癫痫持续状态的治疗.ppt

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1、癫痫持续状态的治疗,定 义,1964年：癫痫发作持续足够长的时间 或在足够短的时间间隔内持续反复出现，从而造成不变而持久的癫痫状态,定义,1981年,癫痫在短时间内频繁发作，全身性发作在2次发作间歇期意识不恢复，部分性发作一次持续30分钟以上称为癫痫持续状态。,定 义,发病后60分钟内用一线的地西泮、氯硝西泮、苯妥英钠、苯巴比妥治疗仍不能控制发作者，称为难治性癫痫持续状态,2001年国际抗癫痫联盟提出的新癫痫持续状态定义为:“超过这种发作类型大多数病人持续的时间后，发作仍然没有停止的临床征象或反复的癫痫发作在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复到正常基线。,定 义,癫痫发作持续时间,Gastau

2、t等通过对数千例强直阵挛发作(GTCS)的临床观察发现,强直期5岁)中,将全身惊厥性持续状态持续时间定义为5分钟以上。,分类,任何一种发作类型都可能出现癫痫持续状态，其分类目前尚未统一。传统的分类是根据临床表现中有无明显的运动症状分为:惊厥性癫痫持续状态（convulsive status epilepticus）非惊厥性癫痫持续状态（nonconvulsive status epilepticus）二大类。,分类惊厥性癫痫持续状态:强直阵挛性癫痫持续状态、强直性、阵挛性、肌阵挛性非惊厥性癫痫持续状态：意识障碍、言语少、反应迟钝、定向力差，无强直阵挛发作失神SE：典型与非典型失张力SE 复杂部

3、分性SE,失神性SE复杂部分性SE病史：失神典癫痫原先有CPS很少发生EEG:3Hz棘慢波颞叶局灶性放电（局限或扩散）临床：发作突然不易恢复、时间长恢复正常自动症：简单复杂（躯体、下肢）,癫痫持续状态 全面性癫痫持续状态 强直阵挛性癫痫持续状态 强直性癫痫持续状态 阵挛性癫痫持续状态 失神性癫痫持续状态 肌阵挛性癫痫持续状态 局灶性癫痫持续状态 Kojevnikow部分性持续性癫痫 持续性先兆 边缘性癫痫持续状态,癫痫持续状态的国际分类(2001),癫痫持续状态的病因,Duberman等人对370例癫痫持续状态的病因进行了分析,发现:成人癫痫持续状态中最常见的病因是抗癫痫药物血浓度低、中风、代

4、谢因素；,病因,老年患者中癫痫持续状态的病因依次为脑血管疾病、脑外伤、代谢紊乱、脑肿瘤、中枢神经系统的感染;儿童癫痫持续状态最常见的病因是感染发热，酒精滥用少见。,癫痫持续状态的病因病人 病因 所占百分率(%)儿童 伴有发热的感染 39%隐源性 29%抗癫痫药血浓度低 15%脑血管病 8%代谢因素 5%原发性 4%成人 抗癫痫药血浓度低 28%隐源性 19%中风 18%低氧血症 10%代谢因素 12%乙醇 10%原发性 3%,发病率,没有进行过前瞻性研究 1996年，在美国进行的回顾性分析提示其年发病率为41-61/10万全身强直-阵挛性发作在出生后第1年和65岁以后最高 20%-30%新诊断

5、的成年癫痫病人中有癫痫持续状态,大约15%的病人以癫痫持续状态为首发25%-50%的癫痫持续状态出现在以前确诊的癫痫病人中 10-20%的儿童癫痫病人至少有一次癫痫持续状态,发病率,发病率,9%的儿童癫痫病人以癫痫持续状态为首发 儿童出现癫痫持续状态的4个危险因素是：症状性癫痫局灶性脑电图背景活动异常有部分性继发全身性发作的病史神经影像学检查有弥漫性异常,癫痫持续状态的治疗,癫痫持续状态的治疗需要解决几个主要问题：保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持；终止呈持续状态的癫痫发作，减少发作对脑部神经元的损害；寻找并尽可能根除病因及诱因；处理并发症。,强直性、阵挛性、强直-阵挛性癫痫状态治疗,一般处

6、理:正在抽搐的患者应立即安置于加床挡的床上或地面，以防外伤。对抽动的肢体进行保护，但不能用力过猛，避免引起脱臼或骨折 迅速解开患者的领扣、裤带,保持呼吸道通畅 将患者的头偏向一侧，软垫免咬伤,取假牙，防窒息,生命体征的支持 行心电、血压、呼吸、脑电的监测，急查血气、糖、肝肾功、钙及镁水平及抗癫痫药血浓度等，纠正低血糖,地西泮加地西泮疗法：首先用地西泮10-20mg静脉注射，每分钟不超过2mg。再将6080mg地西泮溶于5%葡萄糖生理盐水中，儿童首次静脉剂量为0.250.5mg/kg，一般不超过10mg,控制发作 终止发作是治疗的关键 可酌情选用以下方法：,地西泮加苯妥英钠疗法 首先用地西泮10

7、-20mg静脉注射，再用苯妥英钠0.3-0.6g加入生理盐水500ml中静脉滴注，速度不超过50mg/min。用药中如出现血压降低或心律不齐时需减缓静滴速度或停药。,地西泮加苯巴比妥0.10.2g肌注，每日三次,苯妥英钠：部分病人也可单用苯妥英钠，剂量和方法同上。10%水合氯醛2030ml加等量植物油保留灌肠，812小时1次，适用于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者。副醛：810ml（儿童0.3ml/kg）植物油稀释后保留灌肠。,寻找病因和处理并发症 发作停止后，还需积极寻找原因予以处理。对同存的并发症给予治疗全身并发症与交感神经过度活动和肌肉的过度运动有关。最主要的全身反应是发热、酸中毒（

8、过度的肌肉活动可引起乳酸性酸中毒，组织缺氧引起的代谢性酸中毒）、心律紊乱和呼吸抑制。,全身强直阵挛性癫痫持续状态的并发症 并发症部位 具体损伤 脑 缺氧/代谢性脑损伤 发作诱导的脑损伤 脑水肿及颅压升高 脑梗死 心血管、呼吸及自主神经 低血压、高血压 心力衰竭 心源性休克 各种心律失常 呼吸衰竭 气管、支气管阻塞 吸入性肺炎 发热 代谢 脱水 电解质紊乱 急性肾功衰 急性胰腺炎 其它 DIC/多器官衰竭 横纹肌溶解 骨折 感染,全面强直阵挛性癫痫持续状态临床处理的流程和规范,明确诊断、建立通气道、吸氧、稳定患者生命体征及监测，血液检查，快速了解病史和查体，寻找病因，建立静脉通道生理盐水，心电图

9、，必要时静脉给予葡萄糖、必要时静脉给予安定、苯妥英钠,条件允许时可行脑电图监测，如果病情平稳可行头CT检查，必要时吸出分泌物，必要时静脉给予碳酸氢钠（pH7.0），处理高热，必要时气管插管，若仍持续发作可静滴苯妥英钠、苯巴比妥、咪唑安定。,戊硫代巴比妥、戊巴比妥或异丙酚全麻，若仍持续发作行气管插管，转入ICU，胸片，必要时呼吸、血压支持，必要时行腰穿检查。,30min,60min,10min,失神性和肌阵挛性癫痫持续状态治疗,首先按病因治疗。酒精中毒、苯二氮卓类戒断引起者可选用地西泮；抗癫痫药物不足者可补足药物；服用过量抗精神病药物引起者可适当减量。终止发作首选地西泮或氯硝西泮静脉注射，也可考

10、虑用丙戊酸静脉滴注。防止其复发以丙戊酸为首选。,局灶性癫痫状态的治疗,Kojevnikow部分性持续性癫痫 主要表现为持续数小时、数天，甚至数年的，仅影响身体某部分的节律性肌阵挛。肌阵挛大约每秒钟1-2次，睡眠中不消失。60%病人除持续性癫痫发作外，还有其它类型的癫痫发作，如继发性全面性发作等，少数病人可出现不同程度的肌无力，感觉缺失和腱反射改变。脑电图可在中央区出现局灶性的棘-慢波，但无特异性。,治疗应找病因，对代谢或医源性疾病进行处理。最好的抗肌阵挛药物是丙戊酸、乙琥胺、氯硝西泮。除抗癫痫药物外，部分病人对激素治疗有效。药物治疗无效时，手术切除部份病灶明确的癫痫也是可取的。,持续性先兆 国

11、际抗癫痫联盟提出的持续性先兆主要是指没有明显运动成分的感觉性癫痫持续状态，属传统分类中非惊厥性癫痫状态的部分,其临床表现有4种亚型：躯体感觉(如波及到躯干、头部及四肢的感觉迟钝等)；特殊感觉，如视觉、听觉、嗅觉、平衡觉及味觉异常；自主神经症状表现为精神症状的持续先兆.,其诊断依据是：有表现为躯体感觉、特殊感觉、植物神经症状及精神异常癫痫的临床表现；脑电图上有痫样放电。,治疗：首选安定、咪哒唑仑及劳拉西泮88%的能被所控制。劳拉西泮作用时间短，如果必要的话可以长时间滴注。维生素B6对大田原综合征或伴有皮质发育不良的重症持续性部分性发作的病人可能有效。,边缘叶癫痫持续状态 主要表现为各种自动症的癫

12、痫状态。治疗首选安定和劳拉西泮,难治性癫痫状态,难治性癫痫状态是指持续的癫痫发作，对初期的一线药物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英等无效，连续1小时以上 在美国，每年有2000-6000 例病人出现难治性癫痫持续状态,难治性癫痫状态的治疗,异戊巴比妥 是治疗难治性癫痫状态的标准疗法，几乎都有效。成人每次0.25-0.5g，1-4岁的儿童 0.1g/次，4岁的儿童每次0.2g，用注射用水稀释后缓慢静注（每分钟不超过100mg）。低血压、呼吸抑制、复苏延迟是其主要的副作用，因而在使用中往往需行气管插管，机械通气来保证生命体征的稳定。,咪达唑仑 起效快（1-5分钟出现药理学效应，5-15分钟出现抗

13、癫痫作用），使用方便，对血压和呼吸的抑制作用比传统药物小，近年来，有广泛用于替代异戊巴比妥成为治疗难治性癫痫状态标准疗法的趋势。常用剂量为首剂静注0.15-0.2mg.kg，然后按0.06-0.6mg.kg.h-1静滴维持。新生儿可按0.1-0.4mg.kg.h-1，持续静脉滴注。,普鲁泊福(propofol)一种非巴比妥类的短效静脉用麻醉剂，能明显增强GABA能神经递质的释放，可在几秒钟内终止癫痫发作和脑电图上的痫性放电,平均起效时间为2.6分钟。建议剂量1-2mg.kg静注，继之以2-10mg.kg h-1持续静滴维持。控制发作所需的血浓度为2.5微克.ml，,副作用包括诱导癫痫发作、中枢

14、神经系统的兴奋症状，如肌强直、角弓反张、舞蹈手足徐动症。儿童静注推荐剂量的普鲁泊福超过24小时，可能出现横纹肌溶解、难治性低氧血症、酸中毒、心衰等副作用突然停用可使发作加重，逐渐减量则不出现癫痫发作的反跳并不常见，且在低于推荐剂量时出现，气管插管时使用,利多卡因（Lidocaine）对苯巴比妥治疗无效的新生儿癫痫状态有效，终止发作的首剂负荷剂量为1-3mg.kg，大多数病人发作停止后仍需静脉维持给药。虽在控制癫痫发作的1.5-2.0mg.kg范围内很少有毒副反应发生，应注意其常见的不良反应：烦躁、谵妄、精神异常、心律失常及过敏反应。,治疗中的评价,多数病例需脑电图检查，在等待脑电图结果时，不应

15、延迟治疗；如患者临床发作活动停止，意识恢复，不需脑电图监测；如抽搐已停止，而意识状态未迅速恢复，应做脑电图，以明确放电的发作活动是否停止,常用抗癫痫状态药物,安定 治疗癫痫持续状态的首选药物。该药为脂溶性，与受体结合快，故起效迅速，用药后持续时间短，安定通过肝微粒体酶代谢。重复应用有蓄积作用,其主要副作用包括呼吸抑制、低血压及镇静作用，可突然出现呼吸暂停，常发生在开始已用其它同类药物而再用该药，重复应用或注射速度过快时大剂量安定可降低血管运动张力而发生低血压，可通过补液及升压药维持,静脉注射安定的速度不宜超过25mg/min。直肠灌注可用其静脉注射剂或特制的直肠灌注剂。剂量成人1020mg，1

16、5min后可再给10mg，至最大剂量40mg；儿童0.20.3mg/kg。,副醛 主要选用于癫痫持续状态早期，尤其是适用于静脉给药有困难，常规抗癫痫药有禁忌或已证明无效的患者。常作灌肠或深部肌肉注射，其吸收均迅速、完全，起效快并可维持数小时，控制发作后复发少见。,可静脉滴注，但目前已极少使用，因该药与橡胶及塑料可起反应 药物从呼吸道排泄，静注及肌注后会产生强烈气味，有呼吸系统疾病者慎用，静注可引起肺水肿、肺出血。作直肠灌注或肌肉注射时，用生理盐水等量稀释成50%的副醛液，剂量成人1020ml，儿童0.070.35ml/kg。,苯妥英钠是治疗癫痫持续状态的首选药物其优点是作用时间长，并可作为后续

17、长期治疗的药物。由于苯妥英钠起效缓慢(静注后10分钟在脑组织形成峰浓度)，故常与起效快的药物如安定联合应用,通常苯妥英钠溶液pH为12，若将苯妥英钠加入低于生理pH的溶液中(如5%葡萄糖溶液)则会出现沉淀。用生理盐水较为安全静注苯妥英钠的并发症主要与注射速率有关，常见的有心律失常、低血压，脑功能障碍及呼吸暂停相对少见。应用苯妥英钠时最好进行脑电图监测，必要时还应监测血浓度，尤其有肝肾功能衰竭的病人更应注意。,苯妥英钠溶液的注射速率不应超过50mg/min，在老年人中应减少至2030mg/min，新生儿不应超1mg/kg/min剂量在成人及大龄儿童为0.3-0.6，在2030分钟内注入；新生儿为

18、1525mg/kg静脉负荷后，每日维持量为56mg/kg，可通过口服或再次静脉给予。,苯巴比妥可用于已确立的癫痫持续状态该药疗效高、起效快、抗惊厥作用持久、并具有脑保护作用，与苯二氮卓类相反，苯巴比妥抗癫痫作用的急性耐药性极少见，发作控制后很少复发，,大剂量苯巴比妥引起呼吸抑制及低血压、抑制中枢神经系统的功能，增加癫痫持续状态控制后的护理。苯巴比妥清除缓慢，在长期治疗中有蓄积中毒的危险。静注苯巴比妥后约10分钟在脑内达峰浓度。肌注苯巴比妥吸收缓慢不宜用于治疗癫痫持续状态的治疗。,成人及大龄儿童静脉负荷量为10mg/kg，注射速度为50100mg/min，以后每日维持量为14mg/kg新生儿首次

19、负荷量为1220mg/kg。后以每日再补充34mg/kg维持剂量可通过口服，静脉或肌注给予在使用国产苯巴比妥时要注意有相当部分生产厂家的产品不能静脉应用,治疗癫痫持续状态的主要药物的基本特征 地西泮 劳拉西泮 苯妥英 苯巴比妥成人静脉用量 0.150.25 0.148mg 1020 20（mg/kg）总量 儿童静脉用量 0.11.0 0.050.514mg 20 20（mg/kg）总量 儿童直肠用药 0.5（最大量20mg）（mg/kg）最大用药速度 5 2.0 50 100（mg/min）终止发作的时间 13 610 1030 2030(分钟)疗效持续时间 0.250.5 1224 24 4

20、8(小时)清除半衰期 30 14 24 100(小时)分布容积 12 0.710 0.50.8 0.7（L/kg）可能的副作用 意识水平下降 1030分钟 几小时 无 几天 呼吸抑制 偶尔 偶尔 少见 偶尔 低血压 少见 少见 偶尔 少见 心律紊乱 有心脏病 患者常见,水合氯醛 可作为抗癫痫持续状态辅助药成人每次用10%水合氯醛1020ml，儿童每次50mg/kg，加等量生理盐水保留灌肠。,利多卡因 无呼吸抑制作用，可用于有阻塞性肺气肿或安定静注无效的癫痫持续状态病人。100mg稀释于10%葡萄糖液20ml在2分钟内静注，如控制后复发可重复同样剂量，然后根据病情给予利多卡因(每小时3.5mg/

21、kg)静滴本药对心脏窦房结房室传导及心室收缩能力有抑制作用，故有心脏传导阻滞或心动过缓者慎用或禁用,氯硝安定为较好的广谱抗癫痫持续状态的药物，一般用量14mg，缓慢静注。大多病例可在数分钟内获得良好效果。用药后10120分钟达最高血浓度（有效血浓度为18g/L)。本药在应用后可有肌无力，嗜睡，对呼吸心脏抑制作用比安定强。,丙戊酸类 最近几年，国内开始用丙戊酸钠注射剂来治疗难治性癫痫持续状态静脉用药首次剂量4001000mg，随后按1mg.kg.h维持，连续用药不超过3天。,癫痫持续状态的预后,癫痫持续状态的预后与病人的年龄和病因有关 成人癫痫持续状态的死亡率为15-22%，尽管儿童癫痫持续状态的发生率比成人高，但死亡率比成人低,伴有以下病因时死亡率高：蛛网膜下腔出血中枢神经系统的感染,多因素病因代谢障碍及脑外伤癫痫持续状态的持续时间也与病人的死亡率有关，持续60分钟以上的病人比持续30-50分钟的病人死亡率更高。,谢谢,