心电图的判读.ppt

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1、淘花/百度专用,1,心电图的判读,高唐县人民医院心内科周法强,淘花/百度专用,2,心电发生原理,淘花/百度专用,3,心电传导系统,4,淘花/百度专用,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结 SA node结间束 internodal atrial pathways房室结 AV node希氏束 AV bundle（His）右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纤维网 Purkinje system,5,淘花/百度专用,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执

2、行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。,淘花/百度专用,6,心电图导联系统,7,淘花/百度专用,临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上均可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。临床常用的心电图导联共12个。,8,淘花/百度专用,心电图的导联系统：肢体导联,II,I,III,aVR,aVL,aVF,9,淘花/百度专用,胸前导联（precordial leads）,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,包括V1、V2、V3、V4

3、、V5、V6导联,10,淘花/百度专用,正常心电轴 normal axis,aVR,150,30,180,150,120,-90,-60,-30,0,60,90,120,aVL,aVF,11,淘花/百度专用,正常位心脏 normal position,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVR,aVL aVF,淘花/百度专用,12,正常心电图,13,淘花/百度专用,心电图综合波、间期和段的检测determination of ECG complexes,intervals,and segments,定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec 每

4、1大格0.2sec,14,淘花/百度专用,心率的检测determination of the heart rate,R-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min,心 率 100 次/min,15,淘花/百度专用,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,intervals,and segments,1.波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV,16,淘花/百度专用,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,intervals,and segm

5、ents,2.P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20sec,P-R interval,17,淘花/百度专用,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,intervals,and segments,3.QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,18,淘花/百度专用,QRS波群,正常人V1、V2导联多呈rS型，RV11。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、

6、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL1.2mv、RaVF2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，R1.5mV。,19,淘花/百度专用,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,intervals,and segments,4.心室肌兴奋时间（ventricular activation time,VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V20.03sec，在V5V60.05sec,VAT,20,淘花/百度专用,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,int

7、ervals,and segments,5.ST段（ST segment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波,21,淘花/百度专用,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,intervals,and segments,6.Q-T间期（Q-T interval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.320.44sec,Q-T interval,22,淘花/百度专用,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,intervals,and seg

8、ments,7.波（T wave）：由心室复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致,23,淘花/百度专用,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,intervals,and segments,、V4V6导联向上，aVR向下，、aVF、V1V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2V6导联就不应再向下。,24,淘花/百度专用,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes,intervals,and segments,8.U波（U wave）：由心室复极化形成，T波后0.020.04sec出现，方

9、向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低,25,淘花/百度专用,心电图分析基本步骤,步骤一:分析节律（心室与心房）比较数个周期的P-P间段和R-R间段是否规则。如果P-P（R-R）间段都是一致，代表心室（心房）节律是规则。如果P-P（R-R）间段都是不一致，代表心室（心房）节律是不规则。,26,淘花/百度专用,步骤二：计算心率（心室率与心房率）在心电图上，心跳速率的测量从R波到R波（R-R间期）来决定心室速率，从P波到P波（P-P间期）来决定心房速率。在正常节律下，心房和心室率是相同的。计算方法有几种，有适合用于节律规则下或不规则下：,27,淘花/百度专用,节律规则算出R-R（P-P）间

10、期距离多少个小格1500除以小格的数目或算出R-R（P-P）间期距离多少个大格300除以大格的数目,28,淘花/百度专用,节律不规则算出一条六秒时段的心电图有多少个R波，然后乘以10或算出一条三秒时段的心电图有多少个R波，然后乘以20。,29,淘花/百度专用,步骤三：分析P波有没有P波？P波型态是否正常（顶端钝圆平滑，直立）？是否所有P波的大小和型态都是一样？P波和QRS波群是否一比一关系？,30,淘花/百度专用,步骤四：分析P-R间段，评估心房至心室间的传导速度P-R间段是否正常？P-R间段是否固定？,31,淘花/百度专用,步骤五：分析QRS波群QRS波群的时间是否正常？是否所有的QRS波群

11、的大小型态都是一样？是否每一个P波后，都有一个QRS波群？,32,淘花/百度专用,步骤六：分析S-T段和T波S-T段是否正常？T波的时间和电压是否正常？T波的波形是否向上？,33,淘花/百度专用,异常心电图,淘花/百度专用,34,心房与心室肥大,35,淘花/百度专用,1.心房肥大 atrial hypertrophy,正常窦性心律时，每个 QRS波前均有一个P波，P波在、V6 波向上。aVR P波向下。V1 P波可以双向，但（1）（2）。正常P波宽度0.12sec，高度3mm,V1,(1)(2),R.A.,L.A.,1 2,36,淘花/百度专用,左心房肥大 left atrial hypert

12、rophy,P波增宽，时间0.11sec；常伴有显著的切迹，两峰间距0.04sec：P波在、aVL导联表现最突出，V1P波多呈双向，（2）（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,1 2,37,淘花/百度专用,右心房肥大 right atrial hypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，V1 P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,38,淘花/百度专用,双侧心房肥大 biatrial h

13、ypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，其时间0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压0.15mV。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,39,淘花/百度专用,40,淘花/百度专用,41,淘花/百度专用,2.心室肥大,42,淘花/百度专用,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,V1 V2 V3,V4 V5V6,43,淘花/百度专用,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（1）左室高电压 表现：RV5（或RV6）2.5mV或RV5SV14.0mV（男性）RV5SV

14、13.5mV（女性）,V1 V2 V3,V4 V5V6,44,淘花/百度专用,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（1）左室高电压表现：R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV或RR2.5mV,45,淘花/百度专用,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（2）心电轴左偏，但-30，常呈逆钟向转位（3）QRS总时间0.10sec（0.11S）VAT V5、V60.05sec（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳

15、损。,V1 V2 V3,V4 V5V6,46,淘花/百度专用,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,V1 V2 V3,V4 V5V6,47,淘花/百度专用,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（1）右心室高电压表现：V1（或V3R）导联RS1 RV1SV51.05mV（重症可1.2mV）aVR导联RS或RQ1（或R0.5mV）（2）心电轴右偏，常见顺钟向转位（3）QRS总时间正常，VATV10.03Sec,V1 V2 V3,V4 V5V6,48,淘花/百度专用,右心室肥大 right ventricular hypertro

16、phy,（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损,V1 V2 V3,V4 V5V6,49,淘花/百度专用,双侧心室肥大 biventricular hypertrophy,左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图，或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在。如果左、右心室的除极过程存在时相的差别。则仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分别显示出来。,V1 V2 V3,V4 V5V6,50,淘花/百度专用,51,淘花/百度专用,淘花/百度专用,52,心律失

17、常,53,淘花/百度专用,窦性心律 sinus rhythmia,心电图特征1.有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）；2.PR 间期在0.120.20sec；3.频率40150次min；正常窦性心律的频率一般为60100次min；同一导联中PP间期差值应0.16sec。,54,淘花/百度专用,窦性心动过缓 sinus bradycardia,心电图特征窦性心律的频率低于60次min。多见于颅内高压、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,55,淘花/百度专用,窦性心动过速 sinus tachycardia,心电图特征窦性心律的频率成人

18、超过100次min。窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。,56,淘花/百度专用,窦性心律不齐 sinus arrhythmia,心电图特征窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16sec。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。,57,淘花/百度专用,窦性静止 sinus arrest,心电图特征 在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的PP间隔中P波突

19、然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。,58,淘花/百度专用,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome,SSS,心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3.明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,59,淘花/百度专用,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome,SSS,心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3.明显的窦性心动过缓而常出现室上

20、性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,5.0sec,60,淘花/百度专用,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome,SSS,心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3.明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,3.0sec,61,淘花/百度专用,室性早搏 ventricular premature beat,心电图特征1.提早出现的QRST波群增宽变形，QRS时限常0.12sec，T波方向多与主波相反。2.有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的

21、间隔等于正常PP间隔的二倍）；3.提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。,P P P,X 2X,62,淘花/百度专用,房性早搏 atrial premature beat,心电图特征1.提早出现的QRS波一般不变形，其前有一个复杂的P波，P-R0.12sec;2.代偿间歇不完全；3.有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。,X 2X,63,淘花/百度专用,早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（aberrant conduction）。,V1,64,淘花/百度专用,偶发单

22、源性室性早搏 occasional unifocal ventricular premature beat,频发单源性室性早搏（呈二联律）frequent unifocal ventricular premature beat(in the form of bigeminy),65,淘花/百度专用,多源性频发室性早搏 frequent multifocal ventricular premature beat,连发室性早搏 repetitive ventricular premature beat,66,淘花/百度专用,短阵室性心动过速 a brief episode of ventricul

23、ar tachycardia（连续三次以上早搏）,R-on-T现象R-on-T phenomenon,67,淘花/百度专用,阵发性室上性心动过速 paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT,房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次不易见到，中间的P波又常不易明辨，在临床意义 和治疗上两者无大差别，故将两者统称为阵发性室上性心动过速。,V1 V6,发作前,68,淘花/百度专用,心电图特征1.QRS波通常无增宽变形。2.心室率为150240次/min，绝对匀齐。室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。,发作中,V1 V6,69,

24、淘花/百度专用,阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia,PVT,发作前发作中发作后,70,淘花/百度专用,阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia,PVT,心电图特征1.QRS波呈室性波形，增宽而变形，QRS时限0.12S；2.常有继发性STT波改变；3.心室频率为140 200次min，基本匀齐；4.有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。,71,淘花/百度专用,扭转型室性心动过速torsive ventricular tachycardia,扭转型室性心动过速是较为严重的一种室

25、性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。,72,淘花/百度专用,心房颤动 atrial fibrillation,心房颤动是更为常见的房性心律失常,心电图特征1.各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增宽；,73,淘花/百度专用,心房颤动 atrial

26、 fibrillation,心电图特征4.若是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。,74,淘花/百度专用,心室扑动 ventricular flutter,心电图特征1.无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2.扑动波频率达200250次/min,75,淘花/百度专用,心室扑动 ventricular flutter,目前多数人认为心室扑动是心室肌

27、产生环形激动的结果。其发生一般具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。,76,淘花/百度专用,心室颤动 ventricular fibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,心电图特征1.QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2.频率达200500次/min,77,淘花/百度专用,78,淘花/百度专用,79,淘花/百度专用,80,淘花/百度专用,81,淘花/百度专用,82,淘花/百度专用,83,淘花/百度专

28、用,84,淘花/百度专用,85,淘花/百度专用,86,淘花/百度专用,心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,（1）房室传导阻滞 A-V block（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block(BBB)and fasciular block（3）预激综合征Preexcitation syndrome,Wolff-Parkinson-White syndrome,WPW syndrome,87,淘花/百度专用,（1）房室传导阻滞 A-V block,窦房结的冲动在激动心房的同时，经房

29、室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上。,88,淘花/百度专用,度房室传导阻滞 first degree A-V block,心电图特征 PR间期延长为主要表现：成人PR0.20 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）,89,淘花/百度专用,度房室传导阻滞 second degree A-V block,其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型，I型较II型常见。I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病

30、变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。,90,淘花/百度专用,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,91,淘花/百度专用,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,92,淘花/百度专用,度房室传导阻滞 third degree A-

31、V block,度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并度房室传导阻滞。,93,淘花/百度专用,度房室传导阻滞 third degree A-V block,心电图特征1.P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2.房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,94,淘花/百度专用,（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block(BBB)and fasciular b

32、lock,激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。,窦房结,房室结,右束支,左束支,左前分支,左后分支,95,淘花/百度专用,右束支传导阻滞right bundle branch block,RBBB,右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。,左束支传导正常左心室除极化正常,右束支传导阻滞右心室除极化障碍,+110,-30,0,96,淘花/百度专用,右束支传导阻滞right bundle branch block,RBBB,心电图特征1.QRS波群时限增宽；2.QRS波

33、的前半部接近正常，后半部在多数导联如、aVL、aVF、V4、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限0.04sec；3.V1导联的综合波呈RSR型的m形波，其VAT时限0.06sec；aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹；4.V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；5.单纯右束支阻滞时，QRS电轴在110至-30范围内。,97,淘花/百度专用,右束支传导阻滞right bundle branch block,RBBB,aVFaVLaVR,V1 V2 V3,V4 V5V6,98,淘花/百度专用,左束支传导阻滞left bundle branch block,LBBB,心电图特征1.QR

34、S时限增宽；2.、V5、V6导联Q波减少或消失，S波常消失，V5、V6导联的VAT时限0.06；V10.06sec;V1、V2导联常呈QS形，或有一极小R波，主波（R或S波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓；3.心电轴有不同程度的左偏；4.STT波方向与QRS主波方向相反。,99,淘花/百度专用,左束支传导阻滞left bundle branch block,LBBB,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。,左束支传导阻滞，左心室除极化障碍,右束支传导正常,-30,0,100,淘花/百度专用,左束支传导阻滞left bundle bra

35、nch block,LBBB,V4 V5V6,V1 V2,V3,101,淘花/百度专用,左束支传导阻滞left bundle branch block,LBBB,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec，后者0.12sec。,CLBBB,ILBBB,QRS0.12sec QRS0.12sec,102,淘花/百度专用,（3）预激综合征 Preexcitation syndrome,Wolff-Parkinson-White syndrome,WPW syndrome,在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）

36、心室肌预先激动，形成预激综合征。,旁路传导束 bypass tract,103,淘花/百度专用,预激综合征 Preexcitation syndrome,Wolff-Parkinson-White syndrome,WPW syndrome,心电图特征1.在QRS波之前出现“”（delta）波；2.PR间期缩短(0.12sec)，但Pj间期正常；3.QRS波增宽；4.常有继发性STT波改变。,“”（delta）波,J,P-J正常,104,淘花/百度专用,预激综合征 Preexcitation syndrome,Wolff-Parkinson-White syndrome,WPW syndrom

37、e,根据预激向量方向的不同，一般分为A、B型。,105,淘花/百度专用,预激综合征 Preexcitation syndrome,Wolff-Parkinson-White syndrome,WPW syndrome,A型：“向量对向左前，使胸前导联心电图均呈R型，常以V3R为最高。“波均向上。,V1 V2 V3 V4 V5 V6,aVR aVL aVF,106,淘花/百度专用,预激综合征 Preexcitation syndrome,Wolff-Parkinson-White syndrome,WPW syndrome,B型：“”向量对向左后，V1导联“”波向下，R波消失或减少，S波加深；V

38、5、V6导联“”波向上，QRS波以R波为主。,V1 V2V6,107,淘花/百度专用,心肌缺血、损伤和梗死myocardial ischemia,injury and infarction,108,淘花/百度专用,绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改变。,109,淘花/百度专用,冠状循环,窦房结支,右冠状动脉,右室前支,

39、右房支,右缘支,左房支,左旋动脉,左冠状动脉前降支,左缘支,左室间隔支,左室前支,（前面观）,110,淘花/百度专用,冠状循环,左旋支,（后面观）,房室结支,左室后支,室间隔支,冠状窦,右冠状动脉,后室间支,右室后支,111,淘花/百度专用,冠状动脉与心电图导联coronary circulation and related ECG leads,112,淘花/百度专用,心肌缺血 myocardial ischemia,当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的

40、心电图改变。,113,淘花/百度专用,心内膜面下心肌缺血subendomyocardial ischemia,由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。,缺血区,114,淘花/百度专用,透壁心肌缺血transmural myocardial ischemia,由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。,缺血区,115,淘花/百度专用,心肌缺血 myocardial

41、 ischemia,心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。心电图特征 ST段呈水平型或下垂型下移和J点下移，下移的ST段与R波的夹角90o,J,116,淘花/百度专用,心肌缺血 myocardial ischemia,上述STT波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现，亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。,117,淘花/百度专用,心肌损伤 myocardial injury,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在

42、心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。,118,淘花/百度专用,心肌梗死 myocardial infarction,更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。,119,淘花/百度专用,心肌梗死 myocardial infarction,心电图特征1.在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.

43、04sec）;3.R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,120,淘花/百度专用,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程in process of myocardial ischemia,injury and infarction,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,请结合下列心电图观察演变过程,121,淘花/百度专用,心肌梗死 myocardial infarction,在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的

44、可靠性就较大。,122,淘花/百度专用,心肌梗死 myocardial infarction,心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类。,123,淘花/百度专用,Q波型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A.梗死前 B.梗死发生（min-h）,QS型,C.梗死发生 D.梗死发生（h-1day）（1week）,124,淘花/百度专用,急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,V1 V2,V4 V6,V1V

45、6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,125,淘花/百度专用,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,A.急性心肌梗死发生后1h,aVF,V1 V2V3V5,126,淘花/百度专用,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,A.急性心肌梗死发生后1h,aVF,V1 V2V3V5,127,淘花/百度专用,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B.心肌梗死发生后24h,aVF,V1 V2V3V5,128,淘花/百度专用,急性下壁心肌梗死acu

46、te inferior wall infarction,C.心肌梗死发生后3w,aVF,V1 V2V3V5,129,淘花/百度专用,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,A.急性心肌梗死发生后1h,V1 V2V3V5,130,淘花/百度专用,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,B.心肌梗死发生后24h,V1 V2V3V5,131,淘花/百度专用,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,C.心肌梗死发生后10d,V1 V2V3V5,132,淘花/百度专用,非ST段抬高型心肌梗死

47、的图形演变过程,正常 心肌梗死,V4 V4V4,心电图改变,ST段压低ST segment depression出现深而对称的负向的T波appearance of deep symmetrical negative T wavesR波降低（和T波倒置）reduction of R wave voltage(and T wave inversion),133,淘花/百度专用,非ST段抬高型心肌梗死 non-Q-wave infarction,A.急性心肌梗死发生后1h,V1 V2V4V5V6,134,淘花/百度专用,非ST段抬高型心肌梗死 non-Q-wave infarction,B.心肌梗死

48、发生后24h,V1 V2V4V5V6,135,淘花/百度专用,非ST段抬高型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C.心肌梗死发生后1w,V1 V2V4V5V6,136,淘花/百度专用,非ST段抬高型心肌梗死 non-Q-wave infarction,A.急性心肌梗死发生前,V1 V2V4V6,137,淘花/百度专用,非ST段抬高型心肌梗死non-Q-wave infarction,B.心肌梗死发生后1h,V1 V2V4V6,138,淘花/百度专用,非ST段抬高型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C.心肌梗死发生后3w,V1 V2V4V6,139,淘花/百

49、度专用,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,前间隔梗死：V1V3出现坏死型Q波,V1 V2V3,140,淘花/百度专用,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,前侧壁梗死：V5V6、出现坏死型Q波,V5V6,141,淘花/百度专用,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,广泛前壁梗死：V1V6、I、aVL出现坏死型Q波,aVL,142,淘花/百度专用,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,广泛前壁梗死：I、aVL、V1V6出现坏死型Q波,V1 V3V5,143,淘花/百度专用,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波,aVF,144,淘花/百度专用,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,V1 V2V3,145,淘花/百度专用,Thank you for your attention,