ESH指南CCBfinal070825.ppt
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1、从2007 ESH/ESC指南看CCB在高血压治疗中的地位,中国高血压治疗“三率”急待提高,%,来自北京700名医生的调查,%,69,3,4,97,27,4,回答5个病例,赵冬:中国高血压和相关危险因素流行病学回顾,来自北京700名医生的调查,%,赵冬:中国高血压和相关危险因素流行病学回顾,权威指南,2006年 NICE/BHS 指南,2003 JNC7 指南,2003年 WHO/ISH 指南,2003 ESH 指南,2007年6月ESH/ESC 发布新的动脉高血压治疗指南,NEW,内 容,2007 ESH/ESC高血压治疗指南内容简介从新指南看在高血压治疗中地位波依定(非洛地平缓释片)在中国
2、的临床试验,血压水平的定义和分类,血压水平的定义和分类(mmHg),European Heart Journal Advance Access published on June 11,2007.,Table 1,2007 ESH/ESC指南血压危险分层,European Heart Journal Advance Access published on June 11,2007.,MS:代谢综合征;OD:亚临床器官损害;SBP:收缩压;DBP:舒张压,Figure 1,影响预后的因素,危险因子收缩压和舒张压水平脉压水平(在老年人中)年龄(男性 55 岁;女性 65 岁)吸烟血脂异常总胆固醇
3、5.0 mmol/L(190mg/dl)或;LDL-C 3.0 mmol/L(115 mg/dl)或;HDL-C:M 1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖 5.66.9 mmol/L(102125 mg/dl)糖耐量试验异常腹型肥胖(腰围 男性 102 cm,女性 88 cm)早发心血管病家族史(男性年龄11.0 mmol/L(198 mg/dl),亚临床器官损害心电图提示左心室肥厚超声心动图提示左心室肥厚颈动脉壁增厚(IMT 0.9mm)或斑块颈动脉-股动脉脉搏波速度 12m/s踝臂指数 133,女性124 mmol/L);蛋白尿(300mg/24h)外周动脉疾病晚期视网膜病:出血
4、或渗出物,视神经乳头水肿,注意:在腹型肥胖患者中,同时出现5个危险因子中的3个,异常的空腹血糖,BP130/85 mmHg,低HDL-胆固醇和高甘油三酯(如前面所定义)提示发生了代谢综合征。,IMT:内膜中层厚度;*Cockroft Gault 公式;MDRD 公式;对于向心性左心室肥厚的最大风险:左心室重量指数增加伴室壁/半径比0.42,Table 2,治疗时机的选择,改善生活方式贯穿高血压治疗的整个过程,Figure 2,治疗的目标,对于高血压患者,治疗的主要目标是最大程度地减少心血管疾病的长期总危险性 这需要治疗高血压,以及所有相关的可逆的危险因素对于所有高血压患者,血压应至少降至140
5、/90mmHg以下,如果耐受,可降至更低对于合并糖尿病,或具有以下相关临床情况的高或极高危患者,如:卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿,其血压的目标应至少130/80mmHg即使采用联合治疗,收缩压降至 140mmHg也有困难,如果其目标是降低至 130mmHg,则难度更大。此外,对于老年人、糖尿病以及具有心血管损害的患者,也存在降压达标的困难为了更容易地达到血压目标,降压治疗应在已有明显的心血管损害前就开始进行,Box 8,重视生活方式的改善,包括已开始药物治疗的患者在内,所有的高血压患者均应进行生活方式的改善。改善生活方式的目的是降低血压、控制其他危险因素、减少服用抗高血压药物的种类和剂量
6、。对于正常高值合并有其他危险因素的个体,生活方式的改善可以减少发生高血压的风险。改善生活方式可以降低血压和减少心血管危险因素,包括:戒烟 降低体重 减少过度饮酒 增加活动 减少钠盐摄入 增加水果和蔬菜摄入、减少饱和及总脂肪的摄入生活方式的改善不能仅停留在口头上,应该在专家的指导下认真去做由于长期生活方式改善的顺应性差,对降血压的反应个体差异差,因此要严密随访那些没有进行药物治疗的患者,必要时给予药物治疗。,生活方式改善,Box 9,选择降压药物,抗高血压治疗的主要获益归于血压降低的本身5种主要的抗高血压制剂噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、ARB和阻滞剂,其单药或联合治疗适于抗高血压的初始
7、和维持治疗。阻滞剂,尤其是联合一种噻嗪类利尿剂,不应用于伴代谢综合征或处于发生糖尿病高危的患者因为很多患者需要1个药物以上的治疗,因此强调选用一线药物的做法是没有价值的。然而,仍有证据表明一些药物与其他药物相比,在许多情况下更倾向于作为初始治疗或联合治疗的一部分(强适应征)降压作用应维持24小时1天一次,能24小时持续降压的药物,由于简便易于提高依从性,可优先考虑。,Box 10,选择降压药物的考虑,选择更有利(强适应征)的单一药物或联合治疗,及避免使用其他的药物,应考虑以下情况:既往应用药物的经验(有利的,不利的)药物对心血管危险因素的作用出现亚临床器官损害,临床心血管疾病,肾脏疾病,或糖尿
8、病(某些药物更有利)限制使用某些药物的状况药物相互作用的可能药物的费用,不过应优先考虑疗效、耐受性,患者的保护等,Box 10,2007 ESH/ESC指南关于单药与联合治疗的推荐,European Heart Journal Advance Access published on June 11,2007.,Figure 3,2007 ESH/ESC:合理的降压联合治疗方案,European Heart Journal Advance Access published on June 11,2007.,Figure 4,合理的选择降压药物治疗,亚临床器官损害:LVH ACEI、CA、ARB无
9、症状的动脉粥样硬化 CA、ACEI微量白蛋白尿 ACEI、ARB肾功能不全 ACEI、ARB临床情况:ISH(老年人)利尿剂、CA代谢综合征 ACEI、ARB、CA糖尿病 ACEI、ARB妊娠 CA、甲基多巴、BB黑人 利尿剂、CA,临床事件:既往卒中 任何降压药物既往心肌梗死 BB、ACEI、ARB心绞痛 BB、CA心力衰竭 利尿剂、BB、ACEI、ARB、抗醛固酮剂房颤复发性 ARB、ACEI 永久性 BB、非二氢吡啶类CAESRD/蛋白尿 ACEI、ARB、袢利尿剂外周动脉疾病 CA,缩写:LVH:左心室肥大;ISH:单纯性收缩期高血压ESRD:终末期肾病;ACEI:血管紧张素转换酶抑制
10、剂ARB:血管紧张素受体拮抗剂;CA:钙拮抗剂;BB:阻滞剂,Box 11,利尿剂,噻嗪类:单纯收缩期高血压(老年人)心力衰竭黑人高血压患者利尿剂(抗醛固酮剂):心力衰竭心肌梗死后袢利尿剂:终末期肾病心力衰竭,心绞痛心肌梗死后心力衰竭快速性心律失常 青光眼妊娠,阻滞剂,Table 6,血管紧张素转化酶抑制剂,心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥厚颈动脉粥样硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房颤动代谢综合征,心力衰竭心肌梗死后糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房颤动代谢综合征ACEI诱导的咳嗽,血管紧张素受体拮抗剂,Table 6,钙离子拮抗剂,二氢吡啶类:单纯收缩期高血
11、压(老年人)心绞痛左心室肥厚颈动脉/冠脉粥样硬化妊娠黑人高血压患者,维拉帕米/地尔硫卓:心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速,Table 6,抗高血压药物绝对和相对禁忌症,Table 7,老年患者的抗高血压治疗,在60岁以上的收缩期-舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验显示,降压治疗可以显著降低心血管疾病发病率和死亡率遵循指南,药物治疗应以噻嗪类利尿剂、CCB、ARB、ACEI和阻滞剂作为初始治疗.特别针对单纯收缩期高血压的试验显示可从利尿剂和CCB治疗中获益在老年和体质差的患者中,不良反应发生率较高,初始剂量和剂量调整应缓慢增加目标血压与较年轻的患者相同,即 140/90mmHg
12、 或以下(如可耐受).许多老年患者需要2种或更多的药物以控制血压,且收缩压降至 140mmHg 比较困难药物治疗应针对老年人常见的危险因素、靶器官损害和相关的心血管、非心血管疾病.体位性低血压的风险增加,应测量直立位血压对于80岁及80岁以上的患者,降压治疗可获益的论据至今仍未有定论。但是,当患者到达80岁的时候,没有理由终止有效的、耐受性好的治疗,Box 13,特殊人群的抗高血压治疗,糖尿病患者的抗高血压治疗,对所有糖尿病患者均应鼓励采用强化的非药物治疗,在2型糖尿病患者中降低体重和减少盐的摄入尤其重要目标血压应低于130/80mmHg,并且血压在正常高值范围内就应开始药物治疗所有有效和耐受
13、性好的药物都可使用,常需要联合2个或更多的药物以控制血压达标已有的证据显示,降低血压对延缓肾脏损害进展有益。使用肾素-血管紧张素系统阻断剂(无论是ARB还是ACEI)可额外获益肾素-血管紧张素系统阻断剂应作为联合治疗的常规组分,并且当单药治疗可充分控制血压时,是首选药物初始血压在正常高值范围内时,微量白蛋白尿患者也应迅速开始接受抗高血压治疗。肾素-血管紧张素系统阻断剂因具有明显的抗蛋白尿作用,应作为首选药物 治疗策略应考虑干预所有的心血管危险因素,包括他汀类药物体位性低血压的发生率增加,应测量直立位血压,Box 14,肾功能不全患者的抗高血压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭是心血管事件的极高危因素
14、延缓肾功能不全进展的肾脏保护有2个条件:1、严格控制血压(1g/日可更低);2、降低蛋白尿,使其尽可能达到正常通常需要多个抗高血压制剂(包括袢利尿剂)的联合治疗,以达到目标血压需要使用ACE抑制剂、ARB或两者联合治疗,以减少蛋白尿阻断肾素-血管紧张素系统是否可以预防或延缓非糖尿病、非蛋白尿高血压患者肾硬化症仍有争议。但是,基于已有的发现,这些患者需要在联合治疗中包括其中一种阻断肾素-血管紧张素系统的制剂对于肾脏受损的患者,心血管疾病的风险极高,因此通常考虑给予综合干预措施(抗高血压治疗、他汀类药物和抗血小板治疗),Box 15,伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血压治疗,对于心肌梗死后幸存者,早期
15、给予阻滞剂、ACEI或ARB可以降低心肌梗死的复发及死亡 这些获益归于这些药物具有的特殊保护特性,但也可能与血压的下降相关降压治疗对于伴慢性冠心病的高血压患者同样有益。这些益处可来自不同的药物和联合治疗(包括钙拮抗剂),并且与血压下降的程度相关。对于初始血压140/90mmHg,并将血压降低至130/80mmHg左右或更低的患者,降压治疗同样有益高血压是充血性心力衰竭的患者常见原因。在这些患者中,可采用噻嗪类和袢利尿剂,及以利尿剂为基础,联合阻滞剂、ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂的联合治疗方案。应避免使用钙拮抗剂,除非需要控制血压或心绞痛症状高血压病史在舒张期心力衰竭患者中常见,且预后不佳
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