临床医生岗前培训.ppt

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1、新 进 人 员 岗 前 培 训 医务科,目录1,十四项核心制度一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、术前讨论制四、疑难病例讨论制度五、死亡病例讨论制度六、会诊制度七、病历书写与管理制度八、查对制度九、医生交接班制度十、新技术准入制度十一、分级护理制度十二、患者知情同意告知制度十三、手术分级管理制度十四、危重患者抢救制度,一、首诊负责制度,1.1 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2.2 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的

2、患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3.3 首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4.4 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。5.5 首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。,二、三级

3、医师查房制度,为保证住院病人的诊断及治疗能够及时、正确，确保医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，提高我科诊疗水平，对住院病人实行三级查房制度。（一）建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。（四）对新入院患者，住院医师应在入院8

4、小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）查房内容：1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱

5、、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。,三、术前讨论制度,3.1凡施行手术，术前需完成必要的检查，尽

6、可能明确诊断。除一般脓肿切开引流、门诊小手术、清创缝合术及相似手术或因急诊需抢救病人生命而施行的紧急手术外，对各类手术合并心肺功能不全者、乙类及其以上手术（部分丙类手术详见后附件），重大、疑难及新开展的手术，均应进行术前讨论。（乙类手术中胆囊炎、胆石症除外不讨论）特殊病历应报医务科备案或医务科派人参加讨论。3.2术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。3.3 讨论内容包括：临床诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术风险评估；手术风险与利弊；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；术前准备；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师

7、负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；是否需要分次完成手术；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。3.4 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前1-2天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。,四、疑难病例讨论制度,4.1 疑难病例讨论时限:疑难病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急的疑难重症病例要及时组织讨论。4.1.1 入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后八日内未能确诊的，需组织全院讨论。4.1.2 疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论；仍不能控制的，八日内完成全院

8、讨论。4.1.3 门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。4.1.4 医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复查，并由副主任医（技）师审核签发。4.1.5 危重病例讨论：病情危重的病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要求提请医务科组织全院会诊，医务科组织在24小时内完成院级讨论。4.2会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4.3 主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。4.4主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于

9、疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。,五、死亡病例讨论制度,1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中

10、，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。,六、会诊制度,6.1科内会诊：本科内的会诊。由主治医师提出，经主任同意后，召集本科室的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。6.2科间会诊：6.2.1在本专科领域内对病人的诊治有困难，需要相关学科协助的，可提出科间会诊。6.2.2 急会诊：应邀科室应在接到会诊邀请后10分钟内前往会诊；普通会诊：应邀科室应在接到会诊邀请后2天内前往会诊；严禁电话会诊。6.2.3 科间会诊原则上由各科管床医师负责完成，并做好会诊的登记工作，如碰到较为疑难的会诊，或同一病

11、人经两次会诊后仍未明确诊治意见的，管床医师应立即如实地汇报科主任，由科主任安排副主任以上医师处理。6.2.4 住院病人的普通会诊由主治医师提出，经主任同意后，由主治医师填写会诊邀请单。会诊单上应详细写明患者的病情、邀请会诊的目的和要求，由主治医师盖章确认后送至被邀请科室。被邀请科室医师前来会诊时，必须有主治医师陪同，以便共同讨论。会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上，主治医师也应及时将会诊意见记录在病程录中。6.2.5 住院病人的急会诊由主治医师提出，经主任同意后，可直接电话联系被邀请科室，会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上。夜间急会诊必须经二班医师同意后

12、，方可提出邀请。6.2.6 急诊病人的急会诊由急诊当班医师提出，经主班医师同意后，可直接电话联系被邀请科室。,六、会诊制度,6.3全院疑难、危重病例联合会诊：6.3.1 住院病人病情诊断有困难或病情危重需要他科协助诊治的，可提出全院会诊。全院会诊经科主任同意后，由床位医师填写会诊邀请单。会诊单上除了需要详细写明患者病情、会诊的目的和要求外，应在会诊单右上角标明“全院会诊”字样，并明确写明会诊的时间、地点、邀请会诊的专家，经科主任确认盖章后送至被邀请科室，并报医务处。全院会诊可实行点名会诊，未点名者应邀科室应安排副主任以上医师参加，必要时可邀请分管院领导或医务处同志一起参加。全院会诊由科主任主持

13、，并指定专人记录，会诊结束后由管床医师及时将会诊意见记录在病程录中。6.3.2 门诊病人经两次就诊仍不能明确诊断者，门诊医师可向门诊门诊部提出会诊申请。会诊由门诊部组织，专科科主任主持，并指定专人记录，会诊结束后应及时将会诊意见记录在门诊病历卡上，供门诊医师参考。,六、会诊制度,6.4 院外会诊6.4.1本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治问题时，可提出院外会诊。6.4.2 院外会诊由管床医生提出，经科主任同意后，由管床医师填写会诊邀请单，会诊单上必须详细写明患者的病情及会诊的目的要求，经科主任审核盖章后送医务处（周日或夜间送行政值班），由医务处或行政值班负责联系会诊专家。6

14、.4.3一般的院外会诊由科主任负责接待会诊专家，院外大会诊时由科主任主持会诊，必要时可邀请分管院领导或医务科同志一起参加，指定专人记录，会诊结束后由管床医师及时将会诊意见记录在病程录中。,六、会诊制度,6.5急诊会诊制度6.5.1如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。6.5.2紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须于35分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤

15、病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。6.5.3不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明已请科急会诊字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。6.5.4会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。6.5.5会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院

16、床位。由医生或护士护送入院。6.5.6应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。,七、病历书写与管理制度,一、病历书写制度二、病历管理制度,一、病历书写制度,（一）、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，按照规定的内容书写，并由相应医务人员手写签名。（二）、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和

17、时间，采用24小时制记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；（三）、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。,1、首次病程记录：应当在患者入院8小时内完成。日常病程记录，病情危重患者应当每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。新入院患者前三天每天记录1次，2、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成3、转科记录：包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。4、阶段小结：第一次阶段小结应在住院后4周完

18、成，以后每月写一次阶段小结5、死亡记录：应当在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成，抢救记录：抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写，操作医师签名。7、会诊记录（含会诊意见）分别由申请医师和会诊医师书写的记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。8、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。术前讨论记录是指因患者病情较重

19、或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。9、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。10、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。11、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。12、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉

20、恢复情况进行访视的记录。13、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,（四）、打印病历内容及要求打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,二、病历管理制度,1、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集

21、中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。患者出院后，住院病历应在病人出院后24小时内完成。由病区负责医师审查后归档，由病案室专人负责集中、统一保存及管理。（归档病历按时上交）2、病案管理人员必须做好病历整理、登记、归档及自查工作，发现问题及时处理并向医务科负责人反馈上报。根据医学发展需要，病历管理人员应认真制作各种卡片分类，编目索引工作，编目力求系统性、科学性、便于查找提供所需各种资料。3、凡出院病历必须经归档后，才能从病案室借阅。病案室要建立病历借阅登记本，借阅者先办理借阅手续后，方准予借阅。借阅者仅限于本院相关医务人员，严禁向外借出，（特殊情况下必须经主管院

22、长审批后可借出）。借阅病历者要爱护病历文书，归还时要完整无损，严禁损坏，丢失，违反者视情节严肃处理。4、我院只受理以下人员的复制、复印病历申请：一是患者本人或其代理人；二是死亡患者近亲属或其代理人；三是有合法资质的保险机构。复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以要求医患双方当面予以封存。5、我院受理复印、复制病历资料申请，应按医疗机构病历管理规定第13规定，要求申请人提供有效证件。公安司法机关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的有效身份证明。复印复制的病历提供，应在医务人员按规定时限完成书写之后。复

23、印复制工作应有申请人在场情况下，由我院工作人员操作，经申请人核对无误后，加盖我院公章，并按规定收取申请人工本费后交给申请人。6、发生医疗事故争议时，我院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历可以是患方在场复印的复印件，封存的病历资料，由我院医务科安排专人保管。如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封，封存时的签字人应当在场。,八、查对制度,8.1 临床科室1）、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2）、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号

24、、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3）、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4）、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5）、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查对制度）确保输血安全。,8.2 手术室1）、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2）、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3）、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前

25、与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4）、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。,8.3 药房1）、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2）、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。,8.4 血库1）、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。2）、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。,8.5 检验科1）、采取标本时，要查对科别、

26、床号、姓名、检验目的。2）、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3）、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4）、检验后，查对目的、结果。5）、发报告时，查对科别、病房。,8.6 病理科1）、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2）、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3）、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4）、发报告时，查对单位。,8.7 放射科1）、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2）、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3）、发报告时，查对科别、病房。,8.8 理疗科及针灸

27、室1）、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2）、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3）、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4）、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。,8.9 心电图、脑电图、B超室1）、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2）、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3）、发报告时查对科别、病房。,九、医生交接班制度,1、科室病区值班需有一和二线值班人员。一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，本院见习期医师、进修医师、实习医师参加值班时应在本院有执业资格医师指

28、导下进行医疗工作，不得单独值班。2、科室病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。4、值班医师负责科室病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政

29、领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。5、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开科室病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。6、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。,十、新技术准入制度,一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请

30、，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医疗服务部。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗服务部提交总结报告，医疗服务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。七、科

31、室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。,十一、分级护理制度,11.1特别护理11.1.1 病情依据（1）病情危重，随时需要抢救的病人；（2）各种复杂的大手术或新开展的大手术，如器官移植；（3）各种严重外伤，如大面积烧伤等；11.1.2 护理要求（1）设专人守护，严密观察病情，备齐急救物品、器材，随时准备抢救；（2）制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化和液体出入量并做好记录。（3）认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人诊疗安全。,11.2一级

32、护理11.2.1 病情依据（1）病重、病危、各大手术后需要严格卧床休息，生活不能自理者；（2）各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝功能衰竭、休克、极度衰竭者；（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿病人、早产婴儿；11.2.2 护理要求（1）严格卧床休息，解决生活上的各种需要；（2）注意心理护理；（3）严密观察病情，每1530分钟巡视病人，定时测体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划；观察用药后的反应及效果，并及时做好各项护理记录。（4）加强基础护理，防止发生合并症，保持室内清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染。（5）加强营养，鼓励病人进食。,十一、分级护理制度,十一、分级护理制度,11.3二级护理

33、11.3.1 病情依据（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者；（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者；（3）一般手术后或轻型先兆子痫等。11.3.2 护理要求（1）卧床休息，根据病情许可，可在床上坐起；（2）注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每12小时巡视病人一次；（3）加强基础护理，协助翻身，加强口腔，皮肤护理，防止发生合并症；（4）给予生活上的必要照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。,11.4三级护理11.4.1 病情依据(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段病人、正常孕妇等；（2）各种疾病术后恢复期或即将出院的病人；（3）可以下床活动，

34、生活可以自理者。11.4.2护理要求（1）按常规每天测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情、心理状况；（2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视34次；（3）对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；（4）进行卫生宣教。,十二、患者知情同意告知制度,一、知情同意权的概念 是指病人有权享有知晓本人病情和医务人员要采取的诊断、治疗措施以及预后和费用方面的情况，并自主选择适合于自己需要和可能的治疗决策的权利。医院全体医务人员应充分尊重病人的这种权力。二、对病人告知的内容（一）患者入院时告知1、护理站在接到患者的住院通知书时，由当班护士接待患者，并负责将我院患者住院须知中的各项规定向患者作详细的解释，让

35、患者及其亲属在存根中签名，并将存根附在住院通知书上，作为病历资料的一部分。2、护士应及时向新入院患者做自我介绍，说明自己的职责，告诉患者在住院期间的护理工作由责任护士负责，患者有何需求可直接与责任护士或值班护士联系，并告知联系方法或地点。3、护士应详细告知办理医疗保险和新型农村合作医疗的地点及提供的相关材料。,十二、患者知情同意告知制度,（二）入院后告知1以病人或病人家属陈述的病情及医生的初步检查为依据，告知病人所患疾病、发展概况及现时所处的进程。2应当立即采取的诊断措施和方法，这些诊断措施和方法可能发生的意外。病人所患疾病的诊断或暂不能确定的诊断，及确定某种诊断或暂不能做出诊断的根据。3拟采

36、取的治疗措施(包括药物治疗、手术治疗及其他治疗)的近期和远期效果。包括可能出现的理想效果、某种程度的好转、可能出现的副作用及并发症，以及能够预测的后果、目的、方法及手术过程中可能出现的并发症和意外；如存在有多种可能的治疗措施时，应同时向病人说明几种不同措施的不同效果。4、如果患者拒绝做进一步的检查、不同意目前的治疗方案或要求自动出院时，医生应将其可能发生的后果详细告诉患者，书写告知书，同时将告知内容记录在病历中。5、病情发生变化时告知：有些患者入院时病情较轻或症状未完全表现，在治疗过程中随着病情的发展，可能有加重的趋势，此时医生应及时告知患者或其家属目前患者的状况，并向他们解释该病发生、发展及

37、其转归的过程，消除患者的顾虑和疑问，同时将告知内容记入病历中。,十二、患者知情同意告知制度,6、输血及血液制品前告知：输血属于特殊治疗，故输血应在患者同意并签字的情况下方可进行。输血前，医生应向患者或其家属说明输血过程中可能发生的输血反应、可能感染经血传播疾病等意外情况，患者或其家属若不同意输血均应签字。7诊断和治疗所要付出的大致费用，特别要告知哪些是医疗保险和新型农村合作医疗的报销项目，哪些是自费项目。如存在采取不同措施的可能，要同时说明不同措施及耗费，由病人自己决定。8病人或家属应予配合及注意的事项。9如遇本院难以诊断、治疗的情况，应及时向病人或家属说明，并提供转院诊治或邀请外院医生来院会

38、诊、治疗的建议。,十二、患者知情同意告知制度,10对以下手术、可能有损伤的特殊检查、特殊治疗，应作为重要情况的告知，要认真对待，安排较为充分的时间，由主治医师、术者向病人或病人家属作认真切实的交谈，并履行必要的文字程序；其他如服药、注射等处置，也应准确告知，可在处置前进行，一般无需履行文字承诺，但应在病历中有所记载。各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科等各科室各种住院患者手术，大月份人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可

39、能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管、胃镜或支气管镜等，插入膀胱镜或导尿管等能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用其有毒性或成瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。,十二、患者知情同意告知制度,创伤性诊疗措施前、后告知：手术前谈话，

40、手术后交代：任何手术（无论大小）操作之前，均应征得患者及其家属的同意，由本医疗组主治医师以上（包括主治医师）医务人员向家属做详细术前谈话，谈话内容注意体现医生能达到的医疗技术水平与手术治疗可能存在的各种相关问题；如果是高风险手术病人，应根据具体情况明确告诉患者或其家属术后可能出现使现有症状加重，而且发生瘫痪、残疾、甚至死亡的可能，患者或其家属对上述可能发生的情况表示理解，同意手术治疗，并在手术同意书上签字。患者手术后，医生应根据具体情况将术后的注意事项详细交代患者或其家属。麻醉前谈话，麻醉后交代：手术麻醉前，麻醉师应告知患者及其家属本科室人员的技术水平、麻醉过程中可能出现的危险与意外，并明确告

41、诉患者家属，有些意外的发生可能导致患者的瘫痪或死亡。患者或其家属对以上情况表示理解，同意施行麻醉，并在麻醉同意书上签字。病人手术后，麻醉师应根据具体情况将麻醉后的注意事项详细交代患者或其家属。其他创伤性操作前、后告知：医生在为患者做创伤性操作前要详细告诉患者或其家属目前患者需要做创伤性操作的原因、创伤性操作过程中可能出现的种种反应和难以预料的并发症，而且有造成瘫痪甚至死亡的可能，患者或其家属对此表示理解，同意施行创伤性操作，签字为证。在完成创伤性操作后，医生应根据具体情况将创伤性操作后的注意事项详细交代患者或其家属，并作记录。,十二、患者知情同意告知制度,12、改变治疗方案的告知：患者经过一段

42、时间的治疗，由于种种原因需要更改治疗方案的，应及时告知患者或其家属治疗方案更改的依据。手术过程中发现患者情况与术前预计的不完全相符，炎症或肿物已扩散或转移，考虑需要扩大手术范围，甚至可能损伤周围的组织、器官或需要切除预定范围外的组织、器官时，应及时告诉患者家属，征得家属的同意并签字后方可继续进行手术。13告知应体现在诊治和护理的各个环节，其中包括诊断、治疗、麻醉、发药与服药、注射、膳食、交往、休息与活动，乃至出院复查及医嘱。并形成全院样式统一知情告知同意书。14对某些与治疗及护理有重要意义的事项，应向病人或病人家属反复多次告知。,十二、患者知情同意告知制度,三、知情同意告知原则 1对病人或家属

43、的告知，应当是真实的、准确的、充分的。对某些暂时难以确定诊断、难以预料的预后或其他，也应如实地向病人或家属说明。禁止敷衍、草率、走过场的行为，或有意引导错误的告知，不真实的告知。2特殊情况时，要说明由于医学的局限性，以及对病情的了解要有一个过程，医生的告知不可能是绝对无误的。3如遇有某种特殊紧急情况，不能对病人及其家属及时告知，应按告知免除或补充告知的办法处理。4对病人的告知，要注意与保护性医疗结合进行，避免告知加重病情发展、增加病人心理负担等情况的发生。凡可能增加病人心理负担情况的告知，应首先告知家属或者其他法定代理人，待病情允许后再告知病人本人。5对病人的告知，应尽可能将专业术语转化为通俗

44、易懂的语言进行。如遇某些说地方语言的病人，医患双方直接交流有困难，应当设法通过适当的方法，让医患双方准确了解彼此表达的意愿，避免发生误解。6对病人的告知，应当尽可能详尽一些、条理一些;并鼓励病人提出自己的疑惑和尽可能地解答病人的质疑，在双向交谈中完成对病人的告知。7对病人的告知，应注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同种族和民族的差异，尊重他们的习俗和文化特点，以便他们更好地理解和接受。,十二、患者知情同意告知制度,8要为对病人的告知创造良好的人文关怀氛围，表达医生对病人健康的深切关怀，鼓励病人战胜疾病的勇气。9对于有认知能力的成年病人且又不会给病人带来负面影响时，一般应由病人本人表示同意并履行

45、必要的文书签订手续;未成年人、丧失意识的病人或有精神障碍的病人，或因某种病情暂时不宜让病人了解的同意，一般应由家属表示同意并履行必要的手续。10对于某些能够表示本人意愿，但执意授权子女代为表示自己意愿的老年病人，医生应亲自与病人本人交谈并听取本人的真实意愿。如果子女的同意与病人的健康利益及愿望相吻合时，医生可接受子女履行同意手续;如子女或其他家属出于经济等方面的原因，表示的意愿背离病人健康利益或意愿时，医生应耐心地、及时地向他们做出解释，并提出必要的建议要求他们慎重对待。11某些不能表达本人意愿且亲属众多的病人，可要求他们确定一名家属履行知情同意权;面对医生提出的治疗决策，众多亲属存在分歧时，

46、医生应反复向他们说明治疗方案的科学性与必要性，便于他们慎重选择，并采取全体签字的同意的方法。12对于某些父母的意愿明显背离未成年子女健康利益、不同意医生的治疗决策时，医生应耐心地向他们说明其后果，引导他们接受医生的科学决策。13法定代理人履行知情同意原则，应遵循(1)配偶，(2)父母、子女，(3)其他依法确定的法定代理人的次序。14重大手术、特殊检查及处置前，必须由主治医师以上人员向病人及家属亲自交待。,十二、患者知情同意告知制度,四、脆弱病人的告知方法 1对危重病人病情的告知，应视病人心理承受能力及病情发展阶段的不同情况，分别向病人本人告知或向病人家属告知。对病人的告知应尽量避免对病人的生理

47、和心理的不利影响。对昏迷或失去知觉的病人告知，一般应依次向病人家属、或其他法定代理人、病人所属单位的负责人告知。2对婴幼儿、未成年人和有精神障碍而不能自主的病人，应向其父母、子女或其他法定代理人告知。3为了确保向脆弱病人告知的连续性与稳定性，上述脆弱病人入院诊断、治疗时，可要求其家属与医院签订协约，自愿委托一人代行知情同意权。,十二、患者知情同意告知制度,五、知情同意的免除 1在下述情况时，诊断治疗前可以免除知情同意原则的履行:病情危急，履行知情同意可能延误治疗与处置，危及病人生命;“三无”人员如昏迷患者（无姓名、无法联系家属、无基本治疗费）的告知：无法及时履行告知义务应汇报科主任并报告医院授

48、权负责人及主管院长。其它不免除知情同意，就无法对病人进行治疗、挽救病人生命的特殊情况。2免除知情同意应当履行手续与程序:在治疗组得到充分讨论，并一致同意免除知情同意;得到医务科或主管医疗院长的认可或者医院伦理委员会的同意;与病人所属单位进行了协商并得到同意。3免除的知情同意，在病情好转后或其他情况有了变化后，应向病人本人、家属或其他法定代理人补充履行知情同意手续。,十二、患者知情同意告知制度,六、知情不同意的处理 1知情不同意，是指病人、病人家属或其他法定代理人，不同意医方对疾病的诊断措施、诊断或提出的治疗方案。2知情不同意可区分为部分不同意与全部不同意。其中包括诊断方法、治疗方法、手术与否及

49、手术方案、用药选择、费用的耗费等方面的不同意。3对病人或其家属提出的种种不同意见，医生在反思自身的意见和病人或家属提出的意见后，仍认为是科学合理的，则应再次或多次向病人或病人家属耐心说明，并陈述利害关系，说服他们同意医生的意见。如病人仍坚持己见，则应分别不同情况予以处置:,十二、患者知情同意告知制度,如病人出于降低费用原因，提出改用其他治疗方法或其他药物，而对疗效及病人康复没有严重影响，医生可考虑接受病方意见，修改原有治疗方案;病人出于提高诊断的准确率和治疗效果，提出种种补充或修改意见，且这种意见有其可取之处，并愿承担费用，医生可接受病人的意见，修改原有方案，形成新的知情同意书;病人从他处得知

50、另有其他治疗方法，且自认为这种方法优于现时医生向其提出的治疗方案，医生在向其说明后仍不接受，可同意其选择，并协助做好转院或其他手续。如在转院中可能出现危险，医生应明确告知或劝阻;病人不同意或怀疑医生提出的诊断措施或诊断结论，要求另选医院，医生应同意其自主选择。如转院或转诊可能出现危险，医生应明确告知或劝阻;所有不同意，都要明确记录在案，以备查用。某些重要的不同意应有病人或病人家属的签字。4对病人已明确表示的不同意，医生一般应当按病人的意见处置。如病人的意见可能危及病人的生命，或可能给病人健康带来不利影响，医生应向病人或其家属再次充分说明;对于仍坚持其意见者，医生可以拒绝并报告医院授权的负责人。