第15章腹外疝病人的护理.ppt

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1、腹外疝病人的护理,腹外疝病人的护理,【发病机制及分类】【护理评估】【护理诊断及合作性问题】【护理措施】,发病机制及分类,（一）病因（二）病理解剖（三）病理类型,（一）病因 1腹壁强度降低（1）先天性因素（2）后天性因素 2腹内压力增高,发病机制及分类,（1）先天性因素 在胚胎发育过程中，某些器官或组织穿过腹壁造成局部腹壁强度降低，如精索或子宫圆韧带穿过的腹股沟管，股动、静脉穿过的股环，脐血管穿过的脐环，以及腹股沟三角区均为腹壁薄弱区。,发病机制及分类,（2）后天性因素 因腹部手术切口愈合不良、腹壁外伤或感染造成的腹壁缺损以及年老体弱或过度肥胖造成的腹壁肌肉萎缩，均可导致腹壁强度降低。,发病机制

2、及分类,2腹内压力增高 是腹外疝形成的重要诱因。慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。正常人虽时有腹内压增高情况，但若腹壁强度正常，则不致于发生疝。,发病机制及分类,（二）病理解剖 1疝环 2疝囊 3疝内容物 4疝外被盖,发病机制及分类,1疝环 是腹壁的薄弱或缺损处，疝囊从疝环突出。通常以疝环所在的解剖部位为疝命名，如腹股沟疝、股疝、脐疝等。,发病机制及分类,2疝囊是壁腹膜从疝环向外突出所形成的囊袋状物，分为疝囊颈、疝囊体、疝囊底三部分，一般呈梨形或半球形。,发病机制及分类,3疝内容物是突入疝囊内的腹腔内脏器或组织，常见的是小肠及大网膜。,发病

3、机制及分类,4疝外被盖 指覆盖疝囊外表的腹壁各层组织，通常为筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤。,发病机制及分类,（三）病理类型 1可复性疝 2难复性疝：滑动性疝 3嵌顿性疝和绞窄性疝,发病机制及分类,1可复性疝当病人站立或腹内压增高时，疝内容物进入疝囊。平卧或用手推送疝块时，疝内容物很容易回纳腹腔，称可复性疝，临床上最为常见。,发病机制及分类,2难复性疝病程较长，疝内容物与腹壁发生粘连，致使内容物不能完全回纳腹腔，称为难复性疝，其内容物大多数是大网膜。,发病机制及分类,3嵌顿性疝和绞窄性疝当腹内压力骤然升高时，较多的疝内容物强烈扩张疝环而进入疝囊，并随即被弹性回缩的疝环卡住，使疝内容物不能回纳腹腔，

4、此时的疝就是嵌顿性疝。若嵌顿时间过久，疝内容物发生缺血坏死时，称为绞窄性疝。,发病机制及分类,护理评估,（一）健康史（二）身体状况（三）心理社会状况（四）辅助检查（五）治疗要点及反应,（一）健康史 注意了解有无腹部外伤或手术史，是否可能造成腹壁缺损、腹壁神经损伤或腹壁薄弱；是否存在年老体弱、过度肥胖、糖尿病等腹壁肌肉萎缩的因素；详细询问可能导致腹内压增高的病史，如慢性咳嗽、习惯性便秘、前列腺增生等，找出引起腹内压增高的原因。,护理评估,（二）身体状况 1易复性疝 2难复性疝 3嵌顿性疝和绞窄性疝 4腹股沟斜疝与直疝鉴别要点,护理评估,1易复性疝 病人多无自觉症状或仅有局部坠胀不适。主要表现为局

5、部包块，无触痛；如疝内容物为肠管时听诊可以闻及肠鸣音；回纳疝块后，可触及腹壁的缺损处，嘱病人咳嗽检查者指尖能感知冲击感。,护理评估,2难复性疝 疝块不易或不能回纳，可有坠胀、隐痛不适。滑动性斜疝除疝块不能完全回纳外，尚有消化不良或便秘等症状。,护理评估,3嵌顿性疝和绞窄性疝当腹内压骤然增高时，疝块突然增大，剧烈疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳。肿块张力高且硬，有明显触痛。如嵌顿的内容物为肠袢，即伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气等机械性肠梗阻的表现。如嵌顿时间过久，疝内容物发生缺血坏死，形成绞窄性疝，此时病人有急性腹膜炎体征；发生肠管绞窄者可有血便，肠管绞窄穿孔者可因疝块压力骤降疼痛

6、暂时缓解，易误认为病情好转；严重者可并发感染性休克。,护理评估,斜疝与直疝的鉴别,护理评估,（三）心理社会状况 病人有无因疝块反复突出影响工作和生活而感到焦虑不安；有无对手术存在顾虑；病人对预防腹内压增高的有关知识的掌握程度。,护理评估,（四）辅助检查 1透光试验 2白细胞计数及中性粒细胞比例 3便常规及潜血 4X线检查,护理评估,（五）治疗要点及反应 腹外疝一般应及早采用手术治疗。1岁以内的患儿，随着生长发育，腹壁肌逐渐增强，腹外疝可望自愈，可暂时采用压迫疝环的方法，如腹股沟斜疝用棉束带包扎压迫(图15-2)，避免疝内容物脱出，予以观察。年老体弱或伴有严重疾病不能耐受手术者，可佩戴特制的疝带

7、，或用其他压迫方法，阻止疝内容物脱出。,护理评估,（五）治疗要点及反应 儿童期腹外疝手术治疗可采用单纯的疝囊高位结扎术。成人腹外疝手术治疗可采用传统疝修补术、无张力疝修补术及经腹腔镜疝修补术。嵌顿性疝的患者，如嵌顿时间在34小时内，在确认无绞窄的情况下，可先试行手法回纳，以后再择期手术治疗；如手法回纳失败者应立即手术治疗。绞窄性疝则必须紧急手术治疗。,护理评估,护理诊断及合作性问题,（一）知识缺乏（二）疼痛（三）体液不足（四）潜在并发症,护理诊断及合作性问题,（一）知识缺乏（二）疼痛（三）体液不足（四）潜在并发症,缺乏预防腹外疝复发的有关知识。,护理诊断及合作性问题,（一）知识缺乏（二）疼痛（

8、三）体液不足（四）潜在并发症,与疝块嵌顿或绞窄及手术创伤有关。,护理诊断及合作性问题,（一）知识缺乏（二）疼痛（三）体液不足（四）潜在并发症,与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性 肠梗阻有关。,护理诊断及合作性问题,（一）知识缺乏（二）疼痛（三）体液不足（四）潜在并发症,术后阴囊血肿、切口感染。,护理措施,（一）非手术治疗的护理（二）手术前护理（三）手术后护理（四）心理护理（五）健康指导,（一）非手术治疗的护理 1棉束带压迫治疗护理 2疝带压迫治疗的护理 3密切观察病情变化,护理措施,1棉束带压迫治疗护理婴幼儿的腹股沟疝采用棉束带压迫治疗期间，应和家属一起经常检查束带的松紧度，过松达不到治疗作用，过

9、紧小儿会感到不适而哭闹；束带被粪、尿污染后需立即更换，以免浸渍过久发生皮炎。脐疝可用5分硬币外裹柔软棉布压迫脐环处，再用棉束带或绷带固定，固定后要经常检查，防止移位导致压迫失效。,护理措施,2疝带压迫治疗的护理采用疝带压迫治疗时，应向病人阐明疝带由弹性钢板外裹帆布制成，有左右之分，指导病人正确佩戴，防止压迫错位而起不到效果。疝带压迫有不舒适感，长期佩带疝带病人会产生厌烦情绪，应劝慰病人，说明使用疝带的意义，使其能配合治疗和护理。,护理措施,3密切观察病情变化对嵌顿性疝手法复位的病人，应密切观察腹部情况变化，如病人腹痛不能缓解或疼痛加重，甚至出现腹膜炎的表现，要及时和医生联系，以得到处理。,护理

10、措施,（二）手术前护理 1一般护理 2病情观察 3治疗配合,护理措施,（二）手术前护理 1一般护理（1）休息与活动（2）饮食护理,护理措施,（1）休息与活动 择期手术的病人术前一般病人体位和活动不受限制，但巨大疝的病人应卧床休息23日，回纳疝内容物，使局部组织松弛，减轻充血与水肿，有利于术后切口愈合。,护理措施,（2）饮食护理 进普食、多饮水、多吃蔬菜等富含纤维素的饮食，以保持大便通畅。怀疑嵌顿性或绞窄性疝者应禁食。,护理措施,2病情观察 观察腹部情况，病人若出现明显腹痛，伴疝块明显增大，紧张发硬且触痛明显，不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能，需立即通知医生，及时处理。,护理措施,（二）

11、手术前护理 3治疗配合（1）控制诱因（2）严格备皮（3）灌肠和排尿（4）嵌顿性或绞窄性疝准备,护理措施,（1）控制诱因 术前有咳嗽、便秘、排尿困难等引起腹内压增高的因素存在时，除急诊手术外，均应作出相应处理，待症状控制后方可施行手术，否则术后易复发；对吸烟者，术前2周开始戒烟；注意保暖、防止感冒。,护理措施,（2）严格备皮 严格的备皮是防止切口感染，避免疝复发的重要措施。术前嘱患者沐浴，按规定的范围严格备皮，对会阴部、阴囊皮肤的准备更要仔细，既要剔尽阴毛又要防止剔破皮肤。手术日晨需再检查一遍皮肤准备情况，如有皮肤破损应暂停手术。,护理措施,（3）灌肠和排尿 术前晚灌肠通便，以免术后便秘。送病人

12、进手术室前，嘱病人排尽尿液，预防术中误伤膀胱。,护理措施,（4）嵌顿性或绞窄性疝准备 嵌顿性或绞窄性腹外疝，特别是合并急性肠梗阻的病人，往往有脱水、酸中毒和全身中毒症状，甚至发生感染性休克，应遵医嘱腹胀、呕吐者胃肠减压；术前有体液失衡者应予纠正；病情严重者需抗感染、备血等处理。,护理措施,（三）手术后护理 1一般护理 2病情观察,护理措施,（三）手术后护理 1一般护理（1）体位与活动（2）饮食,护理措施,（1）体位与活动 术后取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力。病情稳定后取半卧位。一般于手术后35天可考虑离床活动。采用无张力修补术的病人可以早期离床活动。年老体弱、复发性疝、绞窄

13、性疝、巨大疝病人卧床时间延长至术后710日方可下床活动，以防止术后初期疝复发。卧床期间要加强对病人的日常生活和进食、排便的照顾，并注意翻身和适度的床上活动。,护理措施,（2）饮食术后612小时可进流质，逐步改为半流质、普食。,护理措施,2 病情观察（1）预防阴囊血肿（2）预防感染（3）预防复发（4）其他观察处理,护理措施,（1）预防阴囊血肿 术后切口部位常规压沙袋（重05kg）24小时以减轻渗血；使用丁字带或阴囊托托起阴囊，减少渗血、渗液的积聚，促进回流和吸收。经常观察伤口有无渗血、阴囊是否肿大，如有异常应报告医生处理。,护理措施,（2）预防感染 注意观察体温及切口情况，保持敷料清洁、干燥，避

14、免大小便污染，尤其是婴幼儿更应加强护理。如发现敷料脱落或污染时，应及时更换，以防切口感染。嵌顿性或绞窄性疝手术后，易发生切口感染，遵医嘱常规应用抗生素。,护理措施,（3）预防复发 术后应注意保暖，以防受凉而引起咳嗽。如有咳嗽应及时用药治疗，并嘱病人在咳嗽时用手掌按压切口，减少腹内压增高对切口愈合的不利影响。保持大小便通畅，如有便秘应及时处理。,护理措施,（4）其他观察处理 如术后病人出现急性腹膜炎或有排尿困难、血尿、尿外渗表现时，可能为术中肠管损伤或膀胱损伤，应及时报告医生处理。,护理措施,（四）心理护理 向病人及其家属解释腹外疝的发病原因和诱发因素、手术治疗的必要性和手术治疗原理以及复发预防

15、的有效措施，消除其紧张情绪和顾虑。若病人希望用无张力补片修补，应向其介绍补片材料的优点和费用等。对于非手术治疗者，应鼓励病人耐心配合。,护理措施,（五）健康指导1病人出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。2平时生活要有规律，避免过度紧张和劳累；保持大便通畅，多饮水，多进食高纤维素的食物，养成每日定时排便习惯。3预防和及时治疗使腹内压增高的各种疾病，如有咳嗽、便秘、排尿困难等症状，应及时治疗，以防疝复发。若疝复发，应及早诊治。,护理措施,胃十二指肠溃疡病人的护理,本溪市卫生学校 张文利 孟 瑶,【外科治疗简介】【护理评估】【护理诊断及合作性问题】【护理目标】【护理措施】【护理

16、评价】,胃十二指肠溃疡病人的护理,外科治疗简介,（一）外科治疗适应证（二）外科手术方法简介,外科治疗简介,（一）外科治疗适应证 1胃十二指肠溃疡急性穿孔 2胃十二指肠溃疡大出血 3胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 4胃溃疡恶变 5内科治疗无效的顽固性溃疡,外科治疗简介,（二）外科手术方法简介 1胃大部切除术 2胃迷走神经切断术,1胃大部切除术适用于治疗胃十二指肠溃疡。传统的切除范围是：胃远侧2/33/4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。,外科手术方法简介,外科手术方法简介,1胃大部切除术 胃大部切除术的手术方式可分为三类：毕式胃大部切除术；毕式胃大部切除术；胃大部切除后胃空肠Ro

17、ux-en-Y吻合术。,外科手术方法简介,毕式胃大部切除术：即在胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合（图15-4），多用于胃溃疡。优点是重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，胆汁、胰液反流入残胃较少，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症亦较少；缺点是有时为避免残胃与十二指肠吻合的张力过大致使切除胃的范围不够，增加了术后溃疡复发机会。,外科手术方法简介,毕式胃大部切除术：即胃大部切除后残胃与空肠吻合，十二指肠残端关闭（图15-5）。适用于各种胃、十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置。该术式的优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合口也不致张力过大，术后溃疡复发率低；缺点是吻合方式改

18、变了正常的解剖关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕式多。,外科手术方法简介,胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术：即胃大部切除后关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带1015cm处切断空肠，将残胃与远端空肠吻合，距此吻合口以下4560cm处将空肠与空肠近侧断端吻合（图15-6）。此法临床使用较少，但有防止术后胆汁、胰液进入胃的优点。,外科手术方法简介,2胃迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡，其理论依据是切断了迷走神经，既消除了神经性胃酸分泌，又消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌。此手术方法目前临床已较少应用。胃迷走神切断术可分为三种类型：迷走神经干切断术；选择

19、性迷走神经切断术；高选择性迷走神经切断术。,护理评估,（一）健康史（二）身体状况（三）心理社会状况（四）辅助检查（五）治疗要点及反应,护理评估,（一）健康史 了解病人有无长期生活过度紧张、饮食不规律，溃疡反复发作等病史，大多数病人有胃十二指肠溃疡病史，并发症发生前常自觉症状加重等溃疡活动期表现的病史。询问有无暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等并发症诱发因素。,护理评估,（二）身体状况 1急性穿孔 2急性大出血 3瘢痕性幽门梗阻,护理评估,1急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的并发症。90%的病人穿孔前常表现为溃疡症状加重。穿孔后因胃十二指肠内容物流入腹膜腔，引起刀割样剧痛，可从上腹开始，沿升结

20、肠旁沟至右下腹，并很快波及全腹；可发生休克；全腹有压痛、反跳痛，以上腹部明显，腹肌紧张呈板状强直；肠鸣音消失；约2/3以上的病人有气腹征，即肝浊音界缩小或消失，立位X线检查见膈下半月形的游离气体；68小时后，由于腹膜大量渗出，强酸或强碱性胃十二指肠内容物被稀释，腹痛稍减，但当致病菌生长繁殖，化学性腹膜炎逐渐转为细菌性腹膜炎，腹痛及全身症状又加重。,护理评估,2急性大出血主要表现为急性呕血及柏油样便。呕血前有恶心，便血前突感便意，出血后软弱无力、头晕眼黑，甚至晕厥或休克。根据临床表现可评估失血的程度：出血量达5080ml的即可出现柏油样血便，突然大量出血即出现呕血；如果十二指肠溃疡出血量大而迅猛

21、，可出现色泽较鲜红的血便。短期内失血量超过400ml时，病人出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力、血压正常但脉压差小的循环代偿现象；而当失血量超过800ml时，可出现明显休克现象，出冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等。,护理评估,3瘢痕性幽门梗阻 病人有长期的溃疡病史，突出症状是呕吐，常发生在晚间或下午，呕吐量大，多为不含胆汁、带有酸臭味的宿食；上腹膨隆，可见胃型及蠕动波，有振水音；呈低氯、低钾性碱中毒表现。,护理评估,（三）心理社会状况 对突发的腹部疼痛、呕血及便血等病变，病人无足够的心理准备，表现出极度紧张、焦虑不安；由于知识的缺乏，对疾病的治疗缺乏信心，对手术有恐惧心理；因影响病人日常生活

22、及工作，易产生急躁情绪；因惧怕恶变易产生担扰心理。,护理评估,（四）辅助检查 1内镜检查 2X线钡餐检查 3胃酸测定,护理评估,1内镜检查 胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法，可明确溃疡部位，并可在直视下取活组织行幽门螺杆菌检测及病理学检查；若有溃疡出血可在胃镜下止血治疗。,护理评估,2X线钡餐检查 可在胃十二指肠溃疡部位显示一周围光滑、整齐的龛影或见十二指肠壶腹部变形。上消化道出血时不宜行钡餐检查。,护理评估,3胃酸测定 迷走神经切断术前后测定胃酸对评估迷走神经切断是否完整有帮助，成功的迷走神经切断术后最大胃酸排出量应下降70%。胃酸测定前必须停服抗酸药物。,护理评估,（五）治疗要点

23、与反应 1急性穿孔 2急性大出血 3瘢痕性幽门梗阻,护理评估,1急性穿孔 非手术疗法适用于症状轻、一般情况好的空腹较小穿孔，可试行半坐卧位、禁食、胃肠减压、输液、抗生素治疗。手术疗法适用于经非手术治疗68小时后不见好转的空腹穿孔、饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔或伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。若病人一般情况好，腹腔炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可施行胃大部切除术或高选择性迷走神切断术，否则仅行穿孔修补术。,护理评估,2急性大出血 绝大多数病人可用非手术疗法止血，包括镇静、卧床休息、补液、输血、静脉点滴甲氰咪胍、经胃管行冷生理盐水灌洗；在胃镜直视下，局部注射去甲肾上腺素、电凝或喷雾粘合剂多取得满

24、意疗效。但对年龄60岁以上，或有动脉硬化、反复出血或输血后血压仍不稳定者，应及早施行包含出血溃疡病灶在内的胃大部切除术。,护理评估,3瘢痕性幽门梗阻 经充分术前准备后行胃大部切除术，彻底解除梗阻。,护理诊断及合作性问题,1疼痛2营养失调3焦虑4潜在并发症,护理诊断及合作性问题,1疼痛 2营养失调 3焦虑 4潜在并发症,与胃十二指肠粘膜受侵蚀及酸性胃液的刺激有关。,护理诊断及合作性问题,1疼痛 2营养失调 3焦虑 4潜在并发症,低于机体需要量 与溃疡病所致摄入不足、消化吸收障碍及并发症致营养损失过多有关。,护理诊断及合作性问题,1疼痛 2营养失调 3焦虑 4潜在并发症,与溃疡迁延不愈合、发生并发

25、症及对手术担忧有关。,护理诊断及合作性问题,1疼痛 2营养失调 3焦虑 4潜在并发症,出血、感染、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、胃肠道梗阻、倾倒综合征等。,护理目标,病人疼痛减轻或消失；营养状况改善，机体抵抗力及手术耐受力增强；焦虑减轻，舒适感增加，能配合治疗及护理。,护理措施,（一）术前准备（二）术后护理（三）健康指导,护理措施,（一）术前准备 1心理准备 2择期手术病人的准备 3急性穿孔病人的准备 4急性大出血病人术前准备 5瘢痕性幽门梗阻病人术前准备,护理措施,1心理准备 医护人员态度要和蔼，避免自身的忧虑与患者的焦虑相互交错。对患者表示同情和理解，明确地告诉患者，疾病可以治愈。讲解手术的

26、大致过程，特别是会有什么感觉，告诉病人如何应对恐惧和不良反应，如进行呼吸锻炼可以避免恐惧和不良反应。,护理措施,2择期手术病人的准备 饮食宜少量多餐，给高蛋白、高热量、富含维生素、易消化及无刺激性的食物。拟行迷走神经切断术的病人，术前应作基础胃酸分泌量和最大胃酸分泌量测定，以鉴定手术后效果。其他同腹部外科术前一般护理。,护理措施,3急性穿孔病人的准备 基本原则和方法同急性腹膜炎的术前护理。取半坐卧位，禁食，持续胃肠减压以防止胃肠内容物继续漏入腹腔，有利于腹膜炎的好转或局限。输液，应用抗生素，严密观察病情变化。,护理措施,4急性大出血病人术前准备病人取平卧位，可给镇静剂，一般应暂禁食。胃管中滴入

27、冷生理盐水，可加适量去甲肾上腺素。静脉点滴甲氰咪胍，每次0.4g，每6小时1次，也有良好的止血效果。酌情输血输液，开始时滴速宜快，待休克纠正后就应减慢速度。,血压宜维持在稍低于正常水平，有利于减轻局部出血。在此期间，每半小时测血压、脉搏1次，记录呕血量及便血量，注意大便颜色的改变以及病人的神志变化，有无头晕、心悸、冷汗、口渴、晕厥，并记录每小时尿量。经短期（68小时）输血（600900ml），而血压、脉搏及一般情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或减慢输血速度后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和红细胞比积者，均说明出血仍在继续，即应迅速手术。,护理措施,

28、5瘢痕性幽门梗阻病人术前准备 积极纠正脱水、低钠、低氯、低钾和代谢性碱中毒。根据病情给予流质饮食或暂禁食，同时由静脉补给营养以改善营养状况，提高手术耐受力。必要时，术前23天行胃肠减压，并每晚用温生理盐水洗胃，以减轻长期梗阻所致的胃粘膜水肿，避免术后愈合不良。,护理措施,（二）术后护理 1一般护理 2病情观察 3治疗配合 4术后并发症护理,护理措施,1一般护理 病人回病房后，取平卧位，在血压平稳后取半卧位。胃肠减压期间禁饮食，做好口腔护理，胃管必须在术后肛门排气后才可拔除。拔管后当日可给少量饮水，每次45汤匙，12小时一次；第2日给少量流质，每次100150ml；拔管后第4日，可改半流质。术后

29、1个月内，应少食多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物。,护理措施,2病情观察 观察神志、血压、体温、尿量、腹部体征、伤口敷料及引流管引流情况，发现异常及时告知医生。,护理措施,3治疗配合（1）补液与营养（2）加强各引流管护理（3）其他,护理措施,（1）补液与营养 胃肠手术后禁食时间较长，应遵医嘱静脉输液营养，维持水、电解质及营养代谢的平衡。,护理措施,（2）加强各引流管护理 保持胃肠减压管的通畅，有利于减轻腹胀，促进吻合口的愈合；有腹腔引流管者，应保持引流管的通畅，并记录每日引流液的性状数量，保持引流管周围皮肤清洁干燥。,护理措施,（3）其他 手术早期及体弱者，遵医嘱予抗生素预防感染；术后疼

30、痛排除并发症者，必要时遵医嘱给予止痛剂。,护理措施,4术后并发症护理（1）吻合口出血（2）十二指肠残端瘘（3）吻合口梗阻（4）输入段肠袢梗阻（5）输出段肠袢梗阻（6）倾倒综合征,护理措施,（1）吻合口出血手术后24小时内可以从胃管内流出少量暗红或咖啡色胃液，一般不超300ml，量逐渐减少而颜色变谈，属手术后正常现象。吻合口出血表现为短期内从胃管内流出大量鲜血，甚至呕血或黑便。可采取禁食、应用止血剂、输鲜血等措施，多可停止；经非手术处理效果不佳，甚至血压逐渐下降，或发生出血休克者，应再次手术止血。,护理措施,（2）十二指肠残端瘘 多发生在毕式术后36天，表现为右上腹突然发生剧烈疼痛和腹膜刺激征，

31、需立即进行手术。由于局部炎症极难修补缝合，应经十二指肠残端破裂处置管作连续引流，残端周围另置烟卷引流。术后积极纠正水、电解质紊乱，可考虑全胃肠外营养或做空肠造口行管饲以补充必要的营养。此外，还需多次少量输新鲜血，应用抗生素抗感染，用氧化锌糊剂保护造口周围皮肤等措施。,护理措施,（3）吻合口梗阻 表现为进食后呕吐，呕吐物不含胆汁。一般经禁食、胃肠减压、补液等措施，多可使梗阻缓解。,护理措施,（4）输入段肠袢梗阻 慢性不全性输入段梗阻，食后数分钟至30分钟即发生上腹胀痛和绞痛，伴呕吐，呕吐物主要为胆汁，多数可用非手术疗法使症状改善和消失，少数需再次手术。急性完全性梗阻，突发剧烈腹痛，呕吐频繁，呕吐

32、物量少，不含胆汁，上腹偏右有压痛及包块，随后可能出现烦躁、脉速和血压下降，应及早手术治疗。,护理措施,（5）输出段肠袢梗阻 表现为上腹饱胀、呕吐食物和胆汁，非手术疗法如不能自行缓解，应立即手术加以解除。,护理措施,（6）倾倒综合征 在进食高渗性食物后1020分钟发生。病人觉上腹胀痛不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐以至虚脱，并有肠鸣和腹泻等，平卧几分钟后可缓解。术后早期指导病人少食多餐，使胃肠逐渐适应，饭后平卧2030分钟，饮食避免过甜、过热的流质，告诉病人1年内多能自愈。如经长期治疗护理未能改善者，应手术治疗，可将毕式改为毕式吻合。,护理措施,（三）健康指导 1适当运动，6周内不要举起

33、过重的物品。2进行轻体力劳动以增加体力。3合理安排饮食，多进高蛋白、高热量饮食，有利 于伤口愈合。行胃大部切除的病人应少量多餐，每日6餐。4出现切口部位红肿或有疼痛、腹胀、停止排气、排便等症状时，应及时就医。,护理评价,病人焦虑或恐惧程度是否减轻，情绪是否稳定；病人营养状况是否得到维持或改善，体重是否得到恢复；病人有无不适，或原有的不适是否得到缓解；病人的并发症是否得到有效的预防或已发生的并发症能否得到及时的发现和处理。,急性阑尾炎病人的护理,本溪市卫生学校 张文利 孟 瑶,【发病机制及分类】【护理评估】【护理诊断及合作性问题】【护理目标】【护理措施】【护理评价】,急性阑尾炎病人的护理,发病机

34、制及分类,阑尾腔梗阻是促使阑尾炎发生的重要原因。阑尾是与盲肠相通的弯曲盲管，管腔狭小，蠕动慢，易被食物残渣、粪石及寄生虫等因素造成腔内梗阻，此时腔内分泌物积聚，压力增高，粘膜受损，腔内细菌即可乘机侵入引起感染。当胃肠道功能紊乱时，阑尾管壁痉挛造成排空和管壁血运障碍，也易致细菌侵入发生感染。急性阑尾炎据其病理严重程度，可分为单纯性、化脓性和坏疽性三种病理类型，临床表现也会依次加重。,护理评估,（一）健康史（二）身体状况（三）心理社会状况（四）辅助检查（五）治疗要点及反应,护理评估,（一）健康史 了解疾病发生的诱因，有无急性肠炎、慢性炎性肠病、蛔虫病等，以便做好预防指导；了解既往有无类似发作史，如

35、属慢性阑尾炎急性发作，更应给病人解释手术治疗的必要性；还应了解病人的年龄；成年女性病人应了解有无停经、月经过期、妊娠等。,护理评估,（二）身体状况 1腹痛 2消化道症状 3全身表现 4体征,护理评估,1腹痛 急性阑尾炎典型的表现为转移性右下腹痛。因初期炎症仅局限于粘膜和粘膜下层，由内脏神经反射引起上腹或脐周出现疼痛，范围较弥散。数小时后炎症波及阑尾浆膜层和壁层腹膜，刺激了躯体神经，此时腹痛转移并固定于右下腹。若病情发展快，腹痛一开始即可局限于右下腹，而无转移性右下腹痛病史。若持续性剧痛范围扩大，波及腹大部或全腹，是阑尾坏死或穿孔并发腹膜炎的表现。,护理评估,2消化道症状 早期有反射性恶心、呕吐

36、。部分病人因肠功能紊乱可有便秘或腹泻。如盆位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便次数增多、里急后重及尿痛。若并发弥漫性腹膜炎可出现腹胀等麻痹性肠梗阻症状。,护理评估,3全身表现 多数病人早期仅有乏力、低热。炎症加重可有全身中毒症状，如寒战、高热、脉快、烦躁不安或反应迟钝等。阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎时，可有心、肺、肾等器官功能不全的表现。若发生化脓性门静脉炎还可引起轻度黄疸。,护理评估,4体征（1）右下腹压痛（2）腹膜刺激征（3）特殊体征检查,护理评估,4体征（1）右下腹压痛 是急性阑尾炎的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，亦可随阑尾位置变异而改变。但始终表现为一个固定位置的压痛。有些病人在发病

37、早期腹痛尚未转移至右下腹时，即可出现右下腹固定压痛。压痛的程度与炎症程度相关，若阑尾炎症扩散，压痛范围亦随之扩大，但压痛点仍以阑尾所在部位最明显（图15-7）。,护理评估,4体征（2）腹膜刺激征 包括压痛、反跳痛、腹肌紧张。这是由于壁腹膜受炎症刺激的一种防御性反应，常提示阑尾炎症加重，有炎性渗出、化脓、坏疽或穿孔等。但在特殊年龄阶段、体质较弱及阑尾位置变化的病人，如小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者及盲肠后位阑尾炎等，腹膜刺激征可不明显。,护理评估,4体征（3）特殊体征检查 部分病人表现不典型，可作以下辅助试验观察有无特殊体征出现：结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 直肠指检,护理评估,结肠充

38、气试验 先用一手压迫左下腹结肠区，再用另一手按压其上方，驱使结肠内气体冲击有炎症的阑尾，引起右下腹痛为阳性（图15-8）。,护理评估,腰大肌试验 患者左侧卧位，左腿屈曲，被动过伸右腿（髋），引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾位于盲肠后，贴近腰大肌。,护理评估,闭孔内肌试验 病人仰卧位，使右髋屈曲90并内旋，引起右下腹疼痛为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。,护理评估,直肠指检 在直肠右前方有触痛为阳性，提示阑尾位置低，其尖端指向盆腔。当炎症向盆腔扩散时，在直肠前壁和两侧壁有明显触痛或包块。,护理评估,（三）心理社会状况 了解病人及家属对急性腹痛及阑尾炎的认知程度、心理承受能力及对手术的认知程

39、度；妊娠期病人及其家属对胎儿风险的认知程度、心理承受能力及应对方式。,护理评估,（四）辅助检查 1 实验室检查 2 B超检查,护理评估,（四）辅助检查 1 实验室检查 2 B超检查,多数病人的血常规检查可见白细胞计数和中性白细胞比例增高。尿常规可有少量红细胞，系输尿管受局部炎症刺激所致。如尿中出现大量红细胞，提示可能是输尿管结石。,护理评估,（四）辅助检查 1 实验室检查 2 B超检查,可显示阑尾肿大或阑尾周围脓肿。,护理评估,（五）治疗要点及反应 急性阑尾炎均宜行阑尾切除术。但对单纯性阑尾炎及较轻的化脓性阑尾炎，也可试用抗生素、中药等非手术疗法。对有局限化倾向的阑尾周围脓肿则不宜手术，采用抗

40、感染等非手术疗法，待肿块消失后3个月，再行手术切除阑尾。,护理诊断及合作性问题,1疼痛2体温过高3潜在并发症,护理诊断及合作性问题,1疼痛 2体温过高 3潜在并发症,与阑尾炎症、手术创伤有关。,护理诊断及合作性问题,1疼痛 2体温过高 3潜在并发症,与化脓性感染有关。,护理诊断及合作性问题,1疼痛 2体温过高 3潜在并发症,急性腹膜炎、感染性休克、腹腔脓肿、门静脉炎、术后内出血、术后切口感染、术后粘连性肠梗阻、术后粪瘘等。,护理目标,病人疼痛缓解；体温恢复正常；非手术治疗后的病人能说出预防方法。,护理措施,（一）非手术疗法的护理（二）手术前后护理（三）心理护理（四）健康指导,护理措施,（一）非

41、手术疗法的护理 1一般护理 2病情观察 3治疗配合,护理措施,1一般护理（1）卧位 病人宜取半卧位。（2）饮食和输液 酌情禁食或流质饮食，并做好静脉输液护理。,护理措施,2病情观察 观察病人的神志、生命体征、腹部症状和体征及血白细胞计数的变化。如体温明显增高，脉搏、呼吸加快，或血白细胞计数持续上升，或腹痛加剧且范围扩大，或出现腹膜刺激征，说明病情加重。应注意病程中腹痛突然减轻，可能是阑尾腔梗阻解除、病情好转的表现，但也可能是阑尾坏疽穿孔，使腔内压力骤减而腹痛有所缓解，但这种腹痛缓解是暂时的，并且体征和全身中毒症状迅速恶化。同时，应注意各种并发症的发生。,护理措施,3治疗配合（1）抗感染 遵医嘱

42、应用有效的抗生素，常用庆大霉 素、氨苄西林、甲硝唑等静脉滴注。（2）对症护理 有明显发热者，可给予物理降温；便 秘者可用开塞露；观察期间慎用或禁 用止痛剂。,护理措施,（二）手术前后护理 1一般护理 2治疗配合 3术后并发症的护理,护理措施,1一般护理（1）卧位（2）饮食（3）早期活动,护理措施,1一般护理（1）卧位（2）饮食（3）早期活动,病人回病房后，先按不同的麻醉安置体位。血压平稳后改为半卧位。,护理措施,1一般护理（1）卧位（2）饮食（3）早期活动,术后12日胃肠功能恢复，肛门排气后可给流食，如无不适渐改半流食。术后46天给软质普食。但1周内忌牛奶或豆制品，以免腹胀。同时1周内忌灌肠及

43、泻剂。,护理措施,1一般护理（1）卧位（2）饮食（3）早期活动,轻症病人于手术当天即可下床活动，重症患者应在床上多翻身、活动四肢，待病情稳定后，及早起床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。,护理措施,2配合治疗 遵医嘱使用抗生素，并做好静脉输液护理。,护理措施,3术后并发症的护理（1）腹腔内出血（2）切口感染（3）腹腔脓肿（4）粘连性肠梗阻（5）粪瘘,护理措施,（1）腹腔内出血 常发生在术后24小时内，故手术后当天应严密观察血压、脉搏。如出现面色苍白、脉速、血压下降等内出血表现，或腹腔引流管有血液流出，应立即将病人平卧，静脉快速输液，报告医生并做好术前准备。,护理措施,（2）切口感染 是术

44、后最常见的并发症。表现为术后35天体温升高，切口局部有红肿、压痛及波动感。应给予抗生素、理疗等治疗，如已化脓应拆线引流。,护理措施,（3）腹腔脓肿 术后57天体温升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块或排便排尿改变等，应及时和医生取得联系进行处理。,护理措施,（4）粘连性肠梗阻 常为慢性不完全性肠梗阻。护理见本章第四节。,护理措施,（5）粪瘘 因炎症已局限，一般不致引起腹膜炎。属于结肠瘘。一般多可自行闭合，如经久不愈时考虑手术。,护理措施,（三）心理护理 稳定病人情绪，向病人讲解手术目的、方法、注意事项，使病人能积极配合治疗。,护理措施,（四）健康指导1保持良好的饮食、卫生及生活习惯，

45、餐后不做剧烈运动。2及时治疗胃肠道炎症或其他疾病，预防慢性阑尾炎急性发作。3术后早期下床活动，防止肠粘连甚至粘连性肠梗阻。4阑尾周围脓肿者，告知病人3个月后再次住院行阑尾切除术。5自我监测，发生腹痛或不适时及时就诊。,护理评价,病人疼痛是否得到缓解或控制；体温是否恢复正常；是否对阑尾炎的预防有无足够的了解。,肠梗阻病人的护理,本溪市卫生学校 张文利 孟 瑶,【分类与发病机制】【护理评估】【护理诊断及合作性问题】【护理目标】【护理措施】【护理评价】,肠梗阻病人的护理,分类与发病机制,（一）分类（二）病理生理,分类与发病机制,（一）分类 1按肠梗阻发生的基本原因分类 2按肠壁有无血运障碍分类 3其

46、他分类,分类与发病机制,1按肠梗阻发生的基本原因分类（1）机械性肠梗阻（2）动力性肠梗阻（3）血运性肠梗阻,分类与发病机制,（1）机械性肠梗阻：是各种机械性原因导致的肠腔狭窄、肠内容物通过障碍。临床以此型最常见。主要原因包括：肠腔堵塞（图15-9）：如结石、粪块、寄生虫 及异物等；肠管受压（图15-10）：如肠扭转、腹腔肿瘤压 迫、粘连引起的肠管扭曲、腹外疝及腹内疝等；肠壁病变（图15-11）：如肠肿瘤、肠套叠及先 天性肠道闭锁等。,分类与发病机制,（2）动力性肠梗阻：为神经反射异常或毒素刺激造成的肠运动紊乱，而无器质性肠腔狭窄。可分为：肠麻痹：见于急性弥漫性腹膜炎、腹内手 术、低钾血症等；肠

47、痉挛：持续时间短且少，见于慢性铅中 毒和肠道功能紊乱。,分类与发病机制,（3）血运性肠梗阻：较少见，是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管缺血、坏死而发生肠麻痹。,分类与发病机制,2按肠梗阻发生的基本原因分类（1）单纯性肠梗阻（2）绞窄性肠梗阻 肠梗阻还可按梗阻部位分为高位（如空肠上段）和低位（如回肠末段和结肠）两种；根据梗阻的程度，又分为完全性和不完全性肠梗阻；按病程分为急性和慢性肠梗阻。,分类与发病机制,2按肠梗阻发生的基本原因分类（1）单纯性肠梗阻（2）绞窄性肠梗阻 肠梗阻还可按梗阻部位分为高位（如空肠上段）和低位（如回肠末段和结肠）两种；根据梗阻的程度，又分为完全性和不完全性肠梗阻；按

48、病程分为急性和慢性肠梗阻。,只是肠内容物通过受阻，而无肠壁血运障碍。,分类与发病机制,2按肠梗阻发生的基本原因分类（1）单纯性肠梗阻（2）绞窄性肠梗阻 肠梗阻还可按梗阻部位分为高位（如空肠上段）和低位（如回肠末段和结肠）两种；根据梗阻的程度，又分为完全性和不完全性肠梗阻；按病程分为急性和慢性肠梗阻。,是指梗阻并伴有肠壁血运障碍者。除血运性肠梗阻外，还常见于绞窄性疝、肠扭转、肠套叠等。,分类与发病机制,（二）病理生理 1局部改变 2全身变化,分类与发病机制,1局部改变 单纯机械性肠梗阻发生之后，梗阻以上部位肠管因大量积液积气而扩张，为克服梗阻而蠕动增强，产生阵发性腹痛和呕吐，梗阻部位愈低，时间愈

49、长，症状越明显。如果是急性完全性的梗阻，可因肠管高度膨胀而肠壁变薄，肠壁血管受压，单纯性肠梗阻可转为绞窄性肠梗阻。绞窄性肠梗阻肠壁缺血性坏死成紫黑色，由于受累肠壁通透性增加，腹腔内出现带有粪臭的渗出物，缺血坏死处的肠壁还可能破溃穿孔。,分类与发病机制,2全身变化 体液丧失 细菌繁殖和毒素吸收 呼吸和循环功能障碍,分类与发病机制,体液丧失 由于不能进食及频繁呕吐和肠腔积液，再加上肠管高度膨胀，血管通透性增强使血浆外渗，导致水分和电解质大量丢失，造成严重的脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒。,分类与发病机制,细菌繁殖和毒素吸收 由于梗阻以上的肠腔内细菌大量繁殖并产生大量毒素以及肠壁血运障碍致通透性增加

50、，细菌和毒素可以透过肠壁引起腹腔内感染，经腹膜吸收引起全身性感染和中毒。,分类与发病机制,呼吸和循环功能障碍 肠管内大量积气积液引起腹内压升高，膈肌上抬，影响肺的通气及换气功能；腹内压的增高阻碍了下腔静脉血的回流，而大量体液的丧失、血液浓缩、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌的大量繁殖及毒素的释放等均可导致微循环障碍，严重者还可致多系统器官功能障碍综合症。,护理评估,（一）健康史（二）身体状况（三）心理社会状况（四）辅助检查（五）治疗要点及反应,护理评估,（一）健康史 注意询问有无腹部手术或外伤史，有无腹外疝、腹腔炎症及肿瘤病史，有无习惯性便秘，既往腹痛史及本次发病的诱因等。,（二）身体状况 1症