糖尿病与冠心病(苏海芳).ppt.ppt

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1、1,糖 尿 病,与,冠 心 病,中山大学附属博济医院 心内科 苏海芳,糖尿病（DM）是一种全身代谢紊乱性疾病，和冠心病（CHD）关系密切，备受关注，糖尿病防治策略从降糖治疗变为全面防治心血管危险因素，否则冠心病发生率高，病变重，进展快，死亡率高。,流行病学现状,1.糖尿病和冠心病关系：一些大规模多中心随机双盲对照临床研究和大系列荟萃分析结果表明：DM患者患心血管病的危险是无DM病 者的24倍。无MI史的 DM患者，未来发生MI的危 险超过40%。CHD患者合并高血糖（包括DM前期和 DM患者）的高达2/3。,流行病学现状,无心肌梗死史的糖尿病患者，在未来810年发生心肌梗死的危险为20，与已患

2、心肌梗死的患者再发心肌梗死的危险相等。2001年NCEP ATPIII明确 将糖尿病提升为冠心病的 等危症。,糖尿病,冠心病,流行病学现状,2.DM并发CHD发生率：国外：4245 国内：25.5-383.男女比例：我国DM合并CHD男女发生率分别为16.0、33.8。其DM合并CHD发生率同性别非DM的CHD患者分别增高1.4倍、2.5倍。女性明显高于男性。,流行病学现状,DM合并CHD发生率随年龄增长，病程延长而增高。,（1）国内普查，非糖尿病者40岁以前，CHD发生率极低。（2）黄凤兰材料：DM合并CHD者：40岁，发生率5.56 4049岁 发生率14.24 5059岁 发生率21.2

3、1 6069岁 发生率40.63 90岁 发生率62.5%病程：小于5年，发生率17.14，510年者36.36，大于10年者45。,4.年龄与病程：,流行病学现状,（3）DM与CHD诊断时间：1/2 DM 诊断于 CHD 之前，1/4 DM 诊断于 CHD 之后，1/4是DM与CHD同时诊断，但 CHD的严重程度影响不显著。,发病机制：高血糖与大血管（CA等）关系尚未十分明确，但有几点已经明确：（1）2型DM大血管病危险因素复杂，除高血糖 外，尚有非DM者的AS、CHD的传统危险因素（如高血压、吸烟等）；（2）2型DM的AS发生年龄较非DM者大大提前；（3）2型DM大血管病在糖尿前期空腹血糖

4、升高 以前已出现（UKPDS表明，新诊断2型DM 已50有血管并发症）。,多数人认为，DM易患CHD可能：（1）血脂紊乱（2）高血糖和胰岛素抵抗（3）合并其他CHD多危险因素：包括肥 胖、高血压等（4）血管内皮功能不全（5）血管平滑肌功能不全（6）高凝状态，血栓倾向，血小板功能 受损,10,DM合并CHD发病机理研究进展快，简单综述如下：1.血脂紊乱DM脂质代谢紊乱十分常见，尤以TG和LDL、HDL为突出。,2.DM伴肥胖（1）肥胖和DM之间关系一直未弄清楚：可能胰岛素抵抗物质（Resistin）和瘦素(Leptin)有关？（2）肥胖增加机体耗氧量，激活交感N和RAS，致心脏结构/功能广泛改变

5、，致血管重塑引起AS。,3.DM伴高血压（1）DM合并高血压至少1/3；并肾损害高血压患病率7080。（2）DM伴高血压可致血管内皮功能障碍和管腔弹性减退，糖基化蛋白积聚血管壁致多种细胞因子释放，RAS激活，No减少，内皮素（ET1），使血管舒张能力，增殖能力致AS。,4.高血糖和和胰岛素抵抗（1）高血糖 慢性高血糖产生细胞基质增生、细胞毒性损伤和血管功 能障碍，引起血管病变和炎症反应。（2）胰岛素抵抗 胰岛素抵抗引起脂质代谢紊乱，并直接诱导平滑肌细胞 增生、动脉壁内膜和中层增殖。,临床特点1、DM合并CHD者临床表现有三大特点：多重性、非典型性、无痛性：（1）心律失常发生率高且较为严重，原因

6、：DM致代谢紊乱；儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及游离脂肪升高；心肌营养障碍。（2）心力衰竭增多、程重严重，原因：冠脉广泛血管病变，致广泛性灶性缺血、坏死、纤维化；糖蛋白沉着、钙化，使心肌收缩力与顺应性明显减低，CO。,临床特点1、DM合并CHD者临床表现有三大特点：多重性、非典型性、无痛性：（3）心绞痛不典型或不明显，易发生无痛性心肌梗死，原因：心脏痛觉传入神经受损；CA处于低氧状态、无足够代谢产物释放（4）MI累及范围大、合并症多，再梗率高、死亡率高。,2、DM合并CHD者冠脉造影特点：（1）病变范围弥漫：累及多支血管或一支血管多次受累；病变程度严重；病变类型多样；（2）PCI或其他介入治疗机会

7、易丧失，术后再现窄发生率高。（3）易伴CHD多种危险因素：肥胖、高脂血症、高血压等。3、年龄大、病程长,糖尿病心脏病包括四个主要情况：DM并CA疾病；糖尿病自主神经性心脏病；糖尿病心肌病；糖尿病心脏毛细血管病变。但主要是糖尿病合并CHD与糖尿病心肌病鉴别（见表）,鉴别诊断,1-15,DM合并CHD与糖尿病心肌病鉴别,项目 DM合并CHD 糖尿病心肌病,病理特征 大CA粥样硬化病变心肌 微小血管变化，心肌细胞肥大，缺血坏死 心肌纤维化临床表现 心绞痛、心肌梗死、心律 有充血性HF及限制性心肌病特征 失常、心力衰竭 HF 左心室收缩功能性HF 舒张功能性HF为主，后为混合性HF实验室检查CAG：大

8、血管多支，多位，多远 中、小血管或微小管病变 端粥样硬化病变或大及中 小血管联合病变高频ECG：（）率低（）率高心率变异性：治疗 再通(药物或PTCA支架等)控制血糖、降压，保护心肌 抗凝，控制血糖，对症、抗心衰等 支持疗法等,糖尿病性心肌病诊断,1.有明确的DM史或标准（1）糖尿病：空腹血糖（FPG）7.0mmol/L(126mg/dL)或者OGTT（葡萄糖耐量试验）2h血糖或随机血糖（2）空腹血糖损害（IFG）FPG6.1mmol/L（110mg/dL）且7.0mmol/L（126mg/dL）2h的PG7.8mmol/L（140mg/dL）（3）糖耐量减退（IGT）FPG7.0mmol/L

9、（126mg/dL）OGTT 2h PG7.8mmol/L（140mg/dL）且11.1mmol/L（200mg/dL）,11.1mmol/L（200mg/dL）,糖尿病性心肌病诊断,2.有心脏病的三个期临床表现：（1）无症状期：有糖尿病II型者多见，“三多”症状不明显，仅有餐后2小时血糖异常或糖耐量异常，无创心功能检查E/A、EF、ECT；心肌病变特征，眼底检查；增殖性视网膜病变，心肌活检：心内膜下微小血管病变，CAG（一）。,糖尿病性心肌病诊断,2.有心脏病的三个期临床表现：（2）有症状期：心肌病变症状有心悸、气急、AP、心律失常等，ECG、胸片、LVH、心肌缺血、心脏扩大、早搏等，无创心

10、功检查：舒张功能或收缩功能低下。（3）心力衰竭期：LVHF为主或全心衰竭等。3.CAG（一）4.排除CHD，高心，扩张型心肌病等。,糖尿病合并冠心病的临床防治新思路,糖尿病的基础治疗，应以生活方式的科学化为前提，除严格 控制血糖外，还要积 极地降压、调脂、抗 凝，以最大限度地延 缓糖尿病患者发生冠心病。,1降血压,临床研究证明：利尿剂、ACEI和受体阻滞剂都可以减少糖尿病患者初发心血管事件（一级预防）；ACEI可以减少冠心病并心血管高危因素的糖尿病患者心血管事件的发生率和总死亡率（二级预防）；严格控制血压至较低的目标可以必低主要的心血管事件的危险；各种降压药物在临床上应用剂量均未发现对代谢或生

11、活质量产生显著的不良影响。,糖尿病患者降血压的首选药物是ACEI或ARB。目前认为，长期应用ARB治疗具有抗动脉粥样硬化的作用，美国糖尿病学会(ADA)在2004年糖尿病防治指南中指出“一切糖尿病合并高血压的降压治疗中均应包括ACEI或ARB的应用”。关于受体阻滞剂(如阿替洛尔)，糖尿病患者虽不是使用它的禁忌证，但出于它能增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降糖过程中的低血糖反应，故一般不用，如果必须用，则使用高选择性1受体阻滞剂(如贝他乐克)，但对糖尿病合并急性冠脉事件的患者，还应积极应用受体阻滞剂。非选择性受体阻滞剂卡维地洛已显示有改善胰岛素敏感性的作用，在糖尿病合并冠心病中也可应用。,2调血

12、脂,临床研究证实：心血管事件的危险性更高些的糖尿病患者调脂治疗可以得到比非糖尿病更多的益处；他汀类或贝特类与安慰剂相比在糖尿病AMI的一级和二级预防中均有益处。糖尿病患者应该与冠心病患者一样接受严格的调脂治疗，他汀类降脂药物是降低LDL-C的首选药物。,3降低胰岛素抵抗,由于胰岛素抵抗是糖尿病和冠心病的共同致病因素，因此，选择降低胰岛素抵抗的降糖药物(如二甲双胍和胰岛素增敏剂)可起到更好的临床效果。,4磺脲类药物的应用,（尽管有认为胰岛素和磺脲类药物有使血胰岛素增加，导致动脉粥样硬化可能）大规模的一级预防研究没有发现口服降糖药能增加心血管死亡率的证据，但是AMI后口服降糖药可能是有害的，临床中

13、应当尽量避免；有报道称，磺脲类药物中的格列吡嗪和格列奇特能增加血纤维蛋白的溶解活性，降低血液的黏附性和聚集性，因而有利于减轻或延缓糖尿病血管并发症的发生。,5积极使用阿司匹林,对糖尿病合并有大血管并发症者采用阿司匹林75325mg/d，作为冠心病二级预防；对40岁以上伴有心血管高危因素的糖尿病患者也应用阿司匹林作为一级预防。,阿司匹林在一级和二级预防中均对糖尿病患者具有心脏保护作用；阿司匹林没有显著增加玻璃体、视网膜、胃肠道或脑出血的危险，在75325mg/d之间未发现疗效与副作用的差别；糖蛋白II b/III a受体抑制剂能够减少经皮冠状动脉成形术的再狭窄和严重并发症的发生率。,6再血管化,临床研究显示：糖尿病合并AMI患者溶栓与非溶栓治疗比较总死亡率减低；糖尿病合并AMI患者PTCA治疗能明显降低30天内心血管事件的发生率和总死亡危险性；糖尿病合并多支冠状动脉病变患者冠脉搭桥术（CABG）在减少死亡率方面优于PTCA。,糖尿病合并冠心病患者需面临“双重危险”请重视糖尿病合并冠心病的 治疗,谢 谢！Thank you!,谢 谢！Thank you!,