2糖尿病病例分析.ppt

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1、护理病例分析与临床思维-内分泌系统病例,病例,患者，叶女士，50岁,公司职员。,一天前无明显诱因下出现恶心、呕吐、腹泻，血糖29.74mmol/l。遂来我院进一步治疗。,请问：接到这样的病人，你考虑什么？接下来该怎么办？,3,？,急性胃肠炎,其他,4,完善病史资料,完善体检,实验室检查,特殊检查,？,病例,【病史】：10年前无明显诱因下出现口干、多饮、多尿，每日饮水1.5个热水瓶，尿量增加，具体不详，饭量稍增加，当地医院，测血糖升高，具体不详，诊断为糖尿病，给予二甲双胍，达美康口服降糖。血糖控制不满意。10年来患者出现夜尿逐渐增多，目前为6-7次/晚。,6,【个人史、家族史】：喜爱肉食，不爱运

2、动，无烟酒嗜好，高血压10年，每日服洛丁新1片，血压控制在130/80mmHg左右；无药物过敏；父母兄弟均患有高血压。,【心理和社会状况】：焦虑，担心预后；家中有老伴、儿女，对其疾病关心；有医保，经济状况好,病例,7,【体格检查】：T38.0，P94次/分，R23次/分，BP140/85mmHg。体重下降10kg，神志清，稍烦躁，皮肤弹性稍差，巩膜皮肤无黄染，伴有视物模糊，心肺（），腹软，压痛、反跳痛（-），无四肢皮肤破溃，有肢体麻木，无皮肤瘙痒，无双下肢浮肿。神经系统检查（-）。,病例,8,【实验室检查】：血糖29.74mmol/l,病例,该病人阳性症状及表现,糖尿病史，夜尿增多 伴有视物模

3、糊，肢体麻木 恶心、呕吐、腹泻 烦躁，皮肤弹性差 体温38.0，脉搏94次/分，呼吸23次/分，血压140/85mmHg 体重下降10kg 血糖29.74mmol/l,【问题1】,该病人初步诊断考虑什么？,急性胃肠炎,糖尿病酮症酸中毒,【问题2】,诊断依据？1、糖尿病史，血糖控制不理想2、症状及体征:恶心、呕吐、腹泻，烦躁、皮肤弹性差3、体温38.0，脉搏94次/分，呼吸23次/分，血压140/85mmHg 4、血糖29.74mmol/l,【问题3】,确诊糖尿病酮症酸中毒还需要作哪些检查？1、血气分析，酸中毒吗？2、尿常规、尿糖、24小时尿糖？3、血酮体、尿酮体？4、血糖？5、血电解质？肾功能

4、？（血钾、血钠氯、肌酐尿 素氮、尿蛋白）,糖尿病酮症酸中毒DKA,定义,是急性代谢并发症。脂肪大量分解，血清酮体积聚超过正常，称为酮症，当发生代谢性酸中毒时称为酮症酸中毒。病情严重者会发生昏迷。,糖尿病酮症酸中毒,临床表现,“三多一少”加重，极度口渴、无力消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹痛腹泻呼吸道症状：呼吸深快，烂苹果味脱水征：皮肤黏膜干燥，弹性减退，眼眶凹陷,BP下降，肢冷，尿少，脉细CNS症状：烦躁、头痛、嗜睡、昏迷,糖尿病酮症酸中毒,实验室检查血酮体升高、尿酮体阳性血糖16.7-33.3mmol/L(300600mg/dL)代谢性酸中毒血钾：正常或降低钠、氯:降低血肌酐、尿素氮：升高,

5、糖尿病酮症酸中毒,酮症酸中毒的诱因有哪些？,型糖尿病有自发倾向2型诱因：感染、胰岛素剂量不足或中断、外伤、手术、麻醉、精神刺激、妊娠和分娩、饮食不当,酮症酸中毒如何处理？,糖尿病酮症酸中毒治疗原则、补液：生理盐水，第12小时1000-2000ml，24小时5000-8000ml。血糖降至13.0mmol/L，则换用葡萄糖水(5%GS:2-4g:1)、胰岛素：小剂量胰岛素:0.1U/kgh 每小时降血糖3.9-6.0mmol/L、补钾、纠酸 7.0小剂量碳酸氢钠、祛除诱因：抗感染、处理并发症：休克、心衰、心律失常、肾衰、脑水肿,糖尿病并发症？,【问题5】,糖尿病并发症的分类,急 性 慢 性,大血

6、管 微血管,酮症酸中毒高渗性昏迷低血糖感染,冠心病脑卒中外周血管病,糖尿病肾病视网膜病变神经病变,20,急性并发症：高渗性昏迷,脱水，较DKA重高血糖（33.3-66.6mmol/L)高血浆渗透压(330-460mmol/L）50-70岁老人常见，2/3无糖尿病史或轻症起病慢，多饮、多尿、食欲减退，晚期尿闭、休克精神症状突出，常有意识障碍、幻觉、昏迷无酮症酸中毒,高渗性昏迷诱因？,21,感染急性胃肠炎不合理限制水脑卒中严重肾病血液透析、腹膜透析静脉营养胰腺炎药物：利尿药、糖皮质激素、免疫抑制剂,急性并发症：低血糖,低血糖：2.8mmol/L为诊断标准；糖尿病人：3.9mmol/L-低血糖 1.

7、空腹低血糖：使用过多胰岛素、口服药 2.餐后低血糖：胰岛素分泌时相推迟 第一相：餐后0-30分钟（推迟至餐后4-5小时）第二相：餐后1-2小时。,急性并发症：感染,高血糖组织糖G+菌生长抵抗力下降(WBC吞噬运动下降)感染 1.皮肤疖肿 2.肺TB、肺炎、肾盂肾炎 3.足癣、体癣等真菌感染 4.足和手轻度损伤感染、坏死 5.伤口不宜愈合,糖尿病并发症的分类,急 性 慢 性,大血管 微血管,酮症酸中毒高渗性昏迷低血糖感染,冠心病脑血管病变外周血管病,糖尿病肾病视网膜病变神经病变糖尿病足,慢性并发症：大血管并发症,机理：代谢紊乱高血脂、高血糖动脉粥样硬化(主A、冠A、大脑A、肾A、肢体A)表现:A

8、)冠心病 B)肾动脉硬化 C)脑血管病（缺血+出血性）D)足部A栓塞下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行、干性坏疸,微血管并发症,糖尿病肾病糖尿病视网膜病变,持续的蛋白尿或白蛋白尿；浮肿、血压升高、肾功能下降,微血管瘤、渗出、出血、机化、视网膜脱离,眼底改变,正常眼底,神经病变,周围神经病变1.感觉神经肢端感觉异常（对称性、下肢比上肢严重，手套或袜套样，伴麻木、针刺感）肢痛（隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重）2.运动神经肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。3.自主神经病变瞳孔、排汗异常，尿潴留或失禁、阳痿等。,糖尿病足,下肢供血不足,细菌感染,足部疼痛,皮肤溃疡,肢端坏疽,糖尿病足,周围神经病变

9、,糖尿病足,糖尿病足,糖尿病足,糖尿病足,糖尿病并发症患病率,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,糖尿病肾病,足损害,神经病变,坏疽,MAU,蛋白尿,心梗,脑卒中,34,糖 尿 病,内分泌系统的组成,内分泌系统,独立的内分泌腺（甲状腺、垂体等）,内分泌组织（胰岛等）,散在的内分泌细胞（APUD 细胞、球旁细胞）,糖尿病定义,是由于胰岛素绝对或相对不足而引起的，一种以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。主要临床症状为：,多尿、多饮、多食、消瘦(三多一少),以及各种急、慢性并发症,现状与趋势,世界各国糖尿病（DM）患病率上升（90%为Type2）据报告2003年,

10、全世界现有糖尿病(已诊断)约2.85亿；2030年将突破5亿 估计我国现有9240万，世界第一 危害人类健康,分型,38,遗传,环境,1型糖尿病,型糖尿病发病机制,细胞破坏衰竭,胰岛素绝对不足,年龄(岁),0102030,免疫反应,遗传,环境,2型糖尿病,2型糖尿病的发病机制,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,肥胖,年龄(岁),2030405060,41,胰岛素抵抗肝、肌肉、脂肪对胰岛素敏感性下降,甘油三酯升高脂肪酸升高,血糖升高,细胞代偿分泌胰岛素增加,细胞失代偿,胰岛素分泌不足,高血糖,肥胖遗传节约基因,2型糖尿病,2型糖尿病的发病机制,临床表现,血糖增高 尿糖阳性渗透性利尿 多尿、多饮。糖

11、利用下降、蛋白分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食。,代谢紊乱症状群许多无症状，体检发现(约2/3)三多一少(多尿、多饮、多食、消瘦),糖尿病的临床表现,多饮,视物模糊,体重减轻,多食,疲乏,多尿,多饮,实验检查,1.尿糖 血糖10mmol/L(肾糖阈）,尿糖阳性诊断重要线索，阴性不能排除。1).轻型尿糖(-)2).肾功能不良血糖10mmol/L，尿糖(-)3).肾糖阈下降血糖 10mmol/L，尿糖(+),实验检查,2.血糖,空腹血糖正常：3.96.0mmol L;空腹血糖受损(IFG)：6.06.9mmol/L 糖尿病：空腹血糖7.0mmol/L（需另一天再次证实）空腹的定义：是至少8小时没

12、有热量的摄入,3.口服糖耐量OGTT 适应:可疑糖尿病者 方法:进食75g或标准馒头二两 餐前 餐后30 1h 2h 3h 分别测血糖 判断:正常：2小时血糖7.7糖耐量减低：7.8 11.0糖尿病11.1（需另一天再次证实）,实验检查,实验检查,4.糖化血红蛋白(HBA1C)正常810 5.C-肽的测定 与胰岛素等分子释放,葡萄糖+血红蛋白糖化血红蛋白,不可逆,RBC衰老死亡(180天)后分解,血糖增高HBA1c增高,能反映近23月血糖平均水平,是病情长期控制的有效判断指标。,诊断要点,糖尿病的诊断标准：症状随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）空腹血糖（FPG）7.0mmol/L

13、，OGTT中 2小时血浆葡萄糖（2HPG）11.1mmol/L。症状不典型者，需另一天再次证实，不主张作第三次OGTT。,治疗要点,治疗原则：四原则：早期、长期、综合、个体化的原则治疗目标：1.血糖达到或接近正常水平 2.防止或延缓、并发症，延长寿命，降低病死率。,糖尿病治疗的五架马车,糖尿病的饮食疗法,糖尿病的运动疗法,糖尿病的药物治疗,糖尿病的自我监测,糖尿病的健康教育,治疗要点,1.健康教育 掌握正确知识，纠正错误观念，延缓并发症发生。2.饮食治疗 重要的基础治疗措施，应严格和长期执行，维持理想体重，保障营养，纠正代谢紊乱，促血糖、血脂正常。3.体育锻炼 据年龄、性别、体力、病情及有无并

14、发症，循序渐进和长期坚持。提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。,治疗要点,4.药物治疗,高血糖,磺脲类：达美康非磺脲类：诺和龙,双胍类噻唑烷二酮,葡萄糖苷酶抑制剂,双胍类噻唑烷二酮,口服降糖药,促分泌,增加敏感性,降低肝脏糖输出,延缓糖吸收,促进胰岛素分泌剂（30%有功能B细胞）磺脲类-适应征：新诊断的2型非肥胖-代表药物：优降糖，达美康，糖适平-服法：餐前半小时口服-副作用：低血糖、胃肠道反应非磺脲类-适应征：2型早期餐后血糖高-代表药物：瑞格列奈、那格列奈-服法：餐前半小时或进餐时口服,口服降糖药,胰岛素增敏剂双胍类（biguanides）适应征：肥胖的或超重2型糖尿病患者；代表药物：

15、二甲双胍（格华止）副作用：胃肠道反应，乳酸酸中毒服法：餐中口服,口服降糖药,胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮（TZD）-适应症：肥胖、胰岛素抵抗2型糖尿病-代表药物：文迪雅、罗格列酮-不良反应：水肿、肝肾功能损伤，心衰、肝肾功能不全慎用,口服降糖药,葡萄糖苷酶抑制剂适应症:餐后血糖明显升高的2型糖尿病代表药物：拜糖平、倍欣副作用：腹胀、腹泻、排气增多服法：与第一口饭同服,口服降糖药,胰岛素治疗,胰岛素使用适应征 1型糖尿病；伴急慢性并发症，或处于应激状态，如创伤、手术、分娩、妊娠、严重感染等；2 型患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制，B细胞功能明显减退。,胰岛素剂型,速效：控制一餐后高血糖；短效

16、：控制一餐后高血糖；中效：控制两餐后高血糖，以第二餐为主；长效:提供基础水平胰岛素；混合胰岛素：诺和灵30R/50R。,胰岛素剂型,应用原则根据血糖，小剂量开始；力求模拟生理性分泌模式：持续基础分泌+进餐后胰岛素追加。,胰岛素泵护理,护理措施,五、胰岛素治疗的护理,注射前查尿糖、血糖用1ml空针抽吸药液，4u/0.1ml抽吸药液时，先抽短效，后抽中、长效，摇匀 注射时间应准确注射后督促病人进餐，以防发生低血糖注射部位要经常更换不良反应：低血糖；过敏保存：冷藏（4-8、28）,胰岛素护理,胰岛素注射和注射部位,护理问题,营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量 有感染的危险：与血糖增高、营养不良

17、有关潜在并发症：低血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷、糖尿病足,护理措施,一、饮食疗法及护理：制订总热量：据理想体重及工作性质计算每日所需总热量。碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配：碳水化合物约占总热量的50-60%；蛋白质约占饮食总热量的15%脂肪约占饮食总热量的30%。每餐热量合理分配：1/5、2/5、2/5和1/3、1/3、1/3。,一、饮食护理,制订总热量 成人休息每天每千克理想体重给予热量：25-30kcal;轻体力劳动：30-35kcal;中度体力劳动：35-40kcal;重体力劳动：40kcal。孕妇、乳母、营养不良、消瘦、消耗疾病：每天、每千克体重增加5kcal;肥胖:每天、每千克体重减

18、少5kcal;,食物的组成：高碳水化合物、低脂、适量蛋白质、高纤维膳食。碳水化合物：粗制米面、一定杂粮；蛋白质：至少1/3动物蛋白，0.8-1.2g每天每千克理想体重脂肪：饱和、多不饱和、单不饱和脂肪1:1:1胆固醇：300mg以下多食纤维素：40-60g降糖治疗血糖有波动者，可5-6餐，主餐匀出25-50g主食；,一、饮食护理,食物热量等值换算表,护理措施,糖尿病病人饮食注意事项严格控制餐外饮食，禁止家属送食物。每餐要与饮食核对。按量吃完，剩量计算。观察饮食反应，不够改吃粗食，吃不完改细食认真执行胰岛素注射与进餐的时间。,其他注意事项：少油炸食物，宜植物油，少食动物内脏，限制饮酒，每天食盐6

19、g;限制甜食：食糖、糖果、饼干、水果、含糖饮料；为满足甜口味，可应用甜味剂；血糖控制好的：可在两餐间或睡前加水果，如苹果、橙子、梨；每周监测体重：增加2kg，减少总热量。,一、饮食护理,食用水果注意事项,血糖控制理想可适量吃 空腹血糖能控制在7.8mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在7.5%以下，没有经常出现高血糖或低血糖；如果血糖控制不理想，可先将西红柿、黄瓜等蔬菜当水果吃，等病情平稳后再选择水果。水果一般在两次正餐中间(如上午10点或下午3点)或睡前一小时吃，这可以避免一次性摄入过多的碳水化合物而使胰腺负担过重。一般不提倡在餐前或餐后立即吃水果。,

20、升糖指数(GI),升糖指数是指食物进入人体两个小时内血糖升高的相对速度.一般来说，膳食纤维高的食品升糖指数较低;食品加工时间越长,温度越高,升糖指数越高.在提供同样热量的条件下，尽量选择升糖指数低的食物。（低血糖情况除外),卫生部确定的食物血糖生成指数(GI),控制饥饿感的高招,控制饮食要循序渐进，不能一下减少很多。应多吃低热能食品，如黄瓜、大白菜、豆芽、菠菜、冬瓜等；多吃含纤维的食物如麦麸、玉米皮、甜菜、海藻等，都可以增加饱腹感。少量多餐。两餐之间饥饿时，可吃些黄瓜、西红柿等来加餐，不过加餐的量要记得从正餐中减去。,1.降低血糖2.增强胰岛素的作用3.降低血脂4.减肥5.降低血压6.活血7.

21、改善心肺功能8.防治骨质疏松9.增强身体灵活度10.放松紧张情绪,运动治疗对糖尿病的作用,护理措施,二、休息与运动,1运动前：全面体检：血糖、糖化血红蛋白、血压、心电图或运动试验、眼底、尿常规或尿微量白蛋白、足部和关节，以及神经系统等。确定运动方式和运动量（以心率=170-年龄为宜；全身性运动，如散步、慢跑、做操、打太极拳、太极剑、跳舞、扭秧歌，循序渐进。）选择合适的运动鞋和袜。运动场地要平整，安全，空气新鲜。,糖尿病患者运动注意事项,2运动时：约30-40分钟，先做热身运动15分钟，达到运动强度后，坚持30分钟；最适宜的运动频度：一周3-4次。运动过程中注意心率变化。若出现乏力、头晕、心慌、

22、胸闷、憋气、出虚汗，腿痛等不适，应立即停止运动。运动中要注意饮一些白开水，补充水分和氧的消耗。运动即将结束时，再做10分钟左右的恢复整理活动。,运动的注意事项,3其它：运动时间和运动强度相对固定。注射胰岛素的病人，运动前应将胰岛素注射在腹部。有条件者最好在运动前和运动后各测一次血糖。随身携带糖果，当血糖较低时及时服下，避免低血糖发生。随身携带糖尿病卡，写明姓名、年龄、住址、电话等。运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水泡、血泡、感染等，应及时处理。,糖尿病患者运动注意事项,糖尿病慢性并发症的运动疗法,选择低强度的运动锻炼项目：步行、打太极拳、静气功等。神经系统并发症：运动前的感觉和植物神经检查

23、，穿合适的袜子和软底的运动鞋。眼部并发症：合并增殖性视网膜病变，避免剧烈运动、低头动作或闭气动作，以免引起视网膜脱落或玻璃体出血。,血糖的自我监测 并发症及其危险因素的自我监测,糖尿病的自我监测内容,自我血糖监测,饭前测量一次血糖从吃第一口饭后的两小时后再测一次血糖饭后血糖超过饭前血糖2.8mmol/L以上，下餐应减少碳水化合物的摄入,不同时期监测血糖的意义,餐前半小时：利于发现低血糖餐后2小时：利于检出高血糖夜间血糖监测 有利于发现夜间低血糖和空腹高血 糖，明确血糖波动的原因,自我血糖监测病人的教育,使病人明确血糖监测的重要性熟练掌握血糖测定技术，避免不必要的误差能够根据病情或医生建议时间进

24、行监测做好监测日记,如何做监测日记,良好的血糖监测记录应包括 血糖监测的时间 血糖值 饮食摄取量及进食时间 运动量及运动时间 用药量与时间:胰岛素量与注射时间 一些特别事件的记录，如腹泻、发烧等,并发症及其危险因素的自我监测内容,眼、足、尿白蛋白、肾功、尿常规体重、血压、血脂、心电图,四、足部护理,足部观察与检查促进肢体的血液循环：冬天注意足部的保暖，禁止使用热水袋，防烫伤经常按摩足部每天进行适度的运动积极戒烟选择合适的鞋袜，避免足部受压保持足部清洁，避免感染预防外伤,健康指导,糖尿病知识指导饮食指导运动指导用药指导疾病监测并发症预防定期复查,谢谢,糖尿病大血管并发症的危险因素,高胰岛素血症胰岛素抵抗,心脑血管病,动脉粥样硬化家族史,吸 烟,中心性肥胖,血脂异常,高血压病,