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1、,医疗安全管理,刘保国,法学硕士医学硕士教 授主任医师,2,安全，人类永恒的目标,自古以来就是人类追求的目标之一；现代人类社会活动的前提和基础；国家安全和社会稳定的基石；经济和社会发展的重要条件；人民安居乐业的基本保证；建设“以人为本”和谐社会必须解决的重大战略问题。,3,日本阪神大地震,1995年日本兵库县南部发生里氏7.3级地震，大阪，神户等城市遭受重大损失死亡6433人，受伤43782人，造成的经济损失约1000亿美元。总损失达国民生产总值的11.5%,4,印度洋地震海啸,2004.12.26.印尼苏门答腊发生地震海啸，2小时后海啸到达斯里兰卡海啸传播速度：200 m/s;水头高度：46

2、米，最高810米；水冲击力：300Kg/m2，最高1000 2000Kg/m2；近30万人丧失生命，超过50万人流离失所，涉及12个国家。印尼亚齐省的损害达45亿美元;斯里兰卡的直接损失约为10亿美元。,5,5,美国911恐怖袭击事件,2001年9月11日恐怖分子劫持客机撞击世界贸易中心大楼，造成建筑群倒塌。“911”事件共造成2752人死亡或失踪，经济损失达数千亿美元。,医疗安全,病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态或医疗管理过失等原因而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全。-医院管理学,医疗安全：病人在医疗过程中不发生允许范围以外的心

3、理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。允许范围：由于病人病情异常或体质特殊，现有医学科学技术条件下尚无法预料或不能防范的医疗意外。,上海2011年8月24日晚上10点左右，宝钢医院外科病房大楼裙楼突发火灾。此时，一名已经全身麻醉的病人正在手术室接受截肢手术，手术室内有6名医护人员发现隔壁房间起火后撇下手术台上正在进行手术的病人撤离，患者最终窒息身亡。,2011年8月20日下午4时，山西长治市城区医院发生锅炉爆炸事故，1人当场死亡，2人因伤势过重，经抢救无效死亡；17名伤者送到医院进行救治。,青岛妇女儿童医院电梯闹悬，7名患者被卡在电梯间内，经民警及医院保安多方营救，历时半个多小时7人才有幸脱

4、险。,年月日时许，辽源市中心医院发生停电，电工室值班人员进行操作恢复供电后，随即出现火情，造成人死亡，人重伤，人轻伤，烧毁建筑面积平方米，直接财产损失万余元。,医疗安全,凡是涉及到患者安全的 问题都是医疗安全问题,诊疗活动：通过各种 检查，使用药物、器械及手术等方 法，对疾病作出 判断和消除疾病、缓解病情、减轻 痛苦、改善功能、延长生命、帮助 患者恢复健康的 活动。边缘性行为：就医环 境合理限度的安 全保障等。,涵盖医疗活动的各个环节以及一些边缘性行为,不良事件范围,病人安全对策,WHO病人安全对策协调中心发布（2007）1.注意区分看上去或听上去相似的药物名称2.准确可靠地识别病人身份3.注

5、重病人交接过程中的信息沟通4.在病人身体的正确部位进行正确的诊疗操作5.严格高浓度电解质溶液的使用保管6.确保治疗“转换”时用药正确7.避免医用导管和其他医疗用管之间的错误连接8.确保注射器的一次性使用9.加强手卫生以预防医源性感染,病人安全对策（2008-2009新增）,1.改善留置导管管理，预防医源性感染2.识别病情加重病人并及时处置3.与病人沟通重要检查结果4.防止病人跌倒5.防止压疮,注意区分看上去或听上去相似的药物名称Look-alike,sound-alike medication names,Losec(omeprazole)Lasix(furosemide)雅施达（抗高血压药）

6、雅司达（解热镇痛药）亚思达（抗菌药物）臣功再欣（治感冒药）臣功再佳（抗心绞痛药）达喜（抗胃酸药）达吉（促消化药）他巴唑（抗甲状腺药）地巴唑（抗高血压药）烟酸（调脂药）叶酸（抗贫血药）肌苷（肝病辅药）肌醇（降胆固醇药）,2.正确识别病人身份（Patient identification）,错误用药错误输血或血制品错误检查检验错误手术操作婴儿送错父母,病人识别错误可导致,3.注重交接病人过程中的信息沟通（communication during patienthand-overs),护士换班值班医生交接主管医生之间的交接急诊医护人员与病房医护人员交接医院员工与社区医护人员交接医护人员与出院病人的家

7、属交接,交接病人,4.在病人身体的正确部位进行正确的诊疗操作(performance of correct procedure at correct body site),身体左右侧错误脏器错误部位错误植入物错误,诊疗操作部位错误,诊疗操作即将开始前实施“暂停”（Time Out）,必须在诊疗操作的现场进行确认 参与此次治疗操作的所有人员均到场 至少再次确认病人无误部位正确操作方法和程序无异议病人体位正确植入物及其他特殊设备等无误 采用表格式打勾法进行确认,5.严格管理高浓度电解质溶液(control of concentratedelectrolyte solutions),建立严格管理制度

8、通常不存放在病区护理单元特殊情况下存放在护理单元的高浓度 钾盐安瓿必须逐一作醒目标记“必须稀释！”配制完成后由有资质的专人进行复核，包括计算公式等配制的药液要作“高危药物”标记,6.确保医疗过渡时的用药正确(assuring medication accuracy attransitions in care),进入医疗机构后要尽快在病人参与下建立病人 用药的目录要与社区药师和家庭医生沟通病人的用药信息，保证用药目录完整性将病人移交至本医疗机构内或以外 的医护人员时，要提供其完整的用 药目录接受者要复核检查病人的用药目 录，确认其是否正确病人出院时应提供给病人一份完 整的用药目录,7.避免医用导

9、管之间的错误连接(avoiding catheter and tubingmisconnections),易接错的医用导管类型中心静脉导管外周静脉导管鼻饲管经皮肠道饲管腹膜透析导管气管造口术套囊充气管自动血压测定套囊导管硬膜外用药输液管,已有报告的错接鼻饲管 外周静脉导管经皮肠道饲管 外周静脉导管外周静脉导管 气管造口术套囊充气管自动血压测定套囊导管 外周静脉导管硬膜外用药输液管 外周静 脉导管外周静脉导管 硬膜外用药 输液管,8.确保注射器的一次性使用(single use of injection devices),建立健全感染控制、安全注射和废弃利器处理的 原则及规定使病人和部分医护人员

10、认识口服用药的良好疗效告知病人及其家属有关注射引起经血传播疾病的 知识严格执行注射器一次性使用 和安全注射程序严格遵守废弃利器处理规定,9.加强手卫生以预防医源性感染(improved hand hygiene to prevent healthcare-associated infection),医疗机构要优先考虑手卫生设施的可及性病人床边酒精手巾的可及清洁流动水源的可及正确的手卫生方法的教育工作场所手卫生要求的警示对医护人员手卫生状况的 监督和反馈,2010年国际病人安全目标,1.正确识别病人 在给药、输血或血制品、采集血标本及其他标本，或施行 其他诊疗措施时，应至少使用2种识别方法来确认

11、病人（不得以病房号或床号作为病人识别依据）。2.促进有效沟通 接到口头医嘱或电话医嘱时，或接到“危急值”检查结果 时，接受者要复述全部医嘱内容或检查结果并得到确认，方能执行医嘱或进一步报告检查结果。3.提高高危药物使用的安全性 病人护理单元不得存放高浓高浓度的电解质溶液，至少包括氯化钾、磷酸钾及0.9%氯化钠。,4.确保手术病人、手术部位及手术操作正确 术前再次确认手术病人、手术部位及手术方法；再次确认手术所需器械和设备准确无误及功能良好；用可靠标记方法精确标记手术部位，并告知病人。5.减少医源性感染的风险 严格遵守现行且获公认的手卫生指南。6.减少由于跌倒所致的病人伤害 经常性评价病人跌倒的

12、可能性，包括药物因素等，并 采取有效措施降低或消除导致病人跌倒的任何危险因素。,2010年美国病人安全目标,1.准确识别病人身份2.建立与完善医务人员之间的有效沟通（重要检查结果及时通知相应医护人员）3.提高用药安全性（及时标记所有没有标记的药物：注射器、药杯）4.降低医源性感染的风险5.确保病人连续治疗过程中的正确用药6.确定病人的安全风险（哪位病人最有可能自杀）,2009年中国病人安全目标,1.严格执行查对制度，提高医务人员对病人身份识别的准确性2.提高用药安全性3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4.建立临床实验室“危急值”报告制度5.严格防止手术病人、部位

13、及术式发生错误6.严格执行手卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求7.防范与减少病人跌倒事件发生8.防范与减少病人压疮发生9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件10.鼓励病人参与医疗安全,从法律角度谈医疗安全,中华人民共和国执业医师法,第十四条：医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。,第二十三条：医师实施医疗措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的

14、医学证明文件。,第二十四条：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。,第二十五条：医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。,第二十六条：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。,从管理角度谈医疗安全,医疗安全、医疗纠纷贯穿于医疗护理行为的整个过程，做好医疗护理过程中的各种记录、处理好各种关系、保存好各种物品，既是防范医疗纠纷发生的关键，也是医疗纠纷发生后依法保护医疗机构及医务人员合法

15、权益的关键。,1、保证医疗安全的重点是加强对医务人员的培训和教育。包括法律法规的培训、业务素质的培训、职业道德的培训、服务理念的培训。2、抓保证医疗安全的重要环节，是医疗机构履行告知义务，提高工作人员的谈话艺术，加强医患沟通。,医患沟通：,一个要求：医患沟通必须有诚信、尊重、同情、耐心。两个技巧：一是多听病人（家）说几名话，多对病人（家）说几名话；二是掌握患者病情、治疗情况、检查结果，掌握医疗费用情况及病人（家）的心理状态。四个留意：医务人员留意沟通对象的情绪，留意沟通对象的感受，留意沟通对象对交流的期望，留意医生自己的情绪和态度。,五个避免：避免强求沟通对象即时接受事实，避免用刺激性语言，避

16、免过多使用对方听不懂的专业术语，避免刻意改变对方的观点，避免压抑对方的情绪。六个方式：针对预防医疗投诉为主的方针，采取针对性沟通、交换对象沟通、集体沟通、书面沟通、协调统一沟通、实物对照讲解沟通。,3、抓保证医疗安全的切入点是加强医务人员对医疗纠纷的认识，让每一个医务人员知道医疗纠纷对医院及其本人的声誉影响，以及由此带来的不良后果。4、抓保证医疗安全的前提条件是提高全院工作人员的忧患意识，使每位职工时刻警惕医疗过失行为。5、抓保证医疗安全的有效措施是强调医疗工作制度。,从证据角度谈医疗安全,中华人民共和国民事诉讼法第六十三条：证据有以下几种-书证、物证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论

17、、勘验笔录。,是指以文字、符号、图案等表示的内容来证明案件待证事实的书面材料。医疗机构及医务人员的执业证书、各种医学文献资料、卫生行政部门及医疗机构制度的各种规章制度及诊疗规范、各种器械、设备、药品的说明书、与医疗行为相关的其它记录-排班本、物品交接本、设备保养记录、医疗费用清单、所有病历资料等均属于书证。,书证,物证,指以 存在的外形、特征、质量、性能等来证明案件事实的物品。包括各种一次性用品、医疗器械、药品、血液及其制品、检验设备、输液及输血器具等等都属于物证。所以一旦有医疗纠纷苗头，当班人员一定要保存好相应的物证。,是指以声音、图像及其它视听信息来证明案件待证事实的录像带、录音带、电影胶

18、卷、电脑软件、光盘等信息材料（法院审理案件时在辨别视听资料的真伪后方决定是否采信。）。包括病理切片、X线片、B超照片、MRI片，以及各种X线资料存贮光盘等。,视听资料：,证人证言,指当事人之外了解案件有关情况的人向人民法院就自己知道的案件事实所作的陈述。证人确有困难不能出庭的，经法院许可，可提交书面证言。证人必须是具有完全民事行为能力的人。证人可是是病人家属或同室病友、或病友其家属，也可以是医务人员。,指当事人就案件事实所作的陈述。当事人陈述具有两面性，一是可信性，因为当事人是案件的经历者，他们对案件情况了解的最全面、真切；二是虚假性，因为当事人是案件的利害关系人，案件的处理结果关系到他的直接

19、利益，因此对其有利的，他可能夸大甚至虚构，对其不利的，则有可能隐瞒。当事人出庭前要做好充分的准备，以应对各种可能的询问、追问。,当事人陈述,鉴定结论,指鉴定人运用自己的专业知识对当事人或人民法院提出的案件的有关问题所作出的判断结论。权威鉴定机构的鉴定结论往往是法官定案的主要依据。包括以下几种：医疗事故技术鉴定结论、伤残鉴定结论、尸体解剖结论、医疗用品及血液、药品的检验报告等都属于鉴定结论。,勘验笔录,指勘验人员对被勘验的现场或物品所作的记录。勘验人员必须是人民法院指定的或原被告双方共同委托的、具有勘验资格的人员。在医疗纠纷中，勘验笔录使用的较少；但随着律师介入医疗纠纷处理，勘验事宜将会增加。,

20、从重点部门谈医疗安全,电梯,存在问题 电梯超负荷运转 电梯24h不间断运行 设备停用与保养矛盾突出 安全乘坐知识掌握甚少 电梯管理员缺失,做到电梯“三落实、两有证”工作。落实安全生产责任制 落实安全管理机构 管理人员 管理制度及操作规程 落实定期检验 电梯凭证（合格标志）使用 电梯操作人员持证上岗,锅炉,锅炉一般应放置在远离人口密集的场所，与易燃、危险物间隔一定距离。锅炉操作人员必须持证上岗。锅炉修理和改造，必须具备必要的专业技术力量和检验手段，经当地劳动部门审查同意后方可进行。参加锅炉修理，改造的焊接工人，应持有合格作业证。,高压氧舱,取得医疗机构执业许可证者，方可开展医用氧舱医疗业务医疗机

21、构购置医用氧舱前，必须向医疗机构所在地的地（市）级卫生行政部门提出设置申请，进行设置审核，由省级卫生行政部门批准，并颁发医用氧舱设置批准书使用单位必须向取得国家质量技术监督局颁发AR5级压力容器制造许可证（即医用氧舱制造许可证）的单位购买医用氧舱。,单、双人医用氧舱使用单位应配备医用氧舱维护管理人员，负责医用氧舱日常维护保养；多人医用氧舱的使用单位应配备具有中专或相当于中专以上学历机电专业水平的医用氧舱维护管理人员，负责医用氧舱日常维护保养。医用氧舱操作人中必须经卫生部指定的机构进行培训和考核，取得相应资格证书后，方可上岗操作；医用氧舱维护管理人员必须经国家质量技术监督局锅炉局认可的机构培训、

22、考核、并取得资格证后，方可上岗工作。,医用氧舱使用单位须向进舱人员进行安全教育，进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品，不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。严禁沾染油脂的物品置于舱内。医用氧舱使用单位不得自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统；也不得自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩。,医用氧舱使用单位必须制定紧急情况时的处理措施和方案，并应定期（至少每6个月一次）进行演练。医用氧舱使用单位应按规定安排医用氧舱定期检验，并应提前2个月向认可检验单位提出申报。医用氧舱定期检验分为一年期和三年期。,建设病人安全文化,什么是文化?文化就像是风，你能感觉到，但你看不见。,安全文化

23、：人们为实现组织中安全的优先地位及安全承诺而体现的共同信念、价值观、态度和行为准则。,最早见于国际核安全委员会对前苏联切尔诺贝利核电站核泄漏事件的调查报告，此后渐被公认。,病人安全文化（culture of patient safety）：医疗机构为实现病人安全而形成的员工的共同态度、信念、价值观及行为方式。,安全文化是组织文化的一个方面 病人安全文化是医院文化的重要分支 病人安全文化=医院安全文化,病人安全文化是对医院传统文化的革新,等级森严团队意识淡薄认为人不应犯错不愿求助于别人犯错难为情犯错者受处罚,病人安全文化的要素,对医疗安全重要性的认识和承诺对医疗行业高风险性的认可重视团队精神和有

24、效沟通诚实相互尊重对安全问题的系统分析与改进有利于差错报告的氛围,护理工作与病人安全文化,医疗服务队伍中最大的群体作用不仅仅在“避免错误用药”、“防治病人跌倒”最有可能阻止医疗差错的发生和防范病人伤害（90%）最重要作用是能够协调整合各种医疗服务能促进安全文化的转变并从中受益,改善医疗安全和质量建设病人安全文化 不可或缺的力量,Nurse burnout（护士崩溃）人手不足 工作负荷重 病人服务延迟 护士满意度下降,护士数量及构成比良好工作环境职业技能训练医疗安全训练倾听护士意见赋予更多权利,护理人力资源和工作环境是实现病人安全文化的保障,医护关系与病人安全文化,不同的医护关系：Collegi

25、al relationships 同事关系：平等的信任、尊重和权利。Collaborative relationships 合作关系：相互信任，但不平等，医生居高。Student-teacher relationships 师生关系：医护类似师生。The friendly stranger relationship 友好的陌生人关系：缺乏深入沟通。Hostile/adversarial relationships 对立关系：动辄发怒甚至辱骂。,医生教育与病人安全文化,住院医生是提供病人诊疗服务的核心力量住院医生培训中要设置病人安全课程,医学知识临床工作能力人际沟通能力职业作风继续学习能力系统工

26、作能力,住院医生必须具备六大核心能力：,病人参与与病人安全文化,病人参与是病人安全文化中常被忽略的重要因素。病人并不清楚自己能够预防医疗差错。57%的病人不相信会发生可避免的医疗差错。,开展“病人参与医疗安全”的宣传运动。通过各种媒介广为宣传，并提供病人防范医疗差错的若干提示。鼓励病人向医生、护士、药师等询问自己不懂的问题，使自己成为医疗照护的伙伴。病人在专门网页上根据自己的情况选择有针对性的问题，带着问题与医护人员进行沟通。病人不害怕向医护人员提问，医护人员也乐意回答病人的问题。,病人识别,手卫生,医疗安全措施与病人安全文化的关系,用药安全,安全文化养成,“我们医护工作者在给 病人看病、治病的时 候，在思想上应该形 成这样一个概念：把 坐在或躺在你面前的 病人想象成是你的亲 人，你的朋友！”,裘法祖（外科学家，科学院资深院士）,“做个普通医生不难，但如做一个深受病人和家属信任和同行同道尊敬的好医生却不容易。德学兼优，并能经常解决病人和病家的困难，才称得起好医生”。“一个医生在患者心中的分量，不是看这个医生发表了多少论文，做了多少高难手术，是在于这个医生有没有对患者付出足够的爱”。,吴英恺（胸心外科专家，科学院院士）,谢谢！,