗的效果-风险比，临床上要求药物治疗获得最大治疗效果，而承受最小风险有效指药物产生预期的效果经济指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系适当体现在临床用药的多个环节上，包括个体化的药物选择及药物剂量、疗程、给药途径等,合理用药的基本原则,临床用药千变万化个体化用药、用药新进展、同病

16、异治、异病同治目前尚无公认、明确的合理用药定义。绝对合理用药也难以达到，一般所指的合理用药只是相对的合理用药的“5R”To the Right patient Give the Right drug At the Right timeIn the Right doseBy the Right route,合理用药需共同努力,合理用药是一个系统工程需要医院各专业医务人员的共同参与医院职能部门管理人员医生药师检验师护士,处方流程,处方开具审核调配与核对发药用药交代,处 方,处方管理办法第二条 本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业

17、技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书处方包括医疗机构病区用药医嘱单处方使医师和药师建立了不可分割的联系 处方的质量管理主体是医师和药师,相关因素,人医师药师护士管理制度流程规范细节,相关环节,医师诊断疾病、处方药品（合理用药、避免书写错误）药师调配、调剂药品门诊患者用药 四查十对，准确调配、调剂（正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等）。住院患者用药、护士执行医嘱的全过程（正确执行医嘱、避免配伍禁忌等、溶媒

18、、浓度、速度、途径）患者的依从性（定期监测）医师、药师是各自独立而又密切合作的职业人群，共同担负着为公众健康服务的责任全体医务人员必须以谨慎和积极的态度，防范用药过程中潜在的危险发生，为患者营造一个安全的用药环境,审核用药与临床诊断的一致性,抗菌药物应用有指征抗菌药物品种的选择针对性强抗菌药物联合应用具有合理性特殊人群使用的注意事项,审核剂型与给药途径,给药途径的选择原则轻症感染可接受po给药者，应选用口服生物利用度较高的抗菌药物，不必采用iv、ivdrip或im重症感染、全身性感染患者初始治疗应予iv、ivdrip，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为po不宜静脉推注的药物 阿米卡星、庆大

19、霉素、妥布霉素、奈替米星等氨基糖苷类，林可霉素、克林霉素直接静脉推注可以抑制呼吸万古霉素静脉推注易导致肾损伤乳糖红霉素静脉推注可导致室性心率不齐不宜肌注的药物万古霉素、两性霉素、磷霉素、阿莫西林钠-克拉维酸钾、替卡西林钠-克拉维酸等，可引起对肌肉组织的强烈刺激,审核给药次数,根据药代动力学和药效学参数给药时间依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物,抗菌药物临床应用注意事项,严格医师和药师资质管理对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定中级以上专业技术职务任职资格-限制使用级高级专业技术职务任职资格-特殊使用级临床使用特殊使用级抗菌药物,抗菌药物临床应用管理,紧急情况下，医师可越级使用抗菌药

20、物，处方量限于1天 医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,非限制使用,与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。,限制使用,1.具有明显或严重不良反应2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物,特殊使用,实行抗菌药物分级管理制度(抗菌药物管理目录由卫生部另行制定),抗菌药物临床应用管

21、理,加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正,未建立抗菌药物管理组织机构和相应规章制度,未执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、未配备相关专业技术人员,！,监督管理,监督管理,加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将结果作为临床科室和医务人员考核依据,常见抗菌药物的不良反应抗菌药物不良反应的防治特殊人群抗菌药物治疗原则,抗菌药物不良反应的防治,1.开展宣传活动，普及合理使用抗菌药物知识。加强合理使用抗菌药物的政策性指导，在广大市民中广泛开展多

22、种形式的宣传活动和知识讲座，普及抗菌药物合理使用知识，提高各界对合理使用抗菌药物和药品不良反应的认知，引导公众在医生指导下合理使用抗菌药物。2.加强对从业人员专业培训。药品生产、经营企业和药品使用单位要加强工作人员合理使用抗菌药物、药品分类管理和药品不良反应知识的专业培训。3.合理使用抗菌药物(减少不良反应的重要措施)。药品生产企业要严格按规定标明所生产抗菌药物的不良反应。药品使用单位要严格执行抗菌药物临床应用指导原则，开展临床用药监测，按照抗菌药物的使用指征，合理应用抗菌药物。零售药店和连锁门店要严格执行药品分类管理规定，正确介绍药品的性能、用途、禁忌及注意事项，指导顾客安全、合理用药。4.

23、严格执行抗菌药物分级管理制度。处方权、调剂权：考核合格方可开具、调剂处方。非限制使用级主治医师，限制使用级高级技术职务任职资格，特殊使用级抗感染专家会诊或本专业组讨论决定，并将讨论意见（用药依据）记录在病历中；开具处方的同时按规定填写“特殊使用级抗菌药物申请单。原则上门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。5.开展药品不良反应监测和报告。药品生产、经营企业和使用单位要建立专门机构，落实专（兼）职人员负责药品不良反应监测和报告工作，密切监测抗菌药物不良反应，一旦发生或发现可疑药品不良反应，要按规定报告。,特殊人群抗菌药物治疗原则-肾功能减退患者,基本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌药。选用无肾毒性或

24、肾毒性低的药物。根据肾功能调整给药剂量与给药方法。抗菌药物选用及给药方案调整选择肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排泄的药物，用原治疗量或剂量略减。非肾排泄或多途经排泄的药物：大环内酯类：红霉素、阿奇霉素青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、替卡西林头孢菌素类：头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟其它：利福平、克林霉素、多西环素、甲硝唑、异烟肼、氯霉素、两性霉素、伊曲康唑口服液选择主要经肾排泄，但药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，但剂量需适当调整。肾排泄，但无肾毒性或肾毒性小的药物：青霉素类：青霉素、羧苄西林、阿洛西林头孢菌素类：头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢西丁、头孢他啶

25、、头孢唑肟、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南（泰能）、美罗培南喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星其它：磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、氟康唑、吡嗪酰胺必需选择肾毒性抗菌药物时，需进行血药浓度监测，调整给药方案，达到个体化给药；也可以用肌酐清除率指标，调整给药方案。肾毒性药物：氨基糖苷类：庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、链霉素四环素类：四环素、土霉素其它：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶、伊曲康唑注射剂,肾功能不全患者抗感染药物给药剂量、给药间隔如何调整？,肾功能减退时给药剂量的估计,特殊人群抗菌药物治疗原则-肝功能减退患者,药物以原型经肾脏排泄，不经肝脏代谢，肝功能减退者不需

26、调整剂量。常见药物：氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶主要由肝脏清除，肝功能减退时，清除明显减少，但无明显毒性反应的药物，肝病时仍可正常应用。必要时减量，治疗过程中监测肝功能。药物经肝、肾两个途径清除，肝、肾功能减退时血药浓度升高，但药物本身的毒性不大。使用时应调整剂量，减量。常见药物：大环内酯类：红霉素（不包括酯化物）克林霉素类：林可霉素青霉素类：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林头孢菌素类：头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮其它：甲硝唑、氟罗沙星、培氟沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑主要由肝脏清除，肝功能减退时，清除明显减少，并可导致毒性反应发生，应避免使用此类药

27、物。常见药物：氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、两性霉素、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类药,特殊人群抗菌药物治疗原则-老年患者,老年人特点：肾脏等器官生理功能减退老年患者接受肾排泄药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常剂量的2/31/2。老年患者宜选用毒性低并具有杀菌作用的抗菌药物，如青霉素、头孢菌素类。不宜选用氨基糖苷类、万古霉素类毒性大的药物。有明确指征必需使用时，应监测血药浓度、监测肝、肾功能，调整给药剂量。,特殊人群抗菌药物治疗原则-新生儿患者,新生儿特点：重要器官发育尚未成熟、肝酶分泌不足或缺乏、肾清除功能较差、生长发育随日龄增加而迅速变化。避免用氨基糖苷类、万古霉

28、素类肾毒性大的药物；避免用氯霉素肝代谢的药物。必须应用时，监测血药浓度、调整剂量。避免用四环素类、喹诺酮类、磺胺类、呋喃类。青霉素类、头孢类应减量。按日龄调整给药剂量。,特殊人群抗菌药物治疗原则-小儿患者,避免用氨基糖苷类，必须使用时监测血药浓度、调整剂量、个体化给药。万古霉素和去甲万古霉素在明确指征的前提下，监测血药浓度，个体化给药。禁用四环素类。岁以下避免使用喹诺酮类。按体表面积或公斤体重折算给药。,特殊人群抗菌药物治疗原则-哺乳期患者,通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日药量的；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺类、甲硝唑等。青霉素类、头孢

29、菌素类和氨基糖苷类乳汁中含量较低。哺乳期患者避免使用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药、,特殊使用级抗菌药物申请单（2011年版）,特殊使用级抗菌药物申请单（2011年版）,注：1、以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予调剂发药。2、申请单必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科主任或医疗专业组长签名。3、特殊使用级抗菌药物：头孢吡肟（恒苏、罗欣威、悦康凯欣）、头孢匹罗（庆乐康、罗邦）、头孢噻利（丰迪）、厄他培南（怡万之）、比阿培南（天册）、亚胺培南/西司他丁（泰能、速能、齐佩能）、美罗培南（美平、倍能、海正美特）、帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）、万古霉素（稳可信）、替考拉宁（他格适、加立信）、利奈唑胺（斯沃片剂、针剂）、卡泊芬净（科赛斯）、米卡芬净（米开民）、伊曲康唑（口服液、注射剂、胶囊）、伏立康唑（片剂、针剂）、两性霉素B脂质体（安浮特克）。,邵逸夫医院简介,济南市中医院的发展前景,既有中医中药的明显优势，如：中医药特色制剂、膏方医疗、穴位贴敷、艾灸和火罐等中医传统技术为患者解决健康问题，又能熟练开展各类手术，承担急、危、重症病人的抢救，能为每一位患者提供优质的医疗、护理技术服务。是养生、预防、保健、康复等理想的医院，赶超邵逸夫医院。一起努力，加油！,谢 谢！,谢谢,