社区慢病管理：高血压的社区分级分层治疗.ppt

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1、社区慢病管理：高血压的社区分级分层治疗,我国高血压的流行特点,存在“三高”和“三低”现象:患病率、致残率和死亡率高;知晓率、服药率和控制率低。,几次全国普查显示高血压患病率不断升高,中国高血压防治指南 2005 年修订版,我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近2亿,目前我国高血压患者的高血压知晓率、治疗率和控制率都很低,中国高血压防治指南 2005 年修订版,2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平。而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%。,美国2000年,高血压防治的

2、“三个1/3”,高血压患者群，有近1/3的人不知道自己有高血压；高血压患者群，不到1/3的人是吃药的；吃药的人群里面，不到1/3的患者高血压得到控制；,高血压的定义和分级分层,高血压的定义,在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg为高血压，按血压水平将高血压分为1、2、3 级。收缩压140mmHg 和舒张压90mmHg 单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。,中国高血压防治指南 2005 年修订版,高血压的分级,中国高血压防治指南 2005 年修订版,高血压的危害,血压升高是脑卒中

3、和冠心病发病的独立危险因素。基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险增加49%；舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%1收缩压120139mmHg时，冠心病相对危险比120mmHg者增高40%，在140149mmHg 则增高130%2,我国10 组人群研究首钢公司男性冠心病危险因素的前瞻性研究,高血压危险分层的意义,按危险分层，预估患者10 年内发生主要心血管事件的危险概率对高血压患者进一步细分；为个体化治疗提供依据，确定治疗方案；帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗,危险分层是全世界评价高血压治疗和管理效果的“金”标准,高血压危险分层,根据合并的心血管病危险因素、靶器官损害和

4、并存的其它疾病，将高血压患者分为4层危险程度,低危,中危,高危,很高危,中国高血压防治指南 2005 年修订版,危险分层需考虑影响预后的3类因素,收缩压和舒张压水平（13 级）男性55 岁，女性65 岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史腹型肥胖或肥胖 缺乏体力活动,心血管病危险因素,脑血管病心脏疾病肾脏疾病外周血管疾病视网膜病变,并存的其它疾病,左心室肥厚动脉壁增厚血清肌酐轻度升高微量白蛋白尿糖尿病,靶器官损害,中国高血压防治指南 2005 年修订版,心血管病危险因素的评估,中国高血压联盟.中国高血压患者自我管理标准手册M.北京：中国轻工业出版社.2008.,*社区可查,靶器官损害情况的评估,中国

5、高血压联盟.中国高血压患者自我管理标准手册M.北京：中国轻工业出版社.2008.,*社区可查,并存的其它疾病的评估,中国高血压联盟.中国高血压患者自我管理标准手册M.北京：中国轻工业出版社.2008.,*社区可查,按危险分层，量化地估计预后,中国高血压防治指南 2005 年修订版,各层高血压未来10年危险程度,中国高血压联盟.中国高血压患者自我管理标准手册M.北京：中国轻工业出版社.2008.,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,高血压的分层治疗,高血压诊治流程图,2005年中国高血压防治指南(修订本).,于不同日多次测量收缩压140179或90109mmHg,评估

6、心血管病危险因素、靶器官损害及并存的其它疾病,开始改善生活方式,危险分层,高/很高危,中危,低危,立即药物治疗,随访观察3个月后未达标，即开始药物治疗,随访观察6个月后未达标，即开始药物治疗,各危险分层的治疗策略,中国高血压防治指南 2005 年修订版,抗高血压治疗的分层绝对效益,2005年中国高血压防治指南(修订本).,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,抗高血压治疗的绝对效益,我国4项临床试验的综合分析：收缩压每降低9mmHg或/和舒张压每降低4mmHg,2005年中国高血压防治指南(修订本).,减少36%,减少3,减少34,脑卒中危险,冠心病,总体主要心血管事

7、件,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,降压目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率。多项大规模临床研究均证实：达标将大大降低各种心血管事件发生率。,2005年中国高血压防治指南(修订本).,2007 ESC/ESH高血压指南：降压治疗新要求,确诊为心血管疾病或糖尿病的高血压病患者，强调其血压控制目标更低为130/80mmHg。应对患者的不同情况选择个体化治疗。多种抗高血压药物联合治疗策略。,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,降压治疗的原则,逐步降压：采用较小的有效剂量以获得可能

8、有的疗效而使不良反应最小，在2-4周内逐渐降低血压；如未达标，可逐步增加剂量以获得最佳疗效平稳降压：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于谷峰比值 50%，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物,2005年中国高血压防治指南(修订本).,常用降压药的选择原则,降压药的选择参考以下各点：有其他心血管病危险因素；靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；降压药影响的其它疾病；与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；选用的药物是否减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度；所在地区降压药物品种供

9、应与价格状况剂治疗对象的支付能力,2005年中国高血压防治指南(修订本).,常用的降压药,钙拮抗剂(CCB)：非洛地平、氨氯地平、硝苯地平中国最多使用的降压药物阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔利尿剂：双氢氯噻嗪、吲哒帕胺、呋噻米血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：卡托普利、依那普利血管紧张素受体阻滞剂(ARB)：氯沙坦、替米沙坦、奥美沙坦,2005年中国高血压防治指南(修订本).,常用降压药-钙拮抗剂,非洛地平缓释片：唯一拥有中国循证医学证据的长效CCB,Wong M.J Card Fail.2000 Mar;6(1):19-28,非洛地平缓释片达标率和安全性高,刘力生 中华心血管病杂志，2004，

10、32(4)：291294,达标率(%),4.4,1.6,2.5,1.6,1.8,0,2,4,6,8,10,不良反应发生率（%）,0,2,4,6,8,10,时间（周）,无严重不良事件发生,0,20,40,60,80,100,0,2,4,6,8,10,时间（周）,28.7,50.97,67.35,78.78,86.97,N=53040,HOT-China研究：在5万例中国高血压患者中验证了非洛地平缓释片的疗效和安全性,常用降压药-阻滞剂,阻滞剂是基础降压用药,临床试验表明：阻滞剂单独使用或与利尿剂合用，能够显著降低高血压患者的病残率和死亡率。总体疗效与钙拮抗剂和（或）ACEI一样好。国内外指南均强

11、调：阻滞剂是大多数高血压患者的初始降压治疗药物之一，可单独使用或与其他类别降压药物联合使用。阻滞剂除了具备降压作用还具备全面心血管保护作用。对于无并发症的年轻高血压患者可积极考虑阻滞剂对合并快速性心律失常，冠心病，慢性心力衰竭或交感神经活性增高的高血压患者，应当优先使用阻滞剂,常用降压药-ACEI 和ARB,常用降压药-ACEI 和ARB,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：不但不激活交感神经系统，也不影响心率。ACEI对高、低及正常肾素水平的高血压病均有效。血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB)：在强效降压之外,可对靶器官进行保护。ARB其耐受性好、不良反应少见。,单药与联合治疗的考虑,初始单

12、药治疗用于：有低或中度心血管危险因子的高血压患者初始联合用药可用于：2或3级高血压或有心血管风险高危或很高危者初始治疗单药治疗，2-4周未达标，建议：小剂量的两种药物合用，以后逐渐加量或加其它药,2007 ESC/ESH高血压治疗指南：抗高血压药物的联合治疗,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,实线 表示普通高血压患者首选的联合治疗虚线 表示不推荐用于联合治疗,受体阻滞剂与钙拮抗剂合用是理想的联合降压治疗方案,Frishman WH,et al.Am J Hypertens.2006 Apr;19(4):388-95,M-FACT 研究提示：倍他

13、乐克缓释片与非洛地平缓释片联合应用强化降压，疗效更好，且耐受性更佳,理想的联合降压治疗方案,第一步,非洛地平缓释片5mg,第二步,第三步,第四步,第五步,非洛地平缓释片5mg 美托洛尔/低剂量的ACE抑制剂,非洛地平缓释片10mg美托洛尔/低剂量的ACE抑制剂,非洛地平缓释片10mg美托洛尔/高剂量的ACE抑制剂,非洛地平缓释片10mg+美托洛尔/高剂量的ACE抑制剂+低剂量其他降压药/利尿剂,Lennart Hansson,Albero Zanchetti,S George Carruthers,et al.Lancet1998;351:1755-62,*治疗二周目标血压SDP仍大于140

14、mmHg 和/或 DBP仍大于90mmHg,*,*,*,*,HOT-CHINA,典型高血压病例及药物治疗,高血压的7种典型病例,轻度高血压中轻度高血压高血压并发左心室肥厚高血压合并2型糖尿病高血压合并代谢综合征高血压合并冠心病高血压并发脑卒中,高血压的7种典型病例-轻度高血压,病例介绍：男性，43岁体重指数 23血压 148/96 mmHg心率 86不吸烟，多年饮酒。工作压力大，长期精神紧张,原发性高血压高血压分层：低危血压水平：1级高血压无心血管病危险因素无靶器官损害无糖尿病无并存的其它疾病降压策略积极改善生活方式12个月血压未达标，开始药物治疗首选阻滞剂3个月后仍未达标，联合CCB,高血压

15、的7种典型病例-中轻度高血压,病例介绍：男性，40岁体重指数 30血压 166/106 mmHg心率 76血脂正常上限吸烟史，高盐饮食,原发性高血压高血压分层：中危血压水平：2级高血压2个心血管病危险因素无靶器官损害无糖尿病无并存的其它疾病降压策略积极改善生活方式6个月血压未达标，开始药物治疗首选小剂量利尿剂联合ACEI8-12周未达标，联合CCB,高血压的7种典型病例-高血压并发左心室肥厚,病例介绍：男性，68岁体重指数 26血压 146/86 mmHg心率 70第一心音低钝，室壁厚度13mm高血压病史5年吸烟史，高盐饮食，缺乏体力活动,原发性高血压，左心室肥厚高血压分层：高危血压水平：1级

16、高血压2个心血管病危险因素左心室肥厚无糖尿病无并存的其它疾病降压策略积极改善生活方式药物治疗ACEI（ARB）未达标加用长效CCB或利尿剂,高血压的7种典型病例-高血压合并2型糖尿病,病例介绍：女性，48岁体重指数 28血压 168/104 mmHg心率 67视网膜病变高血压病史糖尿病血肌酐轻度升高，白蛋白尿,原发性高血压，2型糖尿病高血压分层：高危血压水平：2级高血压1个心血管病危险因素白蛋白尿，血肌酐升高糖尿病无并存的其它疾病降压策略积极改善生活方式立即药物治疗若血肌酐3.0mg/dL，CCB联合袢利尿剂,高血压的7种典型病例-高血压合并代谢综合征,病例介绍：男性，37岁体重指数 27 腹

17、型肥胖血压 146/96 mmHg心率 75血脂异常吸烟史，饮酒,原发性高血压，代谢综合征高血压分层：高危血压水平：1级高血压3个心血管病危险因素无靶器官损害无糖尿病无并存的其它疾病降压策略积极改善生活方式立即药物治疗首选ACEI或ARB未达标，联合CCB,高血压的7种典型病例-高血压合并冠心病,病例介绍：男性，38岁体重指数 28血压 146/88 mmHg心率 85血脂异常吸烟史，饮酒过量，缺乏体力活动心绞痛发作史，PTCA,原发性高血压，冠心病高血压分层：很高危血压水平：1级高血压5个心血管病危险因素无靶器官损害无糖尿病冠心病降压策略积极改善生活方式立即药物治疗首选阻滞剂联合ACEI或A

18、RB联合醛固酮,高血压的7种典型病例-高血压并发脑卒中,病例介绍：男性，76岁体重指数 26血压 146/96 mmHg心率 73高血压病史28年脑中风病史,原发性高血压，脑卒中高血压分层：很高危血压水平：1级高血压2个心血管病危险因素动脉粥样硬化无糖尿病短暂的脑缺血发作降压策略积极改善生活方式立即药物治疗首选ACEI或ARB联合CCB8-12周未达标，联合小剂量噻嗪类利尿剂,社区常见的高血压人群,中轻度高血压高血压合并冠心病老年高血压患者,中轻度高血压的特点,高血压2 级或12 级同时有12 个危险因素收缩压140-179mmHg和或舒张压90-109mmHg，并有1-2个危险因素收缩压16

19、0-179mmHg和或舒张压100-109mmHg，没有危险因素常见的高血压致病因素包括：超重、肥胖或腹型肥胖吸烟史高盐饮食应在积极改善生活方式下，随访观察是否血压达标6个月未达标应进行药物治疗,中轻度高血压的降压药物选择,首选小剂量的药物治疗首选小剂量阻滞剂或利尿剂8-12周未达标，改变联合用药方案联合长效CCB,刘力生，高血压社区防治手册2006,高血压合并冠心病的特点,高血压是导致冠心病的独立危险因素冠心病患者再次发生血管事件的危险极高，他们均与血压有直接关系冠心病引发系列心血管事件包括：稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死需积极的降压治疗、调节血脂治疗和抗血小板治疗,2005年中

20、国高血压防治指南(修订本).,高血压合并冠心病降压治疗,2005年中国高血压防治指南(修订本).,稳定性心绞痛时首选阻滞剂或长效CCB或ACEI；心梗后病人用阻滞剂、ACEI和醛固酮拮抗剂；,老年高血压患者的临床特点,收缩压增高为主脉压增大血压波动大易发生体位性低血压常见血压昼夜节律异常,常与多种疾病并存，并发症多高血压并发左心室肥厚高血压合并冠心病高血压并发脑卒中,老年高血压的诊断治疗共识.2008.,血压升高增加老年人心脑血管发病危险,是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险增加49是中国人群冠心病发病的危险因素收缩压120139mmHg时，冠心

21、病的相对危险比120mmHg者增高40，140149mmHg者增加1.3倍；增加心力衰竭和肾脏疾病的危险有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高6倍；舒张压每降低5mmHg，可使发生终末期肾病的危险减少1/4；脉压对老年人心血管发病的影响脉压增大是反映动脉弹性差的指标；,2005年中国高血压防治指南(修订本).,老年高血压患者的治疗策略,小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血糖波动因人而异，个体化治疗,老年高血压患者常用降压药物,五大类降压药物均可用于老年高血压患者治疗推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗

22、的基本药物以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识(2008).,高血压合并其它疾病降压药物的选择,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,高血压的社区管理,“六位一体”的综合社区卫生服务功能,防治策略即以一级预防为主，以减少发病率和病死率为目标，以控制危险因素为主要内容，以健康教育和健康促进为手段.,计划生育,预防,医疗,保健,康复,健康教育,2006年国务院办公厅关于深化医疗服务体制改革试点的指导意见国务院发展社区卫生服务决定,高血压社区管理：-早发现和持续管理,一级预防面对公众包括针对高

23、血压危险因素开展健康教育，防止高血压发病。面对高血压的高危人群实施高血压危险因素控制，以及高血压的早期发现、早期诊断、早期治疗二级预防面对高血压患者积极治疗，努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。,刘力生，高血压社区防治手册2006,高血压的社区管理原则,社区医生首诊时，应严格执行首诊病人测血压制度并进行危险分层；根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化治疗管理方案，定期测量或自测血压；对于登记管理的高血压患者，建立社区高血压患者管理卡，让患者了解自己的病情；对所有高血压患者，均应进行健康教育；将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。,刘力

24、生，高血压社区防治手册2006,需转诊至上级医院的首诊患者,合并严重的临床情况或靶器官的损害(如高血压危象)；如患者发生急性心肌梗死，由于50%患者将在发病1小时内于院外猝死。因此应立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片（0.6 mg），即刻转诊。患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压的患者；妊娠和哺乳期妇女患高血压；因诊断需要，到上级医院进一步检查。,转 诊,刘力生，高血压社区防治手册2006,需转诊至上级医院的复诊患者,按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中出现新的严重临床情况；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。,刘力生，高血压社区防治手册2006,转 诊,社区高血压防治管理流程图,高 血 压,危险因素靶器官损害并存疾患,检出继发性高血压,检 查 评 估,血压(mmHg);RF:其它危险因素,谢谢！,广州医学院,