医院医保政策及相关业务培训.ppt

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1、1,医保政策及相关业务培训,2,城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗制度,我们应做好以下工作,Page 3,（一）、城镇职工基本医疗保险,Page 4,哪些医疗机构具备城镇职工医疗保险定点医疗资格？经劳动保障行政部门会同卫生、财政部门审查、确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供基本医疗服务的医疗机构,5,城镇职工基本医疗保险,城镇职工基本医疗保险的覆盖范围有哪些？全省城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加城镇职工基本医疗保险。在劳动年龄内以非全日制、临时性、季节性、弹性工

2、作等灵活多样形式实现就业或再就业的国有集体企业下岗失业人员、机关事业单位离岗人员、个体工商户及其雇工、自由职业者和其他城镇从业人员也可以参加城镇职工基本医疗保险。,6,参加城镇职工基本医疗保险后，个人账户和统筹基金如何划分？基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险分为两部分。一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄结构等因素确定。,7,同一种病两次连续住院？同一病种患者两次住院间隔时间为15天，确因病情需要（急、重症

3、者）15天内住院的患者，必须填写“15天内再次入院申请表”报医保处（局）审批后方可刷卡入院。,8,城镇居民基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险的覆盖范围有哪些？凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民和学生、少年儿童（以下简称未成年人），都可参加城镇居民基本医疗保险。,9,参加城镇居民基本医疗保险如何筹集资金？我省城镇居民参加基本医疗保险的筹资标准为：2011年成年人每人每年310元（所在设区市城镇居民可支配收入高于全省平均水平为350元）；未成年人：每人每年240元。其中：各级财政补助200元（所在设区市城镇居民可支配收入高于全省平均水平的各级财政补助240元）；个人缴费：2011年

4、成年人110元、未成年人40元，2012年成年人120元、未成年人50元。,10,城镇居民基本医疗保险的基金构成?城镇居民基本医疗保险基金由门诊家庭补偿金、统筹基金和风险基金共同构成。（1）门诊家庭补偿金按个人缴费标准的50%划入。门诊家庭补偿金用于参保居民门诊医疗费用支付，也可抵缴城镇居民个人缴费。门诊家庭补偿金的本金和利息归家庭成员共同所有，可以跨年度结转使用。（2）统筹基金。由各级财政对参保城镇居民的全部补助资金和城镇居民个人缴纳资金划入门诊家庭补偿金后的其余部分构成。（3）风险基金。风险基金由各统筹地区每年从筹集的城镇居民基本医疗保险基金总额中按3%的比例逐年提取，规模保持在基金总额的

5、10%，达到规定的规模后，不在继续提取。,11,城镇居民基本医疗保险的基金待遇补偿？（1）门诊补偿。门诊家庭补偿金由家庭成员共同使用，对符合规定的医疗费用给予一定比例的补偿，但不得超过家庭补偿金总额。（2）住院补偿。参保人员住院发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金给予补偿。住院医疗待遇，起付标准：一级医疗机构100元；二级医疗机构200元；三级医疗机构300元。补偿比例：一级医疗机构90%；二级医疗机构75%；三级医疗机构60%。年度内最高累计支付限额（实际报销金额）为6万元。结合大病补偿医疗保险年度最高支付限额可以达到12万元。特殊病种补偿，参保人员患规定规定病种的特殊慢性病，门诊治疗的医疗

6、费用由统筹基金按住院医疗起付线和报销比例补偿。,12,城镇居民基本医疗保险的基金待遇补偿？（3）未成年人风险补偿：未成年人（含在校大学生）因疾病或意外事故死亡者，原则上由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元；未成年人发生的意外伤害的门诊、住院医疗费，按规定的住院医疗费用补偿办法给予补偿。补偿方式：补偿方式按照方便群众、便于结算的原则，由统筹地医疗保险经办机构在统筹地采取即时结算办法予以结算。,13,如何看病就医,参加医疗保险后如何看普通门诊及到药店购药？参保人员持医疗保险卡到定点医疗机构或定点零售药店看病刷卡，使用的是参保人员你的个人（家庭）账户，如个人（家庭）账户结余不够支付，超出部分由

7、个人现金支付。个人（家庭）账户如不使用，可一直积累。属于规定病种的门诊特殊慢性病可以再门诊就医，起医疗费用由统筹基金安住院医疗起付标准和报销比例补偿。,14,参加医疗保险后如何办理普通住院和出院？经医生确定参保人员需要住院治疗的，可持医疗保险卡和居民身份证到定点医疗机构办理住院，出院结算时，参保病人支付给定点医疗机构的费用是起个人承担的部分，基金承担部分由定点医疗机构和医疗保险经办机构结算。参保病人所支付给定点医疗机构的费用包括：（1）起付段；（2）目录外药品、诊疗、服务等费用；(3)特殊检查、图书治疗机乙类药品个人负担部分的费用；（4）按照医疗保险比例报销后的个人应当承担的部分。具体内容可咨

8、询所属统筹地区医疗保险经办机构。,15,参加医疗保险后如何办理转诊转院？凡统筹地区定点医疗机构能够诊治的，原则上不转往其他医疗机构。参保病人因病情确实需要转诊转院到异地的，由统筹地区定点医疗机构填写医疗保险参保人员转诊转院申请表，报统筹地区医疗保险经办机构审批，经审核同意方可转诊转院到异地，所发生的费用，由参保人员在出院后携带职工（居民）医疗保险卡、住院病历资料、住院医疗费用结算清单、有效收费单据、疾病证明等资料到所属统筹地区医疗保险经办机构按规定进行审核报销（或通过邮寄报销），目前已开通了异地医疗卡的统筹地区，可以办理异地医疗卡，实现在异定点医疗机构即时结算医疗费用。,16,新型农村合作医疗

9、,什么是新型农村合作医疗制度？新型农村合作医疗制度是有政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗属社会保障的范畴，与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险一起构成了我国公民基本的医疗保障制度。它是新时期农村卫生工作的重要内容，对提高农民的健康水平、促进农村经济发展、维护社会稳定具有重要的意义。使用新型农村合作医疗的提法，一是以示与传统的合作医疗区别，传统的合作医疗在我国几起几落，制度中有些本身固有的缺陷在广大农民群众和基层干部的心目中留下了不好的印象，为了消除大家的顾虑，保证新形势下新型农村合作医疗的顺利实施，提出新

10、型农村合作医疗的概念。二是用新型二字也是为了表明正在实施的新型农村合作医疗制度不是对传统的合作医疗制度照抄照搬，而是赋予了新的内涵，在政府支持力度、统筹层次、筹资水平、管理机构等方面都有了很大的改进，特别是政府明确了新型农村合作医疗制度建设所负担的责任，加大了工作力度。,新型农村合作医疗制度建设的基本原则是什么？新型农村合作医疗制度建设的基本原则是，必须与当地经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用需要相适应；政府组织、以家庭为单位自愿参加；以县（市、区）为单位进行统筹，有条件的地方，要积极探索以设区市为单位进行统筹；基金以收定支、略有结余；以大病统筹为主，积极探索门诊补偿与住院有效衔接的

11、补偿模式。,17,18,新型农村合作医疗的基本补偿模式？实行“门诊家庭账户补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿”或“门诊统筹+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿”模式。中央及地方财政对参合农民的补助资金，以及开展门诊统筹的地区农村居民参合自缴费用全部计入统筹基金。设立门诊家庭账户的统筹地区农村居民自缴费用不低于20%计入统筹基金，剩余部分为参合农民本人的门诊家庭账户基金。,19,各级定点医疗机构住院补偿起付线为多少？按定点医疗机构设立四级起付线，乡（镇）级100元，县（市、区）级300元，县外600元，非定点医疗机构800元，起付线不得低于100元。起付线以下为个人

12、自付部分。对农村低保对象、五保供养对象在统筹地区范围内，其住院可报费用不设起付线直接按对应比例进行补偿。对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，可只计算其中最高级别医疗机构的一次起付线。在计算参合农民的实际补偿金额时，应用可报费用减去起付线金额后，在按规定的补偿比补偿。,20,各级定点医疗机构住院补偿比例为多少？县内同级定点医疗机构只设立一个补偿比。从2011年起，乡级定点医疗机构、县级定点医疗机构的补偿比例由原来的75%、60%分别提高到90%、80%。省、市级定点医疗机构的补偿比例由原来的45%提高到50%。在此基础上，各设区市、统筹地区可探索选择部分直补工作好、服务规范、费用较低的

13、省、市级定点医疗机构作为协议定点医疗机构，其补偿比例上浮10%。非定点医疗机构仍为35%。住院补偿封顶线为5万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。使用国家基本药物、中药和中医传统技术治疗疾病，按政策规定增加补偿后，参合农民在定点医疗机构住院的补偿费用占总费用的比例不得高于90%，高于90%的按90%给予补偿。,21,住院治疗使用的国家基本药物补偿比例提高多少？参合农民在所有定点医疗机构住院治疗，使用国家基本药物报销比例比非基本药物提高10个百分点；在实施国家基本药物制度的乡镇卫生院等基础医疗卫生机构住院，报销比例在此基础上再提高5个百分点，最高比例控制在95%以内,22,“光明微笑”工程中新

14、型农村合作医疗怎么进行补偿？“光明微笑”工程中每例白内障手术费用标准为1300元。参加新型农村合作医疗的白内障患者在定点医疗机构进行手术治疗，按关于印发的通知（赣卫医字【2009】48号）规定，实行定额补偿，每例800元。不足部分由财政安排的专项资金中解决500元。,23,什么叫新型农村合作医疗定点医疗机构即时结报？新型农村合作医疗定点医疗机构即时结报是指参合农民在新型农村合作医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构俺规定初审并垫付应付给农民的新型农村合作医疗补偿款，再由定点医疗机构与统筹地区新型农村合作医疗经办机构定期结算的过程。我省规定，参合农民在省市级新型农村合作医疗定点医疗机构及时结报必

15、备材料包括新型农村合作医疗证、身份证（16岁以下小孩除外）、户口本、出院小结和疾病诊断证明书（此五证需原价审核后由定点医疗机构免费复印存底），转院证明、有效住院发票和费用清单原件。,24,什么情况下参合农民不能在省市级新型农村合作医疗定点医疗机构即时结报？意外伤害、没有办理转院手续、既参加了新型农村合作医疗又参加了商业保险、即时结报材料不齐全和定点医疗机构无法确认参合身份的住院参合农民，其医疗费用不能在省市级新型农村合作医疗定点医疗机构即时结报，应回户籍（参合）所在地新型农村合作医疗经办机构补偿。,25,参合农民如何办理转院手续？参合农民在县内就诊不需要办理转院手续。因病情需要转到省市级新型农

16、村合作医疗定点医疗机构住院治疗，应在统筹地区新农合经办机构办理转诊手续，工作人员要主动告知相关注意事项和县外所有可开展即时结报的新型农村合作医疗定点医疗机构名称，由参合农民自主选择。急诊或外出务工参合农民在外地住院，应在7个工作日内打电话通过户口所在地县级新农合经办机构备案，返乡时，带齐新农合补偿所需要的材料，在新农合乡级经办机构办理补偿手续。,26,参合农民参加了商业保险还可以获得新型农村合作医疗机构补偿吗？可以。对参加了商业保险的农民，出院后既要商业保险赔付又要新型农村合作医疗补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，新型农村合作医疗县级经办机构使用商业保险公司注明“与原件一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原价对参合农民进行补偿。但是，补偿总额不得超过医药费用支出数额。新农合县级经办机构应与县（市、区）各商业保险公司签订合作协议，建立良好的信息互通机制，定期将发票的复印件与原件核对，确保复印件的真实性。,27,谢谢!,