5W问题分析法.ppt

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1、5W问题分析法,莱钢培训中心/党校 杨文库Tel:6929437Email:,哲理小故事,妈妈：因为我们的身体没有骨骼的支撑，只能爬，又爬不快，所以要这个壳的保护！,小蜗牛：为什么我们从生下来，就要背负这个又重又硬的壳呢？,妈妈：因为毛虫姐姐能变成蝴蝶，天空会保护她啊。,小蜗牛：毛虫姐姐没有骨头，也爬不快，为什么她不用背这壳呢？,妈妈：因为蚯蚓弟弟会钻土，大地会保护他啊。,小蜗牛：可是蚯蚓弟弟没有骨头、爬不快，也不会变成蝴蝶，为什么他不用背这个又重又硬的壳呢？,哲理小故事,妈妈：所以我们有壳啊。我们不靠天，也不靠地，我们靠自己！,小蜗牛哭着说：我们好可怜，天空不保护，大地也不保护！,像蜗牛妈妈

2、一样：我们凡事要靠自己。像小蜗牛一样：凡事多问几个为什么！,内容提要,二、5W问题分析法解决方式,三、5W问题分析法应用方法,四、5W问题分析法案例解析,一、5W问题分析法简介,一、5W问题分析法简介,5w即5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。5W 分析法是精益管理中分析复杂问题，通过不断地对问题问为什么，找到问题的根本原因，建立解决问题的信心，从而达成共识，使问题得以最终解决的管理工具,“5个Why分析”由来,5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司

3、广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来著名的“五个为什么”。5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.,“5个Why分析”也是中国人的智慧,我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习

4、惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。到了日本人手里就整出一个5why出来了,真理诞生于一百个问号之后,五个为什么 问五次为什么,5,原则：找到根本原因,二、5W问题分析法解决方式,治标不治本是大多数企业碰到问题以后的典型反应,初步调查结果,过载保险丝烧断,更换保险丝，启动机器,典型的反应,治疗症状的典型原因,情况,机器已经停止工作,高层管理人员没有树立一致的榜样,短期着重于维持生产,不一致的业绩管理文化和纪律,差距,文化问题“灭火能手”赢得“英雄”称号，一再被要求灭火而非找到火灾的根源,示例,资料来源：麦肯锡,只是治标将使问题变

5、得更糟。问题很快会再次出现，因为根本原因没有得到解决,经理和工人将他们的大部分时间用于灭火，而不是进行业绩对话和依据根本原因解决问题,长此以往，不断灭火导致生产率低，业绩差,不断灭火导致员工士气低，因为员工失去信心,治标不治本的严重影响,资料来源：麦肯锡,表面问题,潜在原因,问题的冰山性,现象(可感觉,可衡量),一次因(近因),N次因(根因),问题表象,直接原因,(中间原因),根本原因,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,原因所在,纠正措施,吸取教训,根本原因,问题点识别（大的、模糊的、复杂的）,问题点澄清,二、5W问题分析法解决方式,7.how much 多少？为什么？还

6、能降低吗,2,5M1E指的是：在制造过程中，产品的质量受到Man（人）、Machine（机）、Material（料）、Methods（法）、环（Environment）、测（Measurement）6个方面因素的影响，简称为“5M1E”。,系统解决问题5WHY,为什么会发生（失效链/技术层面）,为什么体系允许(过程/流程/职责/资源),为什么会流出（检验/试验/探测）,二、5W问题分析法解决方式,通俗的表述：,二、5W问题分析法解决方式,2Why?,3Why?,4Why?,5Why?,问题,二、5W问题分析法解决方式,5Why分析的基本步驟,把握现状(5W2H),1.识别问题2.澄清问题3.分

7、解问題4.查找原因,采取明确的改善措施来解決问题。至少要求采取短期临时措施来保护顾客利益,实施改善措施来处理根本原因以防止再发生。跟踪并确认改善措施的结果,運用5Why調查识別根本原因1.针对明确的问题2.为什么没有发现3.为什么系统允许发生,5个为什么分析法问题解决方法的基本步骤,步骤1:识别问题在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、模糊或复杂的问题。你掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实。问：我知道什么?步骤 2:澄清问题方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解，问：实际发生了什么？应该发生什么？步骤 3:分解问题在这一步，如果必要，将问题分解为小的、独立的元素。关于这个问题我还

8、知道什么？还有其他子问题吗？,第一部分：把握現状(5W2H),步骤 4:查找原因要点(PoC)现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来了解第一手的原因要点。问：我需要去哪里？我需要看什么？谁可能掌握有关问题的信息？步骤5:把握问题的倾向要把握问题的倾向，问：为什么（Why）；做什么（What）；何人做（Who）；何时（When）；何地（Where）；如何（How）；多少（How much)这也就是掌握情况的5w2h在问为什么之前，问这些问题是很重要的。）,步骤 6:识别并确认异常现象的直接原因。如果原因是可见的，验证它。如果原因是不可见的，考虑潜在原因并核实最可能的原因。依据事实

9、确认直接原因。问：这个问题为什么发生？我能看见问题的直接原因吗？如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？我怎么核实最可能的潜在原因呢？我怎么确认直接原因？,第二部分：原因调查,步骤 7:使用“5个为什么”调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关系链。问：处理直接原因会防止再发生吗？如果不能，我能发现下一级原因吗？如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？处理这一级原因会防止再发生吗？如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。,在必须处理以防止再发生的原因处停止，问：我已经找到问题的根本原因了吗？我能通过处理这个原因来防止再发生吗？这个原因能通过以事实为依据的原因/

10、效果关系链与问题联系起来吗？这个链通过了“因此”检验了吗？如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？确认你已经使用“个为什么”调查方法来回答这些问题。为什么我们有了这个问题？为什么问题会到达顾客处？为什么我们的系统允许问题发生？,步骤 8:采取明确的措施来处理问题使用临时措施来去除异常现象直到根本原因能够被处理掉。问：临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。问：纠正措施会防止问题发生吗？跟踪并核实结果。问：解决方案有效吗？我如何确认？为什么一为什么分析法检查清单为确认你已经按照问题解决模型操作，当你完成问题解决过程时，使用这个检查清单。,第三部分：改

11、善对策,29,第四部分：再发防止,实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生，问：纠正措施会防止问题发生吗？跟踪并核实结果，问：解决方案有效吗？我如何确认？使用5Why分析法检查清单。,步骤9：实施改善措施来处理根本原因以防止再发生；跟踪并确认改善措施的结果。,5Why应用指导原则：,总的指导方针要天真一些；要绝对的客观，确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测，可以的话，使用数据进行说明；不要认为答案是显而易见的；如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析；原因能够被“因为我们能行”所代替吗？（当决定纠正措施时这个很有用）原因容易被理解吗？在逻辑和信任方面有什么飞跃吗？（豁然开朗

12、的感觉）愚公移山的精神。（深挖“冰山”）,三、5W问题分析法应用方法,5WHY应用步骤：,4个步骤:1.说明问题并描述相关信息。2.问“为什么”直到找出根本原因。3.制定对策并执行。4.执行后，验证有效性；如有效进行定置/标准化/经验总结。,大家认为哪一步比较容易犯错呢？,三、5W问题分析法应用方法,千万别忽视第一步,要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。,如果不想这样千万别忘记第一步,三、5W问题分析法应用方法,注意原因的细分：,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,问题,直接原因,直接原因,原因,

13、原因,原因,根本原因,原因,根本原因,原因,原因,根本原因,三、5W问题分析法应用方法,35,溶出蒸汽单耗高的“5个为什么”分析,溶出蒸汽单耗高,管束结疤严重,传热效率低,制定完善相关制度并严格执行,增加相应的清理费用,明确奖惩制度，提高员工积极性和责任心,与维管一起，建立设备维护制度体系,明确奖惩制度，提高员工积极性和责任心,增加相应的生产维护费用,制定完善备件使用相关制度并严格执行,第1个为什么,第2个为什么,第3个为什么,第4个为什么,第5个为什么,问题,改进杠杆/构思,压煮器搅拌停用台数多,热电来的蒸汽温度低,压煮器未满罐操作,搅拌注油系统故障率高,未严格执行工艺制度,未及时进行排气操

14、作,清理队伍力量弱,搅拌注油系统不能满足现有生产,员工未严格执行工艺制度,员工的积极性和责任心不强,热损失大,清理专项资金不足,系统的保温设施不完善,系统的跑冒滴漏造成浪费,无效加热造成蒸汽浪费,保温设施损坏后修复不及时,阀门等管件未采取保温措施,点巡检不到位、不及时,不影响机组安全运行的漏电处理滞后、不及时或停机后再处理,备品备件质量有缺陷,施工安装质量有缺陷,机组临停期间保温保压和启动时的蒸汽消耗,没有相关的维护制度,没有相关工艺要求,员工的积极性和责任心不强,管理者欠缺节能意识,车间对备件质量反馈未见效,车间对施工队伍的约束不力,溶出自身及其他工序的工艺和设备问题造成临时停车,生产维护费

15、用不足,没有相关制度或制度执行不到位,没有相关制度或制度执行不到位,清理质量差,车间对外委单位的约束不力,没有相关制度或制度执行不到位,对现有压煮器搅拌注油系统进行改造,严格执行相关工艺制度,建立相关工艺要求,单点培训，提高管理者节能意识,制定完善检修施工相关制度并严格执行,通过运营转型优化生产组织，减少临停次数和时间,为什么ma制造？,1W,mb引起,2W,为什么mb？,mc引起,md引起,Root case 真因引起,3W,为什么mc？,4W,为什么md？,me引起,5W,为什么me？,1W,1W,不正常现象a,为什么oa流出？,ob引起,2W,为什么ob？,oc引起,od引起,Root

16、case 真因引起,3W,为什么oc？,4W,为什么od？,oe引起,5W,为什么oe？,为什么系统允许sa？,sb引起,2W,为什么sb？,sc引起,sd引起,Root case 真因引起,3W,为什么sc？,4W,为什么sd？,se引起,5W,为什么se？,M:如何发生？,O:为何流出？,S:为何系统允许？,真因,纠正措施,M真因纠正措施：,O真因2纠正措施：,S真因3纠正措施：,三、5W问题分析法应用方法,5个为什么链式图表,鱼骨图分析法,1.1953年日本管理大师石川馨先生总结的一种极方便又有效的原因分析法，叫“鱼骨图”又叫“石川图”。2.鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可

17、称为“因果图”。鱼骨图广泛应用于质量管理。3.鱼骨图分析法倡导头脑风暴法，它是一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。4.鱼骨图有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。,鱼骨图使用步骤 查找要解决的问题；把问题写在鱼骨的头上；召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；把相同的问题分组，在鱼骨上标出；根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）；当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少

18、20个解决方法。,鱼骨图分析法,案例分析,江苏昆山工厂爆炸事件,分析事例,1、把握现状、现物、现场 江苏昆山工厂爆炸事件概况时间：8月2日7时37分许地点：江苏中荣金属制品有限公司事件：汽车轮毂拋光车间在生产过程中发生爆炸伤亡：已致75人死亡180多人受伤原因：初步查明,爆炸系因粉尘遇到明火引发的安全事故。据了解,昆山中荣为美国通用汽车指定供应商,爆炸公司直线距离600米外有一加油站,2、原因分析与措施从人机料角度：为什么现状会发生,2、原因分析与措施从方法角度：为什么该问题没有被检测到？,2、原因分析与措施从环境角度：为什么管理体系会允许该问题发生？,3、纠正预防：纠正根本原因预防再发生工艺

19、改造：厂房设计、工艺布置优化符合安全标准，单层布置。加强人员培训掌握点检新技术，完善点检制度及时点检出故障设备。加强监察力度、增加违法成本，消除企业的侥幸心理，遵法守法。,验证有效性，标准化。,国家安监总局局长杨栋梁任组长、国务院有关部门和江苏省政府负责人参加的事故调查组。杨栋梁表示，根据事故暴露出来的问题和初步掌握的情况，涉事企业问题和隐患长期没有解决，粉尘浓度超标，遇到火源发生爆炸，是一起重大责任事故。事故的责任主体是中荣金属制品公司，主要责任人是企业法人代表、董事长吴基滔等相关负责人。当地政府的有关领导责任和相关部门的监管责任落实不力。安监总局局长杨栋梁在调查组全体会议上发问，“安监、劳

20、动、卫生、商务等相关部门，为什么没有发现问题？”引发事故的5大原因一企业厂房没有按二类危险品场所进行设计和建设，违规双层设计建设生产车间，且建筑间距不够。二生产工艺路线过紧过密，2000平方米的车间内布置了29条生产线，300多个工位。三除尘设备没有按规定为每个岗位设计独立的吸尘装置，除尘能力不足。四车间内所有电器设备没有按防爆要求配置。五安全生产制度和措施不完善、不落实，没有按规定每班按时清理管道积尘，造成粉尘聚集超标；没有对工人进行安全培训，没有按规定配备阻燃、防静电劳保用品；违反劳动法规，超时组织作业。,47,工厂爆炸事件,第1个为什么,第2个为什么,第3个为什么,第4个为什么,第5个为

21、什么,问题,改进杠杆/构思,工艺改造,加强人员培训掌握点检新技术,加强监察力度、增加违法成本,练习,1、由于热量的流失，温度没有达到规定值2、材料不好3、电磁阀故障4、料斗的出口堵住了，原料供不上5、磨损了6、xx位置偏了7、xx精度不好8、行车碰着人了8、自拟问题进行分析,“5Why分析”研讨表,根本对策源流对策,四、5W问题分析法案例解析,一个使用5 why 的有意思的故事为什么丢失一个国家,why1为什么丢失一个国家因为打败了一场战争why2为什么打败这场战争因为比敌人少了一位士兵why3为什么少了一位士兵因为这位士兵没有马骑无法参战why4为什么没马无法参战因为这位士兵的马的马掌掉了w

22、hy5为什么马掌会掉因为铁匠在钉马掌的时候少钉了一根，然后马掌脱落了why6为什么少钉一根钉子.因果逻辑错误,一个错误使用5why的案例：一个人摔了一跤,5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。例如：一个人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？-因为地面滑2、为什么地面滑？-因为地面有水3、为什么有水？-因为喝水水洒了4、为什么水洒了？-因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？-因为没有杯托6、为什么没有杯托？-因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？-因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法

23、进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。,上述分析错在何处？,找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水2.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？.思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个W的回

24、答存在逻辑错误。A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？,从车间扫油看（5why分析）真实案例,现象：车间每天都有扫不完的油Why1 为什么车间每天都有扫不完的油因为油抽在抽油过程中漏油Why2 为什么油抽在抽油过程中漏油因为油抽新买来就是漏的Why3 为什么油抽新买来就 是漏的因为油抽质量不过关,Why4 为什么买质量不过关的油抽因为油抽价格低Why5 为什么买价格低的油抽因为要控制成本Why6 漏油浪费成本，为什么不权衡，到底如何才能有效控制成本因为采购坚持的是价低采购至此即可采取改善采购规则解决了。,车间每天都有扫不完的油,Why7 为什么要坚持价低采购因

25、为相同型号的产品，价格高了不好报销，有没完没了的调查及追问Why8 为什么是相同型号？为什么不好报销及有没完没了的调查及追问因为ERP混乱，油抽只有一个型号；因为最后审核采购报销的是老板娘Why9 为什么最后审核采购报销的是老板娘因为是典型的家族企业,车间每天都有扫不完的油,Why10 为什么使用人（质检部）没有反馈漏油的情况因为反馈给采购后并没有接受并买新的，所以反馈了几次以后，就没有再反馈Why11 为什么质检部反馈的建议采购可以不接受因为在采购部前，质检部有弱势的一面Why12 为什么质检部有弱势的一面因为质检部经常存在漏检，需要采购与供应商在事后处理,车间每天都有扫不完的油,Why13

26、 为什么存在漏检因为供应商质量不稳定，经常在一批中有个别不合格，质检部并没有人员全检的人员配置；技术部的图纸经常随意更改且图纸存在错误Why14 为什么质检没有全检的人员配置，为什么供应商质量不稳定按照公司的人员定岗，质检部人员远远达不到全检，只能抽检；因为供应商缺乏考核，都是关系户，没有专门供应商管理这一概念Why15 为什么技术部的图纸可以随便更改，为什么图纸需要经常更改因为没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改；因为技术部技术不成熟，经常图纸有错误,车间每天都有扫不完的油,Why16 为什么没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改因为没有人制定制度，也没有人执行监督制度

27、Why17 为什么没有人制定制度，也没有人执行监督制度因为技术部负责人经常变换Why18 为什么技术部负责人经常变换因为企业留不住人才Why19 企业为什么留不住人才因为企业没有很好的管理管理者Why20 为什么没有管理好管理者授钱（位）而没授权，家族成员位居要职，各自为政周而复始都在找借口,车间每天都有扫不完的油,“5Why”原因追究例子-1,好的分析,Why,螺栓松了,螺栓的直径变更M8-M12,不好的 分析,设备构造改变,不好的例子,好的例子,“5Why”原因追究例子-2,这样原因的話，公司的经营就不要进行了,“5Why”原因追究例子-3,“5Why”原因追究例子-4,机器不能运转了,几

28、个著名的案例,案例1 为什么机器停止运转（丰田公司的大野奈一）,问为什么，直到你弄清问题的真相,1.为什么机器停了？,过载保险丝烧断,2.为什么过载保险丝烧断？,轴上没有足够的油,3.为什么油不够？,因为轴磨损，油泵没有泵出足够的油,没有进行预防性保养或每周清洗,5.为什么滤网堵塞？,因为油滤网被金属屑堵塞,4.为什么油泵不能正常工作？,短期内解决根本原因可能需要更多的时间，但这个投资会很快得到回报，因为问题不会复发形成依据根本原因解决问题这样的文化会带来更高的全局设备效率、更高的生产率，以及充满活力的劳动力,示例,资料来源：麦肯锡,美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧，政府

29、非常担心，派专家调查原因。,案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,1）为什么大厦表面班驳陈旧？专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，,案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解

30、决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。,案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,杰斐逊纪念堂,试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂2.）捕杀燕子3.）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫,案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,案例3:阿波罗13号服务舱的氧气罐发生的爆炸,阿波罗13号（Apollo 13）是阿波罗计划（Project Apollo）中的第三次载人登月任务。发射后两天，服务舱的氧气罐发生的爆炸严重损坏了航天器，使其大量损失氧气和电力；三位宇航员使用航天器的登月舱作为太空中的救生艇。指令舱系统并没有损坏，但是为了节省电力在返回

31、地球大气层之前都被关闭。三位宇航员在太空中经历了缺少电力、正常温度以及饮用水的问题，但仍然成功返回了地球,5个为什么分析 阿波罗13氧气舱爆炸,氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸,1.为什么爆炸会发生？,1970年4月13日,电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧气,2.为什么会被电线弄成拱形?,导线中心被引爆,3.为什么中心被引爆?,绝缘被烧坏,4.为什么绝缘被烧坏?,在前导系统测试过程中氧气舱过热,5.为什么氧气舱过热?,氧气舱中的加热器通常会维持舱内的压力，但在舱内被清空后（也就是测试结束后）没有被关掉,7.为什么加热器没有被关掉?,切断电源的开关可以在舱过热时自动关掉加热器，可是它失效了。,8.

32、为什么开关会失效?,在测试中它超过了额定电压。工程师们确信舱内的液氧可以使开关保持冷却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速地变热从而失效。,9.为什么加热器首先被启动？,当测试结束时舱内的氧气并没有彻底清除干净(为了安全起见，测试结束后舱内不应留有氧气),10.为什么舱内没有完全被清空?,在前导系统测试中插口管被震松了。,6.为什么加热器没有被关掉?,至此找解决之道并继续找系统流出原因,满足顾客的需求找出问题发生的根源，彻底解决之对缺乏的能力作出说明以便发现问题重视潜在的系统性问题格式容易被所有人理解为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来因果会被概括成摘要而不需要技术细节提供一种大众语言而

33、不必去考虑使用的方法,5个为什么的优点,总的指导方针要天真一些要绝对的客观不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,5WHY的注意事项,（1）避免不符合逻辑的推论，避免找借口,5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析。找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么。,2、5W的要点,推论要理性、客观，千万要避免借口类答案,作业方法没有明确,很少进行该作业,WHY？,要做的事情太多了,没有及时进

34、行仪器矫正,铅笔芯断了,用的是2B的铅笔,没有修理设备,设备全负荷运作,生产量多,接了很多定单,公司要赚钱,（1）避免不符合逻辑的推论，避免找借口,牵涉到了人的心理面,往往就导不出再发防止对策.为什么的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的设备面,管理的制度面等等.担当者很忙作业者心情烦躁检查人员在检查的时候想着其他的事情,（2）避免对原因的追求牵涉到了人的心理,问题发生了,为什么?,部品了,试制阶段的研讨不充分,开发阶段人员不够,为什么?,为什么?,部门没有预算,社长小气!,为什么?,为什么?,（3）避免围绕问题本身，避免责任推卸,4、注意层和层间的相关性,每个为什么的问题和答案间必须有必然关

35、系。,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,里面乘了六个人,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,观光缆车内外有温差,观光缆车内空气湿度升高了（水份饱和度）,两个为什么间必须紧密相关，不要跳步,5、现象只记录事实,就“刚才还在使用的手机，现在找不到了”的事件描述其现象,手机随手放在某个地方,手机掉落在某个地方,手机没有在一直放置的口袋中,确认在现象栏中都是事实，而非推论,80,6、分析要充分,分析不充分的话，之后根据所找出原因做出的措施、对策，通常只能是应对（异常处置），而非对策（防止再次发生）。,81,7、对分析的结果进行确认,澳洲政府捐赠了两只袋鼠给新西兰,2米高的篱笆墙,2.5米高的篱笆墙,

36、82,10米高的篱笆墙,83,“三现原则”，现场确认分析改善的结果。,现场,现物,现实,亲自到现场。,亲自看实物、接触实物。,亲自去了解现实情况，分析原因。,案例分析,“5Why分析”研讨表,根本对策源流对策,案例一：部品发生故障,强化销售的物品管理能力,部品发生故障,材料不好,更换材料,为什么材料不好？,供应商提供的材料有问题,强化受入检查,为什么供应商提供的材料有问题,生产方法不好,强化现场指导,为什么要使用该供应商,应对紧急纳期变更,为什么会发生纳期变更,销售经常发生纳期变更,案例二、某员工经常请假,让父母早日恢复健康，尽早出院,案例三、工作中出现问题,个别对应,紧急对应,永久对策标准化

37、水平展开,在系统中规定，所有文件发现缺陷时，一定要在第一发现时间内修改,案例四、换鞋区臭味对策,新入员工发6双棉袜，收取半价每双袜子颜色不同，每天统一穿一种颜色每天洗脚换袜子，宿监监督员工周日全体员工将工鞋带回家清洗,案例五、公园里的一张长凳上面全是鸟粪,作为公园管理员的您，会选择哪一种方案呢？答案很明显：第一种到第四种方案都没有找到问题的根本原因，所采取的方案不能持久地解决问题，而第五种方案找到了问题的根本原因，能够使问题得到长期解决。,例题：,为什么 我总是在补网?,问题:某蜘蛛近期变得异常忙碌,老是在不停的补网.,网破的直接原因-被风吹过,被小鸟撞破.其他线索-前一阵来过一阵强台风,蜘蛛

38、所居住的破庙有部分屋顶倒塌了.,好的例子,重复不断的在补网,被风吹破、被小鸟弄破,该庙年久失修,网不断在破,屋顶塌掉了,没有遮挡的屋檐,安家的时候没有考虑到该风险,重复不断的在补网,网不断在破,安家的时候没有考虑到该风险,被小鸟撞破,小鸟的必经之地,不好的例子,重复不断的在补网,被风吹破,网不断在破,老天爷的错,练习：,问题：移动鼠标，但是屏幕上的指针移动迟缓,间有停顿。相关信息：逻辑式鼠标,练习:,体重突增问题制品生锈问题,指针不动的问题,指针不动,电脑没有得到移动信号,鼠标的控制芯片没有传出移动信号,栅轮滚轴没有转动,光栅信号传感器没有产生的光电脉冲信号,胶球没有带动栅轮滚轴转动,胶球和栅

39、轮滚轴间摩擦系数大,栅轮滚轴上有污垢,电脑台上有污垢,经常在电脑台上吃东西,指针不动,电脑没有得到移动信号,栅轮滚轴上有污垢,电脑台上有污垢,没有进行清洗,中间省略同前,没有清洗规定,指针不动/迟缓,电脑没有得到移动信号,鼠标的插口没有插好,松动,CPU占用太高,指针速度设定太慢,鼠标的线路板故障,电脑没有处理信号,鼠标没有传输出信号,每问一个为什么就帮助我们深入一层,体重突增的问题,半个月内胖了8斤,每晚肚子饿,有很多积压的工作,每晚吃了不少量的夜宵,工作到很晚,每晚很晚睡觉,电脑坏了,中病毒,没有及时更新杀毒软件,不好的例子,半个月内胖了8斤,意志力薄弱,每晚吃了不少量的夜宵,生锈的问题,好的例子,零件生锈了,包装破了,装钉子的箱子没有盖子,泠到了水,放入仓库的时候散落在地上,被钉子弄破了,不太好的例子,零件生锈了,包装破了,泠到了水,展开案例：库存多,库存多,原材料、部品库存多,半成品库存多,部品种类多,将“库存多”这种状态采用“5Why分析”从人机料法环进行树状展开,备品备件多,成品多,课程回顾：,二、5W问题分析法解决方式,三、5W问题分析法应用方法,四、5W问题分析法案例解析,一、5W问题分析法简介,结束语,打破沙锅问到底锲而不舍追根因,